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Revista Cubana de Medicina Militar

Print version ISSN 0138-6557On-line version ISSN 1561-3046

Rev Cub Med Mil vol.33 no.2 Ciudad de la Habana Apr.-June 2004

 

Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech"
Camagüey

Hemodiálisis arteriovenosa continua en el paciente crítico

Cap. Lourdes Elena Yera Loyola,1 Dr. Miguel Ángel Hernández Rodríguez,2 Cor. Juan Castañer Moreno,3 Dra. Enoelvis Cardoso Arango2 y Dr. Iván Rodríguez Pérez4

Resumen

Se estudiaron 79 pacientes con insuficiencia renal aguda, ingresados en terapia intensiva. Se formaron 2 grupos independientes que recibieron tratamiento con hemodiálisis arteriovenosa continua (N = 10) y con hemodiálisis convencional (N = 10), con el objetivo de mostrar las ventajas de la hemodiálisis arteriovenosa continua en el paciente crítico. El descenso de las cifras de creatinina se comportó estadísticamente significativo en la hemodiálisis arteriovenosa continua; la recuperación de la función renal fue más rápida en los pacientes tratados con el método lento y continuo; la ultrafiltración obtenida resultó mayor en la hemodiálisis arteriovenosa continua. La recuperación de la función renal constituyó la principal causa de suspensión del tratamiento. El mayor número de complicaciones se presentó en la hemodiálisis convencional. Se demostró que la hemodiálisis arteriovenosa continua ofrece mejores opciones de tratamiento dialítico en el paciente crítico que la hemodiálisis convencional.

Palabras clave: insuficiencia renal aguda; métodos dialíticos; hemodiálisis arteriovenosa continua.

Si bien la hemodiálisis demostró desde su introducción por Kolff en 1947, ser una terapéutica realmente capaz de reducir la mortalidad por insuficiencia renal, en 1977 Kramer, tras un hecho fortuito, revolucionó el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal aguda (IRA), al puncionar la arteria femoral y conectar un circuito de diálisis al que aplicó los principios de la ultrafiltración y logró la extracción de volúmenes de ultrafiltrado entre 200 y 600 mL/h.1,2

Este método se difundió prontamente para el tratamiento de la IRA en países como Alemania, Inglaterra y los Estados Unidos de América, lo que permitió el advenimiento posterior de otros métodos de terapias de remplazamiento renal continuo como la hemodiálisis arteriovenosa continua (HAVC), la hemodiálisis venovenosa continua, la hemofiltración venovenosa continua y la hemodiafiltración arterio y venovenosa continua.3,4

La HAVC se realiza por la canalización percutánea según la técnica de Seldinger de la arteria y vena femoral, se conecta entre ellas un circuito extracorpóreo con un dializador que posibilita el intercambio difusivo convectivo entre la sangre y un líquido de dializado previamente confeccionado para este fin, utiliza anticoagulación continua y facilita tanto la remoción de compuestos azoados, sustancias vasoactivas, tóxicos renales, microorganismos o drogas, así como mediadores celulares que perpetúan el daño renal, además permite la corrección del disbalance hidroelectrolítico y ácido-base y adicionalmente facilita la aplicación de alimentación parenteral en los pacientes críticos con un mínimo de complicaciones para estos.5-7

La presente investigación se realizó con el objetivo de mostrar las ventajas de la HAVC en el tratamiento dialítico del paciente crítico.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo y transversal en un universo constituido por todos los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales militares "Dr. Octavio de la Concepción y la Pedraja" y Provincial "Manuel Ascunce Domenech" de Camaguey en el período comprendido entre enero de 2002 y enero de 2003, que durante su evolución o a su ingreso se les diagnosticó una IRA. La muestra la constituyeron todos aquellos pacientes con IRA que reunieron los criterios para recibir tratamiento con HAVC o hemodiálisis convencional (HDC); se formaron 2 grupos independientes, un grupo estudio formado por los que recibieron el tratamiento con HAVC y un grupo testigo que se trataron con HDC.

Se les aplicó HAVC según Kierdorf 8 a quienes presentaban estados hemodinámicos precarios, contraindicaciones para el uso del acetato, necesitaban depletar grandes volúmenes por sobrehidratación y oligoanuria, los que presentaron un fallo múltiple de órganos (FMO), por su complejidad en cuanto a monitorización y tratamiento y aquellos con contraindicaciones para el uso de heparina; la hemodiálisis convencional según Daugirdas6 se les aplicó a los que no tenían las condiciones anteriormente mencionadas.

Se realizaron exámenes complementarios antes, durante y después del tratamiento de hemodiálisis, tales como: hematócrito, potasio, tiempo de coagulación, tiempo de sangramiento, creatinina, gasometría arterial.

El tratamiento se realizó con el consentimiento informado del paciente y/o familiares si este estaba en coma, según los criterios planteados en la convención de Vancouver.

Los datos se procesaron por métodos automatizados y se aplicaron técnicas estadísticas descriptivas e inferencial

Resultados

La tabla 1 muestra las causas de IRA en los pacientes que requirieron de tratamiento dialítico; la leptospirosis con 8 pacientes (40 %) fue la principal causa, seguida del FMO con 4 pacientes (20 %).

TABLA 1. Causas de IRA y tipo de tratamiento

Causas
HAVC
HDC
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Leptospirosis
4
20
4
20
8
40
FMO*
4
20
0
0
4
20
Materna comp.
2
10
0
0
2
10
ICC
0
0
1
5
1
5
Sepsis sist.
0
0
1
5
1
5
Otras
0
0
4
20
4
20
Total
10
50
10
50
20
100

Fuente: Encuesta.

En la HAVC las cifras de creatinina mostraron un descenso significativamente mayor que en la HDC (tabla 2); la recuperación de la función renal ocurrió más tempranamente en los pacientes que recibieron tratamiento lento y continuo (5 pacientes antes de las 72 h), mientras que en los que recibieron HDC lo hicieron en su totalidad (7 pacientes) después de las 72 h.

TABLA 2. Valores de creatinina sérica (µmol/L) y tiempo de tratamiento

Tiempo
HAVC
HDC
Inicio
439,3 ± 83
604,5 ± 257*
24 h
287,1 ± 66
599,2 ± 263**
48 h
227,2 ± 76
497,4 ± 255***
72 h
191,9 ± 63
370,8 ± 156****
Final
183,0 ± 54
256, 4 ± 152

*p = 0,03481; **p = 0,004; ***p = 0,008317; ****p= 0,0164.
Fuente: Encuesta

En la tabla 3 se aprecia como solo el 20 % del grupo que recibió HDC logró ultrafiltraciones mayores de 2 000 mL/24 h, mientras que en 7 pacientes del grupo de HAVC se lograron ultrafiltraciones superiores a los 2 000 mL/día, 9 pacientes necesitaron menos de 3 dializadores con la HAVC, lo que resultó estadísticamente significativo p = 0,0000124.

TABLA 3. Ultrafiltración obtenida y tipo de tratamiento

Ultrafiltración(mL/24 h)
HAVC
HDC
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Menos de 2 000
3
15
6
30
9
45
Entre 2 001 y 4 000
5
25
4
20
9
45
Mayor de 4 001
2
10
0
0
2
10
Total
10
50
10
50
20
100

Fuente: Encuesta

El mayor número de complicaciones se presentó en la HDC donde 6 pacientes presentaron hipotensión arterial, mientras que en la HAVC hubo solo 2 complicaciones, un traumatismo arterial y un sangramiento digestivo alto; en ambas series la principal causa de suspensión del tratamiento fue la recuperación de la función renal (tabla 4), la mortalidad también se comportó de forma similar en ambas series con 3 fallecidos respectivamente, representado por el 29,6 % de los pacientes sometidos a tratamiento hemodialítico.

TABLA 4. Causas de suspensión del tratamiento

Causas
HAVC
HDC
Total
No.
%
No.
%
No.
%
Recuperación de la función renal
5
25
7
35
12
60
Fallecimiento
3
15
3
15
6
30
Complicaciones
2
10
2
10
2
10
Total
10
50
10
50
20
100

Fuente: Encuesta

Discusión

La IRA en los pacientes críticos generalmente se complica con otras afecciones o forma parte de un cuadro de DMO, presentan serios problemas incluso contraindicaciones el empleo de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal.9-11 Para sustituir la función renal de estos pacientes abocados a la muerte hace pocos años, actualmente se dispone de las terapias lentas y continuas las que han constituido una revolución terapéutica en el tratamiento del paciente gravemente enfermo y ofrecen un tratamiento sustitutivo renal generoso y progresivo.12-15 La HAVC es un ejemplo de este tipo de tratamiento dialítico.

Los resultados que se muestran en este trabajo coinciden con numerosos autores, la estabilidad hemodinámica con que transcurre el proceder permite una retirada continua y progresiva de fluidos del paciente en ausencia de episodios de hipotensión arterial, un mejor coeficiente de ultrafiltración, que permite aportar diariamente la cantidad necesaria de volumen y garantiza una adecuada nutrición, un mayor aclaramiento que hace posible controlar la situación metabólica a pesar del alto catabolismo, el consumo de menos dializadores, la recuperación más rápida de la función renal constituyen algunas de las más notables ventajas que ha mostrado el empleo de este tipo de tratamiento16-18 y que sin duda influye positivamente en la mortalidad del paciente crítico, aunque coincidimos con la mayoría de los autores en la alta mortalidad que persiste en este tipo de paciente, sobre todo cuando se acompaña de un FMO.19,20

Summary

Seventy nine patients with acute renal failure and admitted to the intensive care unit were studied. Two independent groups were formed to be treated with continuos arteriovenous hemodyalisis (n=10) and conventional hemodyalisis (n=10) respectively. The objective was to show the advantages of continuos arteriovenous hemodyalisis in the critical patient. The lowering of creatinine values was statistically significant in continuos arteriovenous hemodyalisis but recovery of the renal function was more rapid in patients treated with the slow continuos method. Ultrafiltration resulted to be higher in continuos arteriovenous hemodyalisis. The recovery of the renal function was the main cause for interrupting the treatment. The higher number of complications was found in conventional hemodyalisis. It was confirmed that continuos arteriovenous hemodyalisis offers better treatment choices than conventional hemodyalisis in the critical patient.

Key words: acute renal failure; dyalisis methods, continuos arteriovenous hemodyalisis.

Referencias Bibliográficas

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  3. Silvester W. Outcome studies of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Kidney Int 1998;53(66):138-41.
  4. Ruiz L, Estecha MA, Carpintero JL. Terapias continuas de sustitución renal en la unidad de cuidados intensivos. Med Intensiva 1999;23:13-22.
  5. Lazarus JM, Denker BM, Owen WF (Jr). Hemodialysis. Brenner BM, ed. The Kidney. 5 ed. Filadelfia: WB Saunders; 1996. p.1200.
  6. Daugirdas J, Todd S. Slow continuous therapies. En Handbook of dialysis. Boston: Little Brown; 1994. p.78-91.
  7. Ronco C. Continuous renal replacement therapies in the treatment of acute renal failure. Theoretical aspects and techniques (part. I) Clinical indications and prescriptions. Nephrol Dial Transplant 1994;9: S 191-200, S 201-9.
  8. Kierdorf H, Sierberth H. Continuous treatment modalities in acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1995;10:201-8.
  9. García M, Grinyó JM. Tratamiento sustitutivo de la función renal. En: Farreras Rozman. Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Ediciones Harcourt Velasquez; 2000. p.23.
  10. Bellomo R, Ronco C. Indications and criteria for initiating renal replacement therapy in the intensive care unit. Kidney Int 1998;59(66):106-9.
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Recibido: 26 de diciembre de 2003. Aprobado: 30 de enero de 2004.
Cap. Lourdes Elena Yera Loyola. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey.

1 Especialista de I Grado en Nefrología.
2 Especialista de I Grado en Nefrología.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

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