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INTRODUCCIÓN
Han transcurrido más de cien años desde que August Bier realizó la primera anestesia espinal y a pesar del desarrollo tecnológico que acompaña a la Anestesiología, aún la anestesia regional es una técnica ampliamente utilizada a nivel mundial. El aumento de la popularidad de la anestesia regional, ya sea como técnica anestésica y/o analgésica, da lugar a eventuales complicaciones, de ahí la necesidad de estar familiarizados con la prevención, diagnóstico precoz, adecuado tratamiento y eventual pronóstico.1,2
La punción dural, consiste en pasar una aguja a través de la duramadre, hasta el espacio subaracnoideo, donde se encuentra el líquido cefalorraquídeo (LCR).1,2 Este procedimiento se puede utilizar para medir la presión del LCR, tomar muestras para laboratorio, realizar procederes diagnósticos y terapéuticos, aplicar quimioterapia intratecal o administrar medicamentos que provoquen anestesia subaracnoidea.3
Una de las complicaciones más frecuentes de la anestesia neuroaxial, es la cefalea pospunción dural, que puede aparecer luego de una anestesia subaracnoidea o de una punción inadvertida de la duramadre, durante la realización de una anestesia epidural. Es una complicación iatrogénica, que genera incapacidad, puede ser origen de complicaciones médicas potencialmente graves y tener incluso implicaciones legales. La aparición de esta complicación, ha disminuido de forma importante, gracias al empleo de trocares no cortantes y de diámetros más pequeños, además de la disminución el número de punciones y el volumen de pérdida de LCR. Sin embargo continúa como un serio problema para muchos pacientes y un reto para los anestesiólogos, que tienen una incidencia entre el 25 % al 60 % de los pacientes que reciben anestesia regional y puede persistir por una o varias semanas.3
La elevación de la cabeza del paciente al inicio de la ambulación temprana, es determinada como causa de la cefalea pospunción dural, y se plantea que puede disminuir con la posición supina.4,5,6
Desde comienzos del siglo pasado, se habla de la teoría de la grieta, es decir, una rasgadura dural que permite la salida del LCR de su continente dural y la consiguiente pérdida de presión y volumen; por gravedad permite la tracción de estructuras sensibles al dolor, como los senos durales y las venas tributarias. Una segunda explicación del dolor obedece a la doctrina de Monro-Kelly, según la cual el volumen intracraneano se mantiene siempre constante y al disminuir el volumen del LCR, aumenta el venoso, con la consiguiente venodilatación y dolor.7
Este estudio se propuso describir la prevalencia y características de la cefalea pospunción dural en pacientes con deambulación precoz o no, intervenidos bajo anestesia espinal subaracnoidea, para cirugía artroscópica de rodilla.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo, en una serie de casos operados de rodilla, mediante la técnica quirúrgica artroscópica y el empleo del método espinal subaracnoideo.
Fueron seleccionados los pacientes operados en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", en el periodo comprendido entre enero de 2015 y febrero de 2016.
Fueron incluidos en la serie, pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y 50 años.
No fueron considerados aquellos que recibieron anestesia espinal subaracnoidea, pero por la magnitud o lugar de la cirugía, no fue posible la deambulación temprana.
Todos los pacientes siguieron un procedimiento similar que se describe a continuación.
Una vez ubicados en la sala de preanestesia, acostados, se canalizó una vena periférica y se administró medicación preanestésica con midazolam (0,03 mg por kg de peso) y ondanzetron (0,15 mg por kg de peso), ambos por vía endovenosa. En el quirófano se realizó monitorización básica. En posición de sedestación, previa asepsia y antisepsia de la región, se localizó el espacio intervertebral L3-L4 y se administró anestesia local con lidocaína al 1 %. Con un trocar de espinal número 25, punta de lápiz, se realizó una punción lumbar hasta el espacio subaracnoideo y se administraron de forma lenta 100 miligramos de lidocaína hiperbárica al 5 %. A la salida del salón, fueron trasladados a la sala de recuperación, donde permanecieron alrededor de 2 horas y de esta, a sala abierta.
En la sala abierta y de acuerdo con el comienzo de la deambulación, los pacientes fueron asignados a dos grupos. En el grupo I, los que se mantuvieron acostados 2 horas sin levantar la cabeza. Pasado ese tiempo, se sentaron en la cama y 2 horas después pudieron deambular. Los del grupo II fueron los que se mantuvieron en decúbito supino aproximadamente durante 14 horas y después se les permitió deambular. Resultaron 50 casos en cada grupo.
Las variables recogidas fueron: sexo, edad (agrupada en 18- 29 años, 30- 39 y 40- 50) y presencia de cefalea pospunción. Los datos fueron tomados de las historias clínicas.
Los datos se presentan en gráficos y tablas de doble entrada, para contrastar las variables en los grupos estudiados.
Se mantuvo la confidencialidad de los datos individuales y no se utilizan con otro propósito que el análisis grupal de acuerdo con el objetivo del trabajo.
RESULTADOS
La serie estuvo conformada por 100 pacientes, de ellos 51 del sexo femenino (27 en el grupo I y 24 en el II); 49 del sexo masculino (23 en el grupo I y 26 en el II). De acuerdo con la edad, la mayor cantidad de pacientes, perteneció al grupo de 18 a 29 años, en ambos grupos (tabla).
No se presentó ningún caso de cefalea pospunción dural en los dos grupos en los que fueron divididos los pacientes, durante el periodo estudiado.
DISCUSIÓN
La cefalea pospunción dural ha sido objeto de estudio durante mucho tiempo. Ha existido controversia sobre las causas y mecanismos desencadenantes. Se menciona al calibre del trocar y la forma de la punta como sustrato fundamental para su aparición.
Desde que se han comenzado a usar trocares finos con punta de lápiz, ha disminuido ostensiblemente la incidencia de esta cefalea, pues estos, al llegar a la duramadre, separan las fibras al pasar a través de ella, el orificio de entrada es extremadamente pequeño. Al ser retirado, las fibras regresan a la posición original e impide la salida del LCR. En caso de que existiera algún tipo de fuga, al ser el orificio tan pequeño, las pérdidas serían muy pequeñas en comparación a la producción del LCR. En este estudio, esa pudo haber sido la causa para que no se produjeran casos de cefalea pospunción, pues tanto en los que deambularon precozmente, como en los que no, la anestesia espinal se suministró con trocar 25 punta de lápiz.
Al comparar el uso de aguja espinal traumática Quincke calibre 22 vs una aguja espinal atraumática Whitacre calibre 25, se evidencia disminución de la incidencia con las atraumáticas.8,9,10,11 El uso de la aguja espinal Whitacre es menos traumático para los tejidos de la duramadre, por su diseño no cortante en punta de lápiz.
Las mujeres tienen mayor tendencia a presentar cefalea pospunción en comparación con los hombres, en una razón de 2:1. La historia previa, edad, sexo femenino fundamentalmente en periodo obstétrico, son factores de riesgo reconocidos para esta complicación. Wu y otros,12) realizaron una revisión sistemática y encontraron menor incidencia en hombres con respecto a las mujeres. Un estudio realizado por Vilming y otros,13 encontró mayor prevalencia en mujeres, en una proporción del 46 % vs 21 %. Estos datos son explicados por los altos niveles de estrógenos que pueden influenciar el tono de los vasos cerebrales, lo cual provoca su distensión. Las mujeres procesan la información nociceptiva de forma diferente y tienen una mayor sensibilidad a estímulos dolorosos.14,15
Las personas entre los 20 y 40 años tienen mayor riesgo de cefalea pospunción, con una incidencia entre tres y cinco veces mayor, comparada con mayores de 40 años. Esta enfermedad es rara en después de 60 años y existen tres posibles factores que podrían evitar el desarrollo en mayores de 40 años:13,14,15 la reducción de elasticidad de la duramadre, lo cual hace que sea más difícil que el LCR se filtre a través del orificio de punción; débil reacción de los vasos cerebrales a la hipotensión del LCR y un espacio extradural vertebral reducido, que detiene la fuga del LCR del espacio subaracnoideo.
Es posible asegurar que la incidencia de cefalea pospunción es inversamente proporcional a la edad después de los 20 años.
En conclusión, no hubo casos de cefalea pospunción dural en pacientes con deambulación, precoz o no, intervenidos bajo anestesia espinal subaracnoidea para cirugía artroscópica de rodilla.
