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INTRODUCCION
Según Serra Valdés y otros,1 las enfermedades crónicas no transmisibles son un enorme reto para los sistemas de salud, debido al gran número de casos afectados, incidencia creciente y su contribución a la mortalidad general. También como causa de discapacidad y el costo elevado de hospitalización, tratamiento médico y rehabilitación.
Dentro de la gran gama de enfermedades crónicas no transmisibles, se encuentra la enfermedad renal crónica avanzada, considerada como una de las epidemias más importantes del siglo XXI, por su aporte significativo a la morbilidad y mortalidad.2
Las nuevas guías internacionales del consorcio KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sobre la enfermedad renal crónica (ERC) y sobre el tratamiento de la presión arterial en pacientes con ERC, constituyen la actualización de las correspondientes guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) de 2002 y 2004. Manuel Gorostidi y otros3) hacen referencia en su estudio a los diferentes conceptos y categorías o grados de la IRC, expresan que es aquella situación anatomoclínica, que surge como consecuencia de una pérdida progresiva e irreversible de la capacidad de los riñones para mantener sus funciones habituales. Después que ocurre la IRC terminal, se requiere la terapia de reemplazo renal, en la forma de diálisis o trasplante.
Para el estudio de desenlaces en pacientes con diálisis, existen iniciativas que consideran la presencia de infecciones relacionadas con catéteres, como una complicación devastadora, al ser la causa más común de morbilidad y la segunda de mortalidad. El riesgo de una sepsis atribuible a esta condición es 100 veces mayor que la de la población general.4) Otros autores5,6,7 coinciden en afirmar que las infecciones, solo precedidas por los eventos cardiovasculares, representan en los pacientes en hemodiálisis la segunda causa de muerte, con una mortalidad atribuible del 14 % y las infecciones de los accesos vasculares, la primera causa de bacteriemias.
Desde el punto de vista clínico, se ha definido como sepsis a la respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección. En los últimos años, a medida que se ha dilucidado la patogenia, han surgido nuevos términos para describir sus diferentes estadios, que ha resultado en denominaciones confusas, al comprender cuándo se está frente a un paciente con sepsis. Según el Grupo de Trabajo de las Definiciones de Sepsis, se trata de una disfunción orgánica que puede ser mortal, causada por una respuesta disregulada del huésped a la infección.8))
Para Molina Alfonso S y otros,9 la edad cada vez más avanzada de la población en hemodiálisis, dificulta la obtención de accesos vasculares autólogos idóneos para un tratamiento efectivo; esta situación conlleva a un mayor riesgo de complicaciones trombolíticas y de infección. La literatura científica, coincide en que los organismos grampositivos son los responsables de la mayoría de las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) en hemodiálisis. Dentro de estos gérmenes, Staphylococcus aureus se sitúa como el microorganismo que causa más BRC, seguidos por estafilococos coagulasa negativos y en menor medida por los bacilos gramnegativos aerobios, Cándida sp así como los enterococos.10,11)
La infección asociada a catéter es la complicación séptica más frecuente en pacientes en régimen de hemodiálisis iterada. La novedad del estudio radica en la identificación de gérmenes que producen infección bacteriana en pacientes con catéter transitorio de hemodiálisis, en este caso Staphilococcus aureus es el prevalente.
Para la práctica clínica radica en precisar el conocimiento de los gérmenes capaces de producir infección bacteriana, lo cual permite optimizar tratamiento, reducir la pérdida del acceso vascular y con ello la morbimortalidad.
El objetivo de este trabajo es caracterizar a los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, con infecciones bacterianas asociadas al uso de catéter para hemodiálisis.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, observacional de corte transversal, entre enero de 2016 y diciembre de 2017, en el servicio de Nefrología del Hospital Provincial “Celia Sánchez Manduley”, de Manzanillo, Granma.
Fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico de IRC terminal, con tratamiento de hemodiálisis e infección bacteriana asociada al catéter; resultaron 83 pacientes.
Las variables estudiadas fueron:
Forma de presentación de la sepsis.
Edad (agrupada en 18 a 40 años; 41 a 50; 51 a 60; 61 a 70; 71 a 80 y 81 a 90).
Sexo.
Etiología de la IRC terminal.
Síntomas y signos más frecuentes durante el evento séptico.
Complicaciones.
Gérmenes aislados con mayor frecuencia, según estudio microbiológico a través del hemocultivo (no fue posible realizar siempre cultivo de la punta del catéter).
Se confeccionó una ficha de recolección de datos; fueron extraídos de las historias clínicas. Como medidas de resumen se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes. Se utilizaron la media, moda y mediana para describir la variable edad. Para procesamiento se utilizó el SPSS v. 21.
Desde el punto de vista ético, se mantiene la confidencialidad en la identidad de los pacientes, solo se emplean para el análisis como grupo.
RESULTADOS
La principal forma de presentación fue la bacteriemia, en más del 90 % de los casos (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de los pacientes según forma de presentación de la infección
| Forma de presentación | n | % |
|---|---|---|
| Bacteriemias | 75 | 90,36 |
| Infección del sitio de inserción | 8 | 9,64 |
| Total | 83 | 100 |
Según se muestra en la tabla 2, predominó la población en los rangos de 61 a 70 años y 71 a 80 años. La media de la edad fue de 65,84 años, la moda y la mediana coincidieron en 70 años. El sexo masculino representó el 54,21 % del total de pacientes. La proporción masculino - femenino fue de 1:18.
La IRC secundaria a diabetes mellitus, fue 49,39 % del total de pacientes, seguida de la hipertensión arterial (36,14 %) (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de los pacientes según etiología de la IRC
| Etiología | n | % |
|---|---|---|
| Diabetes mellitus | 41 | 49,39 |
| Hipertensión arterial | 30 | 36,14 |
| Hiperplasia prostática benigna | 5 | 6,02 |
| Poliquistosis renal | 3 | 3,61 |
| Glomerulonefritis | 3 | 3,61 |
| Lupus eritematoso sistémico | 1 | 1,20 |
| Total | 83 | 100 |
Los síntomas y signos prevalentes fueron en orden decreciente: temblor, escalofríos y decaimiento. La pérdida del acceso vascular fue la complicación más frecuente (43,37 %) (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de los pacientes según síntomas, signos y complicaciones
| Síntomas y signos | n | % | |
|---|---|---|---|
| Temblor | 73 | 87,95 | |
| Decaimiento | 68 | 81,93 | |
| Escalofríos | 70 | 84,34 | |
| Fiebre | 60 | 72,29 | |
| Hipoglucemia | 60 | 72,29 | |
| Hipotensión arterial | 58 | 69,88 | |
| Leucocitosis | 69 | 83,13 | |
| Eritrosedimentación | 10 | 12,04 | |
| Complicaciones | |||
| Pérdida del acceso vascular | 36 | 43,37 | |
| Infección respiratoria | 10 | 12,05 | |
| Shock séptico | 5 | 6,03 | |
| Muerte | 5 | 6,03 | |
| Artritis séptica | 2 | 2,41 | |
| Endocarditis infecciosa | 1 | 1,20 | |
De acuerdo con la tabla 5, Staphylococcus aureus fue el agente etiológico aislado en el 86,75 % de los pacientes.
DISCUSIÓN
Desde que la hemodiálisis se comenzó a utilizar en la práctica clínica, como tratamiento básico y rutinario de la IRC terminal, el acceso vascular es el “talón de Aquiles” de las técnicas de depuración extracorpórea. Un buen acceso vascular es necesario para conseguir parámetros de hemodiálisis adecuados, tanto a mediano como a largo plazo. Por su elevado riesgo de disfunción e infección, los catéteres deben ser utilizados como un recurso temporal, hasta la realización de una fístula arteriovenosa, aunque lo ideal es realizarla previo al inicio de la hemodiálisis,12) para Pola Brenner y otros13 la incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular varía en dependencia de factores del huésped, del catéter y la intensidad de la manipulación.
La malnutrición es otro factor de riesgo de mortalidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. La inflamación crónica puede ser el mayor determinante en la mortalidad. El síndrome de malnutrición, inflamación y aterosclerosis, es responsable de la alta mortalidad que presentan los pacientes con IRC terminal.14,15) La mayoría de los investigadores16,17) consideran que en los pacientes en hemodiálisis, la BRC causa una elevada morbilidad y mortalidad, mayor riesgo de bacteriemia, sepsis y muerte en comparación con otros accesos vasculares.
Diferentes organizaciones internacionales18,19 han creado guías y recomendaciones para la prevención y control de las infecciones, para su implementación en hemodiálisis, entre estas se encuentran: Center for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU., la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), la European Best Practice Guidelines/ European Renal Best Practice (EBPG/ERBP) y la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Fiterrelacis y otros20 en su artículo, plantean que existe relación entre el tipo de infección, con el tipo de acceso vascular, e influye de forma directa en el riesgo de presentar episodios infecciosos. Representa el factor de riesgo más importante en el desarrollo de bacteriemias e infecciones.
Los catéteres venosos centrales constituyen un acceso vascular eficaz para hemodiálisis; son utilizados con relativa frecuencia, a pesar de las recomendaciones de KDOQI y de las guías de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), que limitan su uso a situaciones clínicas muy concretas, que imposibiliten la utilización de otro tipo de acceso venoso. Sin embargo, estos catéteres no están exentos de complicaciones y su duración es limitada. Se señalan como principales complicaciones: infección, déficit de flujo sanguíneo, coagulación y trombosis.21,22,23
La utilización de los catéteres venosos centrales se ha incrementado en la última década, debido al cambio del perfil de los pacientes en hemodiálisis (aumento de la edad y comorbilidad asociada) y a la inclusión en programa de hemodiálisis, de pacientes sin acceso vascular previo.
De 83 pacientes diagnosticados con infección bacteriana asociada al uso de catéter para hemodiálisis, la mayoría se presentó como bacteriemia; los demás como infección del sitio de inserción del catéter. Gómez Javier y otros4 estiman un aumento de 32 veces el riesgo de infección en catéteres no tunelizados temporales, si se comparan con fistulas arteriovenosas, y de 19 veces en el riesgo al usar catéteres tunelizados. La tasa de bacteriemia relacionada con catéter, en catéteres venosos centrales no tunelizados, oscila entre 3,8 y 6,6 episodios/ 1000 días de uso y entre 1,6 y 5,5 episodios/ 1000 días de uso en tunelizados. El empleo de un catéter venoso central tunelizado, implica un aumento en el riesgo de bacteriemia de 7 y 20 veces, con respecto al de las fístulas arteriovenosas.
Hay similares resultados en otros estudios24,25) en los cuales se encontró que el 10,2 %, 9,27 % y el 8,1 % de los pacientes, tenían como forma de presentación, la infección del sitio de inserción del catéter.
La media de edad de los pacientes fue de 65,83 años. Estos resultados evidencian un cambio en la población enferma y es, además, una consecuencia directa del envejecimiento poblacional. La media de edad es superior a los 60 años, pero con la moda y la mediana en 70 años, entonces el impacto de esta enfermedad en la tercera edad es importante. La geriatrización de los servicios es un hecho necesario. Estos datos coinciden con otros estudios25 en los que la población adulta mayor y el sexo masculino es el más afectado.
La diabetes mellitus y una de sus complicaciones, la nefropatía diabética, se mantiene como la principal causa de IRC terminal. Diferentes autores25,26) concuerdan en que las causas más comunes de insuficiencia renal crónica son, la nefropatía diabética, la hipertensión arterial y la glomerulonefritis.
La mayoría de los afectados con bacteriemia o infección del sitio de entrada del catéter, necesitan remoción y cultivo de la punta, aunque no siempre es así, pues depende de los hallazgos clínicos. Constituye la principal causa de pérdida del acceso vascular. La bacteriemia relacionada con el catéter constituye, junto con la trombosis y la disfunción del catéter, una de las complicaciones tardías más relevantes, frecuentes y en uno de cada tres casos, es la causa de su remoción. Se estima que el catéter es el origen del 50 al 80 % de las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis y que el riesgo de bacteriemia es de hasta el 48 % a los 6 meses de la inserción.11
Según Aitziber Aguinaga y otros7 los microorganismos responsables de una de las dos terceras partes de las bacteriemias relacionadas con catéter, son grampositivos. Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos, son los microorganismos aislados más frecuentes. Debido a la elevada tasa de portadores deS. aureus en pacientes en hemodiálisis (30 - 60 % en algunos centros), se observa una mayor tasa de bacteriemias relacionadas con catéter por S. aureus, que en otros grupos de pacientes portadores de otros tipos de accesos vasculares. Otros microorganismos aislados con menor frecuencia son: Streptococcus spp., Enterococcus spp. y Corynebacterium spp. (constituyentes también de la microbiota epitelial). Los bacilos gramnegativos raramente ocasionan BRC en pacientes en hemodialisis. Autores como Vega de la Torre y otros,12 han descrito episodios polimicrobianos, o incluso episodios de bacteriemias relacionadas con catéter, causados por micobacterias u hongos. Al analizar los resultados según gérmenes aislados en los pacientes que desarrollaron una sepsis relacionada con el acceso vascular, existió un predominio de gérmenes grampositivos.
El empleo de catéter venoso central para hemodiálisis es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de infección en pacientes en hemodiálisis. La prevención es la herramienta fundamental en la disminución de la incidencia de bacteriemias asociadas al catéter de hemodiálisis.
La diabetes mellitus se mantiene como la principal entidad nosológica causante de IRC terminal, y en estos pacientes, con inmunosupresión y deterioro vascular, son más frecuentes las infecciones asociadas a catéteres transitorios.
La mayoría de los pacientes presentó bacteriemia, predominó el sexo masculino y la insuficiencia renal secundaria a diabetes mellitus. La media de la edad fue por encima de los 65 años. Prevalecen como síntomas y signos más frecuentes, el temblor, escalofríos y decaimiento. La pérdida del acceso vascular fue la complicación más frecuente. En más del 85 % de los casos se aisló Staphylococcus aureus.
