Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Estimación de morbilidad por infecciones respiratorias agudas en adultos*

Dra. LUISA ARMAS PEREZ,¹ Dr. EDILBERTO GONZALEZ OCHOA,1 Dr. ANTONIO PEREZ RODRIGUEZ1 y Dr. JOSE BRAVO GONZALEZ1

RESUMEN

Para estimar la morbilidad por infecciones respiratorias agudas en una población adulta se realizó un estudio en 4 áreas de salud de Ciudad de La Habana, con vistas a conocer la morbilidad real y la atendida para este grupo de población. Se seleccionó una muestra de 10 consultorios en cada área de salud y en cada uno de éstos se tomó una muestra aleatoria de 40 familias, la que al menos debería incluir a 400 ancianos de 65 años y más. Se realizó una visita quincenal durante 1 año a cada familia seleccionada por una encuestadora entrenada al efecto. La tasa de incidencia encontrada en los adultos de 15 a 64 años fue de 509,5 por 1 000 años/personas, casi 3 veces la reportada por la vigilancia pasiva y en ancianos de 65 años y más fue de 943,8 por 1 000 años/personas, 8,8 veces la reportada por la vigilancia pasiva.

Palabras clave: INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO/epidemiología; ENFERMEDAD AGUDA/epidemiología.

INTRODUCCION

Cuando la mortalidad por influenza y neumonía desciende como consecuencia del desarrollo social y económico de los países, es importante abordar aquellos elementos que traten de definir con más claridad la magnitud de la morbilidad en diferentes grupos de edades, ya que uno de los objetivos a mediano plazo es el de disminuir las pérdidas sociales y económicas que causan estas enfermedades.1-6

El programa mundial de control de las infecciones respiratorias agudas de la OMS1 está restringido a la infancia por la gran prioridad que constituyen los menores de 5 años, como grupo de alto riesgo para esas enfermedades. Por consiguiente, es poco frecuente que se aborde este problema de salud en los adultos como asunto principal, excepto cuando se van a dirigir acciones para evitar pérdidas de la productividad en los grandes centros de trabajo y también para controlar la mortalidad en los ancianos, los que resultan grandemente afecta dos por las alzas epidémicas debidas a agentes virales, sobre todo los de la influenza, que se complican con gran frecuencia con infecciones bacterianas que resultan fatales en un grupo de estos enfermos.3

La estimación de la morbilidad por infecciones respiratorias agudas (IRA) en la comunidad es un asunto complejo. Para obtener esta información es necesario realizar investigaciones comunitarias que se adapten a las situaciones de cada localidad o región.

En el país se conocen los datos de demanda de consultas por IRA de toda la población y de todas las áreas geográficas7 y también se disponen de los resultados de algunos estudios parciales en hogares de ancianos, a manera de unidades centinelas. Entre éstos, de Zayas O. (Algunos aspectos de la morbilidad por enfermedades respiratorias agudas [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Epidemiología], Instituto Nacional de Higiene , Epidemiología y Microbiología, La Habana, 1983) reporta en un estudio retrospectivo basado en la aplicación de un cuestionario a las fichas clínicas de 210 albergados en 2 hogares de ancianos de Ciudad de La Habana, que el 36,2 % había tenido 1 IRA durante el año; y de ellos, el 1,9 % tuvo entre 1 y 2 episodios (Cívico H. Comportamiento clínico-epidemiológico de las infecciones respiratorias agudas en el adulto [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Neumología], Hospital Docente Neumológico Benéfico Jurídico, La Habana, 1984) reporta en un estudio de seguimiento durante un 1 año a 218 albergados de un hogar de ancianos de Ciudad de La Habana, que 34 de ellos (17 %) enfermaron por alguna IRA, no se reportaron fallecidos. De Aysa FM. Aspectos clínico-epidemiológicos de las infecciones respiratorias agudas en el hogar de ancianos "J.M. Lazo de la Vega". Julio 1987-junio 1990 [trabajo de terminación para optar por el Titulo de Maestría en Epidemiología], Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", La Habana, 1990) halla en un estudio clínico-epidemiológico realizado en una población de 159 ancianos albergados, seguidos desde julio de 1987 a junio de 1990, que ocurrieron 245 episodios de IRA, lo que representa una densidad de 2,4 x 10-3 día.-1 El 65 % (104 ancianos) tuvo al menos 1 episodio de IRA. El 50 % de los enfermos requirió antibióticos y el 18 %, ingreso hospitalario.

Por otra parte, en el grupo de 15 a 64 años, que constituye la mayoría de la población, se registra el mayor número de atenciones médicas por estas enfermedades7 y es el que consume buena parte de los antibióticos y otros medicamentos innecesarios, además de la amplia utilización de los servicios de salud.

Por esta razón se incluyeron los adultos, en especial los ancianos, en este estudio de morbilidad con el propósito de obtener información más apropiada sobre la frecuencia de los episodios de IRA en estos grupos de edades, como contribución a la mejoría de los elementos de la planificación y atención de salud.

METODICA. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS

La investigación se desarrolló en 4 áreas de salud de Ciudad de La Habana, ubicada cada una de ellas en uno de los siguientes municipios: La Lisa, Boyeros, Arroyo Naranjo y Guanaba coa. Estos son similares en sus condiciones socioeconómicas y situación de salud, por ejemplo, tasa de envejecimiento 0,37; 0,32; 0,19 y 0,37; tasa de población económicamente dependiente 0,51; 0,41; 0,48 y 0,53; persona/habitación dormitorio 2,06; 1,93; 2,11; 2,0; porcentaje de domicilios con gas para cocinar 42,2; 47,6; 40,1 y 39,7 %; mortalidad infantil por 1 000 nacidos vivos, 7,5; 10,0; 13,3 y 8,1; porcentaje de iletrados 0,17; 0,02; 0,03 y 0,11 % y consultorios de médicos de la familia (MF) por cada área 45, 45, 49 y 52, respectivamente (figura). La selección de las áreas de salud se basó en criterios de factibilidad y de ubicación geográfica en los 4 extremos de la ciudad. Ninguna de las áreas cuenta con hospitales en su territorio.

La población diana estuvo constituida por cerca de 143 500 personas residentes en las áreas seleccionadas (115 230^3; 15 años de edad), las que a su vez son atendidas por un total de 211 médicos de la familia, de los policlínicos "Aleida Fernández" (La Lisa), Santiago de las Vegas (Boyeros), Mantilla (Arroyo Naranjo) y Docente de Guanabacoa (Guanabacoa). Cada equipo de salud, integrado por 1 médico y 1 enfermera, brinda servicios preventivo-asistenciales a un promedio de 150 familias (entre 650 y 700 personas).8-10

De forma aleatoria se seleccionó en cada área una muestra de 10 consultorios del médico de la familia (22 166 personas ³ 15 años de edad) y dentro de cada uno de éstos, por igual procedimiento, se seleccionó una muestra de 40 núcleos familiares, lo que sumó un total de 1 600 familias (5 152 personas ³ 15 años de edad). La totalidad de esta muestra debería tener una cantidad de 400 ancianos de 65 y más años de edad, de manera de asegurar cifras útiles para los cálculos deseados en este grupo de riesgo. Los datos de los núcleos familiares se obtuvieron de los censos de familias de cada consultorio médico, previamente actualiza dos.9,11

Para la monitorización de la población general, se debía identificar y reportar por el médico de cada consultorio a todos los consultantes que a su juicio presentaban signos y/o síntomas respiratorios agudos, los que se clasificaron entonces de acuerdo con un criterio estandarizado8 (anexo).

En los ancianos se debía prestar atención especial a la tos, la expectoración, los ruidos respiratorios, el malestar general, la obnubilación y los cambios de conducta inexplicados.

Para la monitorización del conjunto muestral de familias, una encuestadora entrenada al efecto debía visitar 1 vez cada 15 días a cada núcleo familiar participante. En la primera visita, se recogían datos generales de identidad de éstos. También el encuestador debía indagar si algún miembro de la familia tenía, en ese momento o había tenido en los últimos 14 días anteriores a esta visita, algún síntoma o signo respiratorio agudo. En caso afirmativo se iniciaba el llenado del formulario diseñado al efecto.8 En la visita siguiente, en los casos necesarios, se completaba el formulario con los datos finales del episodio. La frecuencia en un individuo de nuevos síntomas respiratorios pasadas las 48 horas de terminación de un episodio de IRA, se consideraba como un nuevo evento. La primera consulta reportada por el médico por la afección respiratoria en cuestión, fue considerada como sinónimo de "episodio".

A los efectos de este trabajo se calculó la incidencia acumulada (IA) de episodios de IRA por demanda de consultas, a partir del número de episodios registrados en los consultorios (E), se tomó la población censal asumida como la del comienzo del período (P). Además, se calculó la densidad de incidencia (DI) de episodios (E) utilizando el tiempo/persona (TP) de observación como denominador.

      E  DI = ----        TP

Para la estimación del tiempo/persona de observación se tomaron en cuenta los siguientes aspectos:

1. Cada miembro de las familias bajo vigilancia se consideró inicialmente en condiciones de aportar 24 quincenas/personas de observa ción=12 meses/persona=1 año/persona de observación.
2. Cuando la familia no podía ser entrevistada porque la vivienda estaba cerrada en esa quincena o por otra razón (enfermedad y otro problema del encuestador) entonces se descontaba el período correspondiente de observación.
3. Fueron descartadas las familias que causaban bajas y se incorporaron familias que las reemplazaron, o sea, se tuvo en cuenta el movimiento poblacional.

La densidad de incidencia fue comparada con las tasas de morbilidad por IRA provenientes de los registros rutinarios de consultas de los médicos de la familia, en forma de una razón de morbilidad real (RMR), la cual fue calculada por grupos de edades.

       DI encuesta  RMR = -------------         IA consulta

En la RMR se asume que la IA por consultas se calcula tomando en cuenta que toda la población fue seguida durante todo el período evaluado, lo que equivale al cálculo de la tasa de incidencia por consulta.

Para minimizar los errores en el llenado del formulario se incluyó una guía de síntomas orientadores y se fijó un período máximo de rememoración de 2 semanas. Estas medidas mejoran la validez de la información sobre las características clínicas del episodio, utilización de servicios y consumo de medicamentos.12

Para el control de la calidad de la información cada semana las supervisoras y un árbitro hacían la revisión de todos los cuestionarios rellenados en la semana anterior por las encuestadoras. Por otra parte, las supervisoras encuestaron de forma sistemática una muestra de las familias incluidas en el estudio.

Periódicamente, se utilizaron materiales escritos apropiados con la finalidad de controlar las habilidades de las supervisoras, así como la uniformidad y normalización de este trabajo.

Todas estas actividades permitieron la evaluación sistemática y el perfeccionamiento de la calidad del dato primario.

RESULTADOS

Se trata de la cuantificación más precisa por grupos de edades de población adulta de la densidad de incidencia (DI) de episodios de IRA en un conjunto muestral de la población de 4 áreas de salud de la Ciudad de La Habana y del cálculo de una razón de morbilidad real (RMR). Durante el período evaluado se siguieron 1 611 familias en las 4 áreas (402 en la A, 406 en la B, 411 en la C y 392 en la D). Como promedio general, cada familia acumuló un tiempo de observación de 9 meses (8 meses en la A, 7 en la B, 8 en la C y 11 en la D).

En el conjunto de las 4 áreas (tabla 1), la IA por consultas fue de 275,5 por 103 personas. Por áreas fluctuó entre 251,0 en la A y 322,0 en la B.

TABLA 1. IRA. Morbilidad por demanda y real en el total de la población estudiada de 4 áreas de salud. Ciudad de La Habana, 1991

	Consultas		Encuestas
Area	No. de episodios	Incidencia acumulada	No. de episodios	Incidencia acumulada	Razón de morbilidad real (RMR)
A	1 692	251,0	1 041	855,3	3,4
B	2 034	322,0	766	1 442,2	4,5
C	1 947	245,4	802	688,6	2,8
D	1 912	292,2	1 075	758,6	2,6
Total	7 585	275,5	3 684	850,8	3,1

Incidencia acumulada por 1 000 personas.
Densidad de incidencia por 1 000 anos/persona.
Razón de morbilidad real (RMR): densidad incidencia/incidencia acumulada.
Fuente: Reportes de consultas del médico de la familia y encuestas a la población muestral.

En las personas de 15 a 64 años (tabla 2), la IA global por consulta fue de 182,5 por 103. Resultó algo mayor en el área B, donde alcanzó 211,1 por 103. La DI general obtenida por encuestas fue de 509,5 por 1 000 años/persona. Se observaron diferencias entre las áreas A y B con la C y D. La RMR global fue de 2,8 con intervalo de confianza al 95 % de 1,57 < 2,8 < 11,9.

TABLA 2. IRA. Morbilidad por demanda y real en la población de 15 a 64 anos de edad de 4 áreas de salud. Ciudad de La Habana, 1991

	Consultas		Encuestas
Area	No. de episodios	Incidencia acumulada	No. de episodios	Incidencia acumulada	Razón de morbilidad real (RMR)
A	829	187,3	506	602,3	3,2
B	890	211,3	351	648,1	3,1
C	877	153,7	305	362,1	2,3
D	827	187,8	472	480,1	2,5
Total	3 423	182,5	1 634	509,5	2,8

Incidencia acumulada por 1 000 personas.
Densidad de incidencia por 1 000 anos/persona.
Razón de morbilidad real (RMR): densidad incidencia/incidencia acumulada.
Fuente: Reportes de consultas del medico de la familia y encuestas a la población muestral.

En la población de 65 y más años (tabla 3) la IA global por consulta fue de 107 por 103 con diferencias marcadas entre las áreas B (más alta) y A (más baja). La DI global se estimó en 943,8 por 1 000 años/persona. Resultó más elevada en las áreas B y C. La RMR global resultó de 8,8 (4,75 < 8,8 < 10,2).

TABLA 3. IRA. Morbilidad por demanda y real en la población de 65 y mas anos de 4 áreas de salud. Ciudad de La Habana, 1991

	Consultas		Encuestas
Area	No. de episodios	Incidencia acumulada	No. de episodios	Incidencia acumulada	Razón de morbilidad real (RMR)
A	72	82,2	127	839,8	10,2
B	129	142,5	139	1 339,6	9,4
C	85	108,3	103	1 005,9	9,3
D	79	93,4	100	717,1	7,6
Total	365	107,0	469	943,8	8,8

Incidencia acumulada por 1 000 personas.
Densidad de incidencia por 1 000 anos/persona.
Razón de morbilidad real (RMR): densidad incidencia/incidencia acumulada.
Fuente: Reportes de consultas del medico de la familia y encuestas a la población muestral.

DISCUSION

Obtener información más apropiada sobre la magnitud de la morbilidad constituye un objetivo importante para el desarrollo de estudios comunitarios.5 En las infecciones respiratorias agudas habitualmente tomamos datos sobre la demanda de servicios de consultas en los centros de salud. Tal información no muestra la realidad, pues incluye los sobrerregistros motivados por aquéllos que por un mismo episodio consultan más de 1 centro de salud o en más de 1 ocasión al mismo centro, y el subregistro de los que no acuden a los servicios de salud, por estas causas.

En las condiciones normales del trabajo rutinario de los servicios de salud el desarrollo de estudios de este tipo está sometido a la posibilidad de incurrir en diversos sesgos, entre éstos: la variabilidad del problema en sí, en función de los distintos territorios incluidos; la variación de las respuestas de la población interrogada; la capacidad del instrumento de medición, es decir el cuestionario y también las variaciones de los observadores. En este sentido, se tomaron las cifras de morbilidad obtenidas en cada área en el período estudiado como expresión de las variaciones aleatorias, que están dentro de las diferencias habituales para estos municipios urbanos, lo que fue constatado en los registros del sistema de vigilancia del Departamento de Epidemiología del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología de Ciudad de La Habana, y también en otros estudios anteriores.

Con respecto a las dificultades en las respuestas a los cuestionarios, en nuestro caso se trata de una población con un promedio de escolaridad de noveno grado homogéneamente distribuida en las 4 áreas de salud.11 Las familias reciben frecuentemente las visitas del personal del equipo de salud como parte de un programa permanente de atención integral a la familia. Esto facilita la cooperación en las respuestas de la población. Aquellos miembros de las familias que después de iniciado el estudio no aportaban fácilmente la información, fueron separados de la investigación. Por consiguiente, la contestación brindada por los encuestados puede considerarse aceptable por la insignificancia de no respuesta (0,04 %). Los datos recogidos, para el conjunto de toda la población muestral, sobre la base de la tasa de incidencia anual, indican que la frecuencia de los episodios de IRA, puede ser alrededor del triple de la frecuencia de lo recogido por demanda de los consultorios del médico de la familia.

En la población de 15 a 64 años los valores fueron poco precisos, lo que pudiera deberse a las grandes variaciones encontradas en los distintos consultorios, lo que a su vez pudiera estar en relación con que este grupo de población se mueve mucho y no se obtienen datos sobre sus episodios de IRA con la misma confiabilidad que en los ancianos o en los niños. Sería necesario un seguimiento más prolongado y un interrogatorio más detallado a los propios afectados para obtener una estimación más precisa.

En la población de 65 años y más se ha reportado antes que la RMR, obtenida puntual mente, puede ser desde 7 hasta 10.13 En nuestro estudio, la vigilancia durante 1 año en este grupo de edad mostró un valor promedio de 8,8 (entre 7,6 y 10,2). Se conoce que en los datos obtenidos puntualmente influyen la variación estacional y la irregular o aleatoria, por lo que la observación prolongada puede mejorar estos aspectos y entonces sería posible utilizarlos como estimadores más consistentes de la morbilidad.

Si además valoramos que la mortalidad por influenza y neumonía, en la población de 65 años y más, aunque algo sobreestimada como causa básica en nuestro país por defectos en el llenado de los certificados de defunción,14 es aún una causa importante de muerte en los ancianos, podríamos plantear que existe una importante subutilización de los servicios de salud por este grupo de edad debido posiblemente a la subestimación de los ancianos y sus familiares de las manifestaciones clínicas de estas enfermedades, sobre todo de los cuadros banales y quizás de muchos moderados, sin considerar el riesgo que éstos tienen en la ocurrencia de complicaciones de un buen grupo de enfermedades.15,16 En muchos casos acuden a los servicios de atención secundaria, en muchos casos tardíamente, lo que incrementa el riesgo de muerte.

Es importante que el Programa de Atención Integral a la Familia que lleva a cabo el equipo de atención primaria, tome en cuenta estos elementos, no sólo para la planificación de salud, sino para la ejecución de una atención domiciliaria más sistemática a los ancianos, lo que permitirá descubrir oportunamente y tratar de forma más adecuada todos los cuadros de estas enfermedades y así evitar mayores complicaciones y la muerte.

Cuando se trata de la evaluación de la morbilidad por IRA y sus características dentro de núcleos poblaciones pequeños, con aceptable conocimiento sobre el tamaño de la población (denominador) y una atención de salud asequi ble cubierta por una instalación de salud, el procedimiento empleado utilizado en forma puntual y periódica permite una evaluación epidemiológica rápida,17 útil para las estimaciones necesarias sobre programas y servicios.

CONCLUSIONES

La densidad incidencia (DI) por IRA para la población muestral diana obtenida por encuestas ha sido de 850,8 por 1 000 años/persona, aproximadamente 3 veces la registrada por la vigilancia pasiva.

La DI en la población muestral de 15 a 64 años fue de 509,5 por 1 000 años/persona y la RMR fue de 2,8. En los ancianos la DI obtenida mediante la vigilancia activa fue 8,8 veces superior a la reportada por consulta.

Pudiera tomarse la razón de morbilidad real para estimar valores más apropiados de la morbilidad, lo cual representa un elemento importante no sólo para los efectos de la planificación, sino también para la evaluación de la atención y promoción de salud, utilizado como un método de evaluación rápida epidemiológica.

AGRADECIMIENTO

Los autores desean expresar su agradecimiento a las señoras María del Carmen Abreu Viart y Enma Alonso Labrada por su valiosa participación en el desarrollo de esta investigación.

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Recibido: 8 de diciembre de 1994. Aprobado: 18 de abril de 1995.

Dra. Luisa Armas Pérez. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.

* Este estudio se llevó a cabo con la ayuda de una donación otorgada por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC) Ottawa. Canadá.

¹Investigador del Grupo de Vigilancia e Investigaciones sobre Infecciones Respiratorias Agudas.