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Introducción
En diciembre de 2019 una nueva enfermedad, la COVID-19, emergió en Wuhan, China, propagándose poco después hacia muchos países de todo el planeta, durante el primer semestre de 2020, hasta ser declarada por la Organización Mundial de la Salud como pandemia. En muchos lugares a la fase más aguda de la epidemia ha seguido, meses después, una etapa de recuperación con menos casos y posteriormente han aparecido rebrotes de la misma.
Los servicios de medicina nuclear (SMN) suelen ser entornos muy seguros, de bajo riesgo y poco estrés. Esto ha cambiado ahora, ya que los pacientes pueden estar infectados con el virus SARS-CoV-2 y estar asintomáticos. Por otro lado, los miembros del personal pueden ser portadores asintomáticos o volverse sintomáticos mientras brindan servicios.1)
Internacionalmente se han publicado artículos e incluso guías útiles para la protección del personal y guías de actuación para la práctica de exploraciones o tratamientos a pacientes con SARS CoV-2 positivos o altamente sospechosos en los SMN.1,2,3,4,5,6,7,8 Han sido muy valiosas las experiencias de países asiáticos como China y Singapur y posteriormente de Europa y América del Norte, para guiar y planificar el manejo de los SMN en el contexto de la pandemia de COVID-19.
El objetivo de este trabajo es analizar las diferentes experiencias y recomendaciones para los SMN, de diferentes grupos de trabajo, ante los retos que plantea mantener la asistencia médica en tiempos de COVID-19 e identificar cuáles son las más generales y aplicables en Cuba.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica, en español e inglés, de publicaciones, en el transcurso del año 2020. Se utilizaron los motores de búsqueda de Google, Google Académico y Pubmed. Se recolectó y organizó toda la información de las recomendaciones y guías para el trabajo de los SMN en la etapa pandémica de la COVID-19 y los hallazgos encontrados en estudios de medicina nuclear en pacientes asintomáticos, que muestran imágenes morfológicas y funcionales características de la neumonía causada por COVID-19.
Análisis y síntesis de la información
Se analizaron las diferentes medidas que han propuesto grupos de trabajo en Asia, Europa y América del Norte, así como las recomendadas por la Organización Internacional de la Energía Atómica (OIEA), se identificaron las más relevantes y se evidenció que son también las que coinciden en casi todas las recomendaciones.
Las disposiciones que se deben implementar en el manejo de los SMN deben estar acordes con la fase en que se encuentre la transmisión del SARS-CoV-2, causante de la COVID-19.
En la fase más aguda es esencial implementar mecanismos de protección en varios niveles. Están las medidas relacionadas con el personal del SMN y su actuación en el presente contexto de la pandemia y las referidas al trabajo asistencial en los SMN. Estas últimas dependen del tipo de procedimientos que se realicen en el mismo, teniendo en cuenta que algunos son más riesgosos que otros, fundamentalmente las pruebas que generen aerosoles como la ventilación pulmonar o altos flujos respiratorios en la prueba de esfuerzo.1,2,3,5,7 Debido a esto se han suspendido las exploraciones de ventilación pulmonar y se recomienda sustituir la prueba de esfuerzo por test farmacológicos.2
Si el manejo de todo paciente que acuda a un SMN implica que se trate como una persona potencialmente positiva a SARS-CoV-2, ello conlleva a una protección individual muy estricta, tanto del personal administrativo como sanitario, y una política permanente de separación temporal y espacial de los pacientes entre sí, sobre todo en las salas de espera.4
El personal debe seguir las precauciones universales, con las medidas de higiene y el uso de mascarilla, guantes y ropa sanitaria adecuada, practicar la limpieza frecuente, varias veces al día, de las superficies de alto contacto (por ejemplo, estaciones de trabajo y equipos compartidos tras cada paciente). Igualmente se requiere minimizar la cantidad de trabajadores y crear varios grupos de trabajo que actúen independientemente sin contacto entre ellos, pero que mantengan comunicación entre sí. Si el personal experimenta tos, fiebre, o algún otro síntoma debe quedarse en casa y asistir a consulta médica, es muy conveniente tener un equipo de respaldo fuera del sitio que pueda hacerse cargo si el personal en el SMN se enferma. El personal administrativo u otros profesionales y técnicos de los que se pueda prescindir o que tengan factores de riesgo como la edad o por padecer enfermedades crónicas, deben trabajar de forma remota, tanto como sea posible.1,3,4
En muchos servicios de medicina nuclear se han limitado los estudios por imágenes a los imprescindibles y urgentes, los estudios de investigación se limitan al mínimo o se descontinúan. Los estudios de PET-CT (tomografía por emisión de positrones asociada a la tomografía computarizada, por sus siglas en inglés) se reducen a un nivel que pueda ser manejado por dos tecnólogos. En otros servicios se han cerrado todos los estudios y terapias electivos y se han centrado únicamente en los pacientes con tumores en progresión, manteniendo las terapias con radionúclidos en los casos con cáncer.1,2,3,4,5,6
En los servicios de medicina nuclear con un programa reducido, esto significa, que presentan una disminución de pacientes ambulatorios de tiroides en el 95 %, SPECT (tomografía por emisión de fotón único, por sus siglas en inglés) en el 70 % y PET en el 60 %, ha sido posible implementar varios equipos de trabajo independientes con solo uno en el sitio. Esto posibilita incorporar nuevos grupos en caso de infección o hasta que se haya definido una “nueva normalidad”.1,2
Desde la consulta de clasificación, el personal de recepción debe examinar a los pacientes en busca de síntomas similares a los de la COVID-19 y también al llegar al SMN: se recomienda realizar un triaje para todos los pacientes que acceden al servicio, a todos se les debe hacer un breve cuestionario acerca de su contacto con personas infectadas y si tiene síntomas, se les mide la temperatura y se evalúa su estado de salud antes de avanzar en los procedimientos.1,2,3,4 En caso de hallazgos sospechosos se deben suspender las pruebas a pacientes con síntomas y seguir las indicaciones de las autoridades sanitarias. En los pacientes a los que se les practiquen estudios de SPECT-CT o PET-CT del tórax, se deben revisar las imágenes obtenidas antes de que el paciente abandone el servicio. Si estas fueran sugestivas de COVID-19, se debe seguir con ellos el protocolo sanitario establecido, se debe informar al equipo institucional que atienda lo relacionado con la COVID-19, y aislar y tratar adecuadamente al paciente sospechoso, su acompañante y al personal del servicio.2,5
Se deben espaciar las horas de cita para que no coincidan los pacientes en las salas de espera, prohibir a los acompañantes permanecer en el área, a menos que se trate de pacientes discapacitados y, de ser posible, alojar a los pacientes individualmente en los cubículos del servicio. Todos los pacientes deben utilizar mascarilla durante toda su estancia en el SMN.1,2,3,4,5,6,7
Donde se decida atender pacientes sospechosos de COVID-19 o ya se les haya confirmado la enfermedad, se debe ser muy riguroso con las medidas de higiene y aislamiento dentro del servicio.5
La Organización Internacional de la Energía Atómica, en vista de los peligros a los que están expuestos los trabajadores de los servicios, publicó una guía muy útil, que recoge las experiencias de diferentes grupos de trabajo, con el objetivo de proporcionar orientación a los mismos para ajustar los procedimientos operativos y poder continuar proporcionando servicios esenciales mientras protegen al personal, los pacientes y el público y prevenir una mayor propagación del virus.8
En la medida que se vaya controlando la pandemia y se vaya hacia una nueva normalidad, podrían recuperarse cuidadosamente algunos niveles de actividad en los SMN, siempre por debajo de los acostumbrados, y manteniendo todas las medidas de higiene, interrogación a los pacientes, separación espacial y temporal de los mismos, porque persiste el riesgo de contagio.
Como hemos visto, aunque la mayor parte de la actividad asistencial en los SMN puede ser pospuesta, existen algunas indicaciones oncológicas que tienen especial prioridad y en algunos servicios en varios países se han seguido realizando estudios de PET-CT, a pesar de las medidas de confinamiento y aislamiento social. En esos estudios se han encontrado hallazgos sospechosos de neumonía COVID-19 en pacientes asintomáticos: casos con un único infiltrado con densidad en vidrio deslustrado, de nueva aparición o no conocido previamente y otros que presentaban múltiples infiltrados bilaterales en vidrio deslustrado. La neumonía asociada a la COVID-19 es ávida de 18F-FDG y puede ser detectada como un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos que se realizan estudios de medicina nuclear por indicaciones oncológicas (Fig. 1). En todos los casos se informó al médico peticionario, de la sospecha de COVID-19, la que fue confirmada posteriormente en la mayoría de los pacientes.1,9,10,11,12 Por ello los SMN deben estar atentos a esta posibilidad y preparados adecuadamente. Así, desde el punto de vista estratégico, en diversos países se han adoptado medidas de diversa intensidad en las actuaciones de estos servicios para afrontar la pandemia.
Tomado y modificado de: Czernin J, Fanti S, Meyer PT, Allen-Auerbach M, Hacker M, Sathekge M, Hicks R et al. Nuclear Medicine Operations in the times of COVID-19: Strategies, Precautions, and Experiences. J Nucl Med 2020;61:626-9. doi: 10.2967/jnumed.120.245738Fig. 1 PET/CT con 18F-FDG en un paciente de 53 años con tumor de páncreas remitido para re-estadificación.
En el momento del PET, el paciente estaba completamente asintomático. El PET-CT con 18F-FDG muestra una nueva área hipermetabólica en el lóbulo superior e inferior derecho (SUVmáx. 5.5, SUVmáx: Valor máximo de incorporación estandarizada en un volumen de interés, que representa el metabolismo más alto en el área examinada), en correlación topográfica a opacidades en vidrio esmerilado situadas subpleuralmente, predominantemente en la periferia con comienzo de consolidaciones parcialmente redondas compatibles con inflamación atípica. Posteriormente se confirmó la infección por COVID-19.
En nuestro país ha habido recomendaciones estrictas para cada una de las fases de enfrentamiento a la COVID-19, las que en general, están en concordancia con las recomendaciones internacionales para el trabajo en los SMN ante esta situación epidemiológica inédita. En la pandemia global de la COVID-19, es muy importante para todos, incluyendo el personal de los SMN, conocer cómo detener la transmisión y contener y prevenir la dispersión de la COVID-19, cumpliendo todas las indicaciones de las autoridades sanitarias y estatales cubanas.
Las medidas más generales, en las que coinciden los diferentes grupos de trabajo, que podrían aplicarse en los servicios de medicina nuclear cubanos son:
Reducir la actividad del servicio, programando sólo exploraciones y tratamientos urgentes o críticos para el manejo terapéutico de los pacientes.
Citar separadamente a los pacientes, sin acompañantes, siempre que no sean minusválidos, de avanzada edad o con cualquier otra limitación que los conduzca a ser dependientes de otra persona.
Establecer varios equipos de trabajo sin contacto entre los mismos, manteniendo una comunicación efectiva entre estos.
Interrogar y examinar a los pacientes para detectar síntomas, desde la consulta de clasificación y antes de entrar al servicio.
En caso de que se detecte un paciente sospechoso, no proseguir con el procedimiento de medicina nuclear y seguir las indicaciones de las autoridades sanitarias.
Incrementar las medidas de higiene y limpieza en el servicio, para evitar la contaminación de equipos, superficies de trabajo y entre pacientes.
Donde se realicen estudios de PET-CT y SPECT-CT, deben revisarse las imágenes el tórax antes de que el paciente abandone el servicio, Si son sugestivas de COVID-19 este debe ser informado y remitido de acuerdo a lo orientado en nuestro país y se deberán establecer las medidas orientadas para el personal que estuvo en contacto con el paciente.
