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Introducción
Las infecciones de tracto urinario (ITU) se encuentran entre las infecciones de mayor prevalencia desde el punto de vista clínico. La ITU es un problema de salud global que se puede presentar con o sin sintomatología; los agentes bacterianos aislados en mayor frecuencia son Escherichia coli, Klebsiella spp y Proteus spp.1,2,3
Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son un grupo heterogéneo de enzimas que confieren resistencia bacteriana a un amplio espectro de antibióticos betalactámicos de primera, segunda y tercera generación.4) Las betalactamasas son codificadas en plásmidos, los grupos más importantes son TEM, SHV y CTX-M; la enzima hidroliza penicilinas, cefalosporinas y monobactámicos. Las bacterias BLEE pueden presentar resistencia cruzada con las fluoroquinolonas, tetraciclinas y aminoglucósidos.5,6,7
Los factores de riesgo para infecciones por agentes BLEE en el ámbito intrahospitalario son la estancia hospitalaria prolongada, la intubación, la ventilación mecánica, la cateterización, la diabetes, la insuficiencia renal, el tratamiento antibiótico previo, entre otras.8
Desde el 2015 se han reportado incrementos en la frecuencia de agentes productores de BLEE en Europa: en España, entre el 5-10 % de las cepas E. coli asiladas. La resistencia antibiótica tiene altas tasas de morbilidad en países como el Perú. (5
Conocer la epidemiología de las ITU por agentes productores BLEE -a pesar de lo complicado que resulta debido a diferencias en cuanto a las características geográficas, condiciones intrahospitalarias, estilos de vida, y otros- es de vital importancia para la toma de decisiones, en especial en el ámbito local, para conocer la magnitud real del problema y de la efectividad de los programas de control de infecciones intrahospitalarias.
El estudio tuvo como objetivo caracterizar las infecciones de tracto urinario (ITU) producidas por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido en pacientes hospitalizados en Lima, durante el periodo 2016-2018.
Métodos
Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo, se usaron aislamientos de agentes bacterianos BLEE de infecciones de tracto urinario (ITU). Se estudiaron dos instituciones hospitalarias de Lima, Perú, en el periodo comprendido entre enero 2016 y diciembre 2018.
Los antibiogramas de aislamiento cumplieron los parámetros del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute). La información fue obtenida de las historias clínicas, se obtuvo datos de 117 pacientes.
Participaron pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de ITU y con un mínimo de 72 horas de estancia hospitalaria. Se excluyeron gestantes y pacientes que fallecieron antes de las 72 horas.
Las variables de estudio fueron: la edad, el sexo, el lugar de procedencia (rural o urbana), las enfermedades asociadas e índice de Charlson, (9 el tratamiento antibiótico hasta 3 meses previo al episodio de ITU, el tratamiento antibiótico post cultivo BLEE+, las características clínicas al ingreso y a las 72 h (frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, la presión arterial y el recuento de leucocitos) y la estancia hospitalaria.
Entre las limitaciones del estudio puede estar la característica de investigación retrospectiva, pues se usaron registros médicos con posibles sesgos en los datos o subdiagnósticos.
Se diseñó una base de datos en el paquete estadístico IBM SPSS versión 25 con las variables de estudio. Las variables cuantitativas se describen en promedio y desviación estándar, las variables cualitativas en porcentaje.
Se evaluó la normalidad de las variables por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La prueba t de Student para datos pareados y la prueba de U de Mann-Whitney fueron utilizadas para variables con distribución diferente a la normalidad (p < 0,05).
Resultados
Participaron 117 pacientes, según información registrada en historia clínica, con resultado positivo a patógeno BLEE como agenta causal de ITU.
La edad media de los pacientes fue 58,18 ± 11,8 años, 65,0 % fueron mujeres y 89,74 % provenían del área urbana de Lima. Las enfermedades asociadas de mayor prevalencia fueron diabetes (39,3 %), enfermedad renal moderada o grave (12,8 %), enfermedad pulmonar obstructiva crònica (10,3 %) y neoplasia sin metástasis (10,3 %), índice de Charlson de 2,70 ± 1,21. Los aislamientos BLEE correspondieron a Escherichia coli (92,3 %), Klebsiella pneumoniae (6,0 %) y Proteus spp (1,7 %) (Tabla 1).
Tabla 1- Características de pacientes hospitalizados con infección de vías urinarias causadas por agente bacteriano BLEE
| Variable | n (%) | |
|---|---|---|
| Edad | Media | 58,18 ± 11,8 años |
| < 65 años | 51,76 ± 8,0 años | |
| ≥ 65 años | 72,05 ± 4,1 años | |
| Sexo | Masculino | 41 (35) |
| Femenino | 76 (65) | |
| Procedencia | Urbano | 105 (89,7) |
| Rural | 12 (10,3) | |
| Enfermedades asociadas | Diabetes | 46 (39,3) |
| Enfermedad renal moderada o grave | 15 (12,8) | |
| EPOC | 12 (10,3) | |
| Neoplasia sin metástasis | 12 (10,3) | |
| Enfermedad cerebro vascular | 9 (7,7) | |
| Enfermedad ulcerosa | 9 (7,7) | |
| Demencia | 5 (4,3) | |
| Hemiplejía | 4 (3,4) | |
| Insuficiencia cardiaca congestiva | 3 (2,6) | |
| Enfermedad hepática moderada | 2 (1,7) | |
| Índice de Charlson | 2,70 ± 1,21 | |
| Agente patógeno | Escherichia coli | 108 (92,3) |
| Klebsiella pneumoniae | 7 (6,0) | |
| Proteus spp | 2 (1,7) | |
Se evidenciaron mejoras (p < 0,05) en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y recuento leucocitario a las 72 horas de ingreso al establecimiento hospitalario (Tabla 2).
Tabla 2- Características clínicas básicas al ingreso y a las 72 h
| Variable | Ingreso | A las 72 horas | p valor |
|---|---|---|---|
| Frecuencia cardiaca (/min) | 91,86 ± 9,2 | 74,02 ± 6,0 | 0,001 |
| Frecuencia respiratoria (/min) | 20,68 ± 2,6 | 19,44 ± 1,2 | 0,014 |
| Temperatura (0C) | 36,85 ± 0,8 | 36,46 ± 0,5 | 0,04 |
| Leucocitos (/mm3) | 11 180,00 ± 1535,6 | 8605,42 ± 982,8 | 0,001 |
Del total de historias clínicas, el 23,3 % no presentó datos de síntomas en los pacientes. Entre los hallazgos clínicos más importantes estuvo la fiebre (20,8 %), disuria (20,4 %) y polaquiuria (19,6 %).
El tratamiento antibiótico inicial fue ciprofloxacino (27,4 %) y cefalosporinas (24,8 %); sin embargo, el 35,0 % no recibió tratamiento. Una vez obtenidos los resultados de cultivo los tratamientos fueron carbapenémicos (26,5 %), penicilinas de amplio espectro (10,3 %) y amikacina (4,3 %). La media de estancia hospitalaria fue 8,52 ± 3,1 días (Tabla 3).
Tabla 3- Hallazgos clínicos y tratamientos antibióticos
| Variable | n (%) | |
|---|---|---|
| Síntomas | Sin datos en historia clínica | 57 (23,3) |
| Fiebre | 51 (20,8) | |
| Disuria | 50 (20,4) | |
| Polaquiuria | 48 (19,6) | |
| Dolor lumbar | 39 (15,9) | |
| Tratamiento antibiótico previo | Ninguno | 41 (35,0) |
| Ciprofloxacino | 32 (27,4) | |
| Cefalosporina 1.ª-3.ª generación | 29 (24,8) | |
| Ampicilina/Sulbactam | 13 (11,1) | |
| Nitrofurantoina | 2 (1,7) | |
| Tratamiento dirigido | Ninguno | 50 (42,7) |
| Carbapenémicos | 31 (26,5) | |
| Penicilinas de amplio espectro | 12 (10,3) | |
| Amikacina | 5 (4,3) | |
| Otros | 19 (16,2) | |
| Estancia hospitalaria (días) | 8,52 ± 3,1 | |
Discusión
Se tomó información de 117 pacientes con ITU por patógeno BLEE, 65,0 % de los pacientes fueron de sexo femenino. Estudios en Colombia han reportado mayor frecuencia de mujeres (83,4 %)10 y en el norte de Perú se ha reportado frecuencia similar (59,6 %).11 La edad media fue 58,18 ± 11,8 años, un estudio en España12 determinó la edad media de 65 años para infección por E. coli y 57 años para K. pneumoniae. La edad indicaría que la infección por bacterias BLEE afecta principalmente a personas de edad avanzada, lo que podría explicarse por el deterioro fisiológico y las enfermedades asociadas.
La frecuencia de enterobacterias BLEE+ aisladas fue Escherichia coli (92,3 %), Klebsiella pneumoniae (6,0 %) y Proteus spp (1,7 %). Briongos13 determinó en pacientes con ITU E. coli BLEE+ en el 93,0 % de los casos y K. pneumoniae BLEE+ en el 7,0 %.
En estudios como el desarrollado por Escalante-Montoya, (11 se identificó E. coli BLEE+ (61,0 %) y K. pneumoniae BLEE+ (39,0 %); Hernández (14 identificó E. coli y K. pneumonia BLEE+ en el 70,8 % y 29,2 % de los casos; mientras que Schoevaerdts15 describió E. coli BLEE+ en el 66,0 % de los casos.
Guevara (1 determinó que del total de E. coli, K. pneumoniae y P. mirablis asilados en ITU, el 21,8 %; 24,0 % y 1,0 % de aislamientos son BLEE+. Si bien es cierto, E. coli presenta mayor frecuencia global, como agente productor de BLEE en ITU K. pneumoniae (Kpn productor BLEE/Kpn total aislamientos) es la enterobacteria de mayor frecuencia real.5,16
Con respecto a las enfermedades asociadas presentes al momento de la ITU, destacan diabetes mellitus (39,3 %), enfermedad renal (12,8 %), EPOC (10,3 %) y neoplasia sin metástasis (10,3 %); índice de Charlson 2,70 ± 1,21. La investigación no consideró la hipertensión como enfermedad asociada. Schoevaerdts identificó entre las principales enfermedades asociadas a diabetes mellitus (23,0 %), enfermedad renal (13,0 %) y enfermedades respiratorias crónicas (8,0 %). Escalante-Montoya reportó hipertensión arterial (47,5 %), inmunosupresión (28,8 %), diabetes mellitus (25,4 %) y enfermedades respiratorias (8,5 %) como las principales enfermedades asociadas.
La media de estancia hospitalaria fue 8,52 ± 3,1 días, otros estudios han reportado estancias de 12 días (11 e, incluso, de 24. (15 Tales estudios se diferencian en su inclusión de pacientes con otros tipos de infecciones, no solo ITU.
El tratamiento antibiótico previo fue ciprofloxacino (27,4 %), cefalosporinas (24,8 %), ampicilina/sulbactam (11,1 %), el 35,0 % de los pacientes no recibió antibiótico. Ciprofloxacino es el antibiótico más prescrito a pesar de los múltiples reportes de resistencia bacteriana (hasta 60 %).17,18 En el caso de las cefalosporinas, ha sido reportado como antibiótico previo a la presencia de bacterias BLEE en múltiples estudios.15,19
En conclusión, las infecciones de tracto urinario siguen siendo un problema de mayor prevalencia en mujeres y personas con enfermedades asociadas como la diabetes y la enfermedad renal. El agente causal más importante fue Escherichia coli BLEE+. Los tratamientos de inicio ante la identificación clínica de la infección urinaria fueron ciprofloxacino y cefalosporinas; una vez obtenidos los resultados microbiológicos, se modificó el tratamiento antibiótico a carbapenémicos y penicilinas. Se debe revalorar el tratamiento antibiótico a pacientes con enfermedades asociadas y mejorar las estrategias de seguimiento a las BLEE para optimizar el tratamiento.
