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Introducción
Los tumores de cavidad nasal y senos paranasales son neoplasias poco frecuentes, que representan el 0,2-0,8 % de todos los tipos de cáncer y el 2-3 % del cáncer de cabeza y cuello. Se estima que en los Estados Unidos aparece al año en un caso nuevo cada 100 000-250 000 habitantes. Son más frecuentes en varones que en mujeres, con una proporción de 2:1. El sitio más frecuente de localización son las cavidades nasales, seguidas del seno maxilar, que se afecta tres veces más que el resto de los senos paranasales, seguido por el seno etmoidal y esfenoidal, respectivamente.1,2,3,4,5
La exposición a determinadas sustancias predispone la aparición de tumores malignos de nariz y senos paranasales. Es así como el adenocarcinoma está relacionado con la exposición a polvo de madera y el carcinoma epidermoide tiene relación con el níquel. Otras neoplasias epiteliales se relacionan con pinturas, los tintes usados en curtidos, aceites minerales e isopropílicos, pintura laca y soldaduras.2,6,7
Histológicamente, los tumores nasales se dividen en epiteliales y no epiteliales, presentándose en un porcentaje del 80 % y 5 %, respectivamente. Dentro de los epiteliales están el carcinoma de células escamosas (el tumor más común del tracto sinonasal). El sitio más frecuente de origen de este cáncer es el seno maxilar, seguido por el seno etmoidal y esfenoidal. Los adenocarcinomas abarcan 4-8 % de todos los tumores sinonasales. Se localizan más frecuentemente en etmoides y cavidad nasal. Dentro de los tumores nasales no epiteliales están el condrosarcoma, sarcoma osteogénico, fibrosarcoma, histiocitoma maligno, hemangiopericitoma, angiosarcoma, sarcoma de Kaposi, rabdiomiosarcoma, linfomas, reticulosis polimorfa y el plasmocitoma, estos, en conjunto, constituyen el 5 % y son de origen mesodérmico.1,3,5,8,9,10
La mayoría de los tumores nasales se encuentran en estadios avanzados al momento de presentar el primer signo clínico en los pacientes. Los síntomas más frecuentes con que se presentan los tumores de cavidad nasal y senos paranasales son similares a cualquier enfermedad inflamatoria nasal, como la obstrucción nasal, dolor facial, epistaxis y rinorrea. Por tal razón, eso hace que un elevado porcentaje sean diagnosticados tardíamente, con un promedio de ocho meses después de iniciados los síntomas.1,3,6,11,12,13
Los tumores nasales son lesiones que pueden invadir la órbita, seno etmoidal, alveolos dentales, paladar, fosa pterigopalatina y músculos pterigoideos. A través de la fosa pterigoides, puede extenderse hacia la fisura orbitaria y senos cavernosos. La combinación de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las armas fundamentales dentro de las pruebas de imagen para establecer la sospecha de malignidad.14
La exploración con fibroscopio flexible o con endoscopio rígido ante una clínica sospechosa permite visualizar una lesión nasal. Las técnicas de imagen son fundamentales para valorar la extensión y el tamaño de la lesión. Con la TC puede valorarse el grado de destrucción ósea y con la RM el grado de afectación orbitaria, intracraneal o la afectación perineural. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia de la lesión.12) Por lo antes expuesto, el objetivo de la investigación fue caracterizar, desde el punto de vista clínico-epidemiológico, radiológico y anatomopatológico a los pacientes mayores de 18 años con tumores nasosinusales malignos atendidos en un hospital hondureño.
Métodos
Estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado en el periodo del 1 de enero del 2017 al 31 de diciembre del 2019. El universo estuvo constituido por los pacientes mayores de 18 años ingresados en la sala de otorrinolaringología del Hospital Escuela, Honduras, con diagnóstico histológico de tumor nasosinusal maligno; se obtuvo una muestra de 30 pacientes por la técnica de muestreo no probabilístico, por conveniencia.
Como método de recolección de datos se realizó una encuesta a los pacientes e historia clínica, llenando un cuestionario que constaba de 13 preguntas, que incluyeron las variables sociodemográficas (edad, raza, procedencia, vínculo laboral, factores de riesgo y sociales), clínicas (localización y clínica), radiológicas (características radiológicas) e histológicas (características histológicas). Se incluyeron todos los pacientes que presentaron diagnóstico histológico de neoplasia nasal y senos paranasales. Quedaron excluidos de la investigación los menores de 18 años; los que, por información histológica, padecían una lesión benigna y aquellos pacientes que no aceptaron participar.
Todos los participantes firmaron un consentimiento informado. En todo momento del estudio se cumplió con la Declaración de Helsinki. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, con registro No. IRB 0000307.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa SPSS versión 23.0. Se calcularon valores de estadística descriptiva para todas las variables, con medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar) para las variables cuantitativas.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 30 pacientes, de ellos, el sexo femenino representó el 53 %. El valor mínimo de edad fue de 19 años y el máximo, 83 años, con una media de 47,4 años y una desviación estándar de ± 19,2 años; el mayor porcentaje se encontró en los mayores de 50 años (14; 47 %). La mayor afluencia de pacientes fue del Departamento de Francisco Morazán (8; 27 %). Eran amas de casa 12 (40 %) y agricultores 6 (20 %). Con respecto al tabaquismo y alcoholismo, solo 12 (40 %) y 11 (37 %) casos tenían el hábito, respectivamente. Uno de los aspectos estudiados en esta investigación fueron los factores sociales, los resultados arrojaron que 24 (80 %) pacientes habían recibido atención previa, brindada por un médico general 16 (53 %) de las ocasiones, sin que esto supusiera una mejoría en el 70 % (21) de los pacientes (Tabla 1).
Tabla 1 Características socio-epidemiológicas de los pacientes con tumores malignos de cavidad nasal y senos paranasales
*Datos no excluyentes.
El principal síntoma de las características clínicas presentadas fue la obstrucción nasal (15; 50 %) y el signo, presencia de masa y rinorrea (9; 30 %). La localización principal de los tumores se presentó en las fosas nasales 20 (57 %) y senos paranasales en 5 (17 %).
La característica radiológica descrita en el estudio con base en los reportes por TC fue la extensión del tumor, en 11 pacientes (37 %) sobrepasaban la línea media; y la vascularidad o captación a medio de contraste, la que se presentó en un 43,3 % (13).
Los resultados histopatológicos que se obtuvieron en la investigación fueron que 9 (30 %) de los tumores correspondían a linfomas, en su mayoría de células T (Tabla 2).
Discusión
En esta investigación se estudiaron los tumores malignos de nariz y senos paranasales, porque en su mayoría son captados, diagnosticados, seguidos y tratados por la especialidad de otorrinolaringología, no así los tumores benignos que pueden pasar por otras especialidades como cirugía maxilofacial. Su epidemiología, histopatología y características clínicas son diferentes a las del resto de neoplasias malignas de cabeza y cuello. En este estudio se caracterizaron estas neoplasias, identificando diferentes factores, entre ellos, los epidemiológicos, clínicos, histológicos, radiológicos y sociales.15,16
Dentro de los factores epidemiológicos están la edad, sexo, raza y procedencia de la población. Los tumores fueron más frecuentes en el sexo femenino (53 %), a diferencia del estudio de Osturk y otros,17 quienes encontraron un predominio del sexo masculino. El rango de edad predominó en mayores de 50 (47 %) seguido de las personas entre edades de 26-49 años, similar al estudio de Anjum y otros,18 quienes reportaron la mediana de edad de 50 años. Según Moreno y otros,19 el 56,4 % de la población de su estudio fue piel blanca, aunque la raza no es un factor determinante en la incidencia de los tumores, como ellos mencionan.
Que el 40 % de la población fuera ama de casa se asocia a que la mayoría pertenecía al sexo femenino, seguido de los agricultores (20 %). Rojas-García y otros20 identificaron la relación entre la exposición ocupacional al polvo de madera con la incidencia de las neoplasias nasosinusales. Con respecto al tabaquismo y alcoholismo, solo el 40 % y el 37 %, de los pacientes, respectivamente, tuvieron estos hábitos, lo que concuerda con múltiples estudios como los de Micell-Chavarria y otros,1 quienes describieron una incidencia de tabaco y alcohol de 31 % y Anjum y otros,18 del 23,4 % para tabaco y 2,5 % para alcohol. Estos resultados demuestran que no hay una relación directa del tabaco y el alcohol en la incidencia de los tumores.
La exposición a plaguicidas se presentó en el 23,0 % de los casos. Sin embargo, en el estudio de Rojas-García y otros,20 se observó como factor predisponente importante la exposición a determinadas sustancias en el 40,0 % de los pacientes, entre las que mencionaron el polvo de madera, barnices, colorantes artificiales.
Con respecto a las características clínicas presentadas, se encontró que el principal síntoma fue la obstrucción nasal (50 %) de los pacientes. Similar al estudio presentado por Ajum y otros,18 quienes reportaron como principales síntomas la obstrucción nasal (50 %), dolor (40 %) y masa (25 %). El signo que se encontró principalmente fue presencia de masa y rinorrea (30 %). La presencia de masa (25 %), el sangrado nasal (30 %) y edema de cara (18 %) fueron signos presentes en la población del estudio de Anjum y otros,18 en concordancia con lo descrito en el presente estudio.
En vista de sus síntomas inespecíficos, que simula un proceso inflamatorio en estadios tempranos, el diagnóstico de los tumores nasosinusales se hace en estadios avanzados, cuando se han alcanzado estructuras adyacentes como órbita, estructuras neurológicas y faciales.21 Por lo cual, ante una clínica de predominio unilateral, sin mejoría ante tratamiento médico, o súbita, se debe sospechar un proceso tumoral y realizar estudios pertinentes como menciona López.22
La localización principal de los tumores se presentó en las fosas nasales (67 %). Micell-Chavarria y otros,1 publicaron que el 62 % de los tumores se localizaron en fosa nasal, similar a nuestros resultados; 12,5 % limitadas a senos paranasales y el 6,3 % al vestíbulo nasal, no reportaron casos en cornetes, a diferencia nuestra. Sin embargo, Anjum y otros18 encontraron mayor localización primaria en senos paranasales (seno maxilar) (51 %) y menor porcentaje en fosas nasales (44 %). Ozturk y otros17 ofrecen resultados coincidentes con los de nuestro estudio, pues 57 de sus pacientes presentaron localización en cavidad nasal y 43 en senos paranasales.
La característica radiológica descrita en el estudio con base en los reportes por TC fue la extensión del tumor: el 37 % sobrepasaban la línea media y 67 % no. Similar al estudio de Munguía-Félix y Guerrero-Avendaño,15 quienes reportaron que todas las lesiones estudiadas presentaron realce al medio de contraste con extensión hacia la línea media y nasofaringe en el 36,3 % de sus pacientes.
La TC demuestra ser el mejor método diagnóstico para evaluar los senos paranasales, por su alta sensibilidad para detectar lesiones con una especificidad diagnóstica de 95 % para procesos infecciosos, pero es poco sensible para discernir entre quistes y pólipos. Como menciona Cortés-Chávez y otros16, en su estudio y en concordancia con la presente investigación, los signos radiológicos encontrados en TC fueron ulceración en la mucosa nasal, erosión ósea, realce al medio de contraste y extensión de órbita adyacente a la tumoración, con lo cual evidenciaron un índice de Kappa de 0,5 para una fuerza de concordancia moderada entre el diagnóstico por imágenes e histopatológico.
Desde el punto de vista histopatológico, el 30 % de los tumores correspondía a linfomas, en su mayoría, de células T. Los datos histológicos varían en los diferentes estudios, es así como se puede mencionar el realizado por Anjum y otros,18 quienes encontraron que los más frecuentes en orden descendente fueron el carcinoma de células escamosas, el adenoideo quístico, el adenocarcinoma y melanoma; a diferencia de la presente investigación, en que el más frecuente fue el linfoma. Sin embargo, Ozturk y otros17 reportaron el carcinoma de células escamosas y el linfoma con porcentajes similares al nuestro. Micelli-Cahavarría y otros1 describieron diagnósticos histopatológicos en los que el cáncer epidermoide ocupó el primer lugar (8 casos), seguido del melanoma (2 casos) y, con un caso cada uno: linfoma no Hodgkin, cáncer mucoepidermoide, plasmocitoma, fibrosarcoma, neuroblastoma olfativo y hemangiopericitoma.
Dentro de las limitaciones de nuestra investigación estuvieron las dificultades en el registro de la totalidad de los casos (universo del estudio), una muestra limitada, principalmente, porque al menos 15 pacientes fallecieron sin poder incluirse en el estudio; además, por el tipo de muestreo, no es posible extrapolar los resultados, no se cuenta en la institución con una consulta especializada ni personal capacitado para la atención de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Se debe dar seguimiento al estudio, evaluando en futuras investigaciones el tiempo en que se realizó el diagnóstico, el tratamiento brindado y el pronóstico de vida de los pacientes, para tener una mejor caracterización y de esa manera elaborar protocolos de manejo que nos ayuden a brindar una atención más adecuada, reduciendo el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento indicado.
Los tumores malignos nasosinusales predominaron en el sexo femenino, del departamento de Francisco Morazán, amas de casa y agricultores, principalmente fumadores. El síntoma principal fue la obstrucción nasal y rinorrea y los signos, sensación de masa y epistaxis. Localizado principalmente en las fosas nasales. El diagnóstico histológico predominante fue el linfoma. La característica radiológica principal fue la vascularidad. La mayoría de los pacientes ya habían recibido atención previa por un médico general, sin mejoría al tratamiento indicado y con un retraso al acudir al centro de atención terciaria por factores económicos.
Recomendaciones
Realizar investigaciones posteriores que mencionen protocolos de manejo dentro de nuestra institución, así como el pronóstico de los pacientes diagnosticados con neoplasias nasosinusales. Aumentar el rigor del examen básico de otorrinolaringología la preparación del pregrado de medicina, incluyendo en la evaluación una rinoscopia anterior, con el objetivo de que los estudiantes aprendan a identificar mejor este padecimiento.
