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Introducción
En 1945 el Dr. Stig Radner utiliza el acceso transradial (ATR) con el objetivo de visualizar la aorta torácica en el estudio de la coartación de la aorta y el conducto arterioso persistente.1 Lamentablemente esta nueva ruta de acceso al corazón quedó en un letargo de casi medio siglo. En 1989 el Dr. Lucien Campeau, realiza la primera coronariografía y postula que el ATR podría estar libre de complicaciones.2 Luego en 1993, los doctores Ferdinand Kiemeneij y el DrC. Gert Jan Laarman, reportaron las 3 primeras intervenciones coronarias percutáneas (ICP) con éxito,3 2 años más tarde estos mismos autores publicaron los primeros 100 pacientes revascularizados mediante el ATR con una tasa de éxito 93 %.4
Varios estudios han demostrado que el ATR permite tratar el mismo tipo de pacientes y lesiones que el acceso transfemoral (ATF), con varias ventajas sobre la vía femoral, ya que tiene una mínima incidencia de complicaciones vasculares, de sangrado, deambulación precoz, mayor comodidad para el paciente, menor estancia hospitalaria y menor coste.5-9
En este sentido, las guías actuales de práctica clínica de revascularización coronaria y de infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST (SCACEST/SCASEST) de la Sociedad Europea de Cardiología. Suben el nivel de recomendación del ATR clase I Nivel de evidencia: A en lugar del femoral, siempre que el operador tenga experiencia con esta técnica.10-12
Sin embargo, la mayor complejidad técnica del procedimiento y la existencia de una curva de aprendizaje significativa han hecho que el uso de esta vía no se haya generalizado aún en nuestro medio.
Por todo ello es de interés conocer los resultados y experiencia en un centro de alto volumen en acceso femoral, que contribuya a personalizar la estrategia del acceso arterial vascular en los diferentes escenarios clínicos de los pacientes que se les realice intervencionismo coronario percutáneo.
Métodos
Diseño metodológico
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal.
Lugar del Estudio
Laboratorio de Hemodinámica del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV), La Habana, Cuba.
Período que se desarrolló la investigación
Entre enero del 2016 y diciembre del 2020.
El universo estuvo compuesto por 273 pacientes de ambos sexos, con edad mayor de 18 años, tratados por intervencionismo coronario percutáneo por vía radial en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular durante el período enero 2016 - diciembre 2020 que firmaron el consentimiento informado para la realización del proceder.
Criterios de inclusión
Pacientes remitidos para la realización de una coronariografía y consentimiento informado para participar en la investigación.
Criterios de exclusión
Gestantes, pacientes con Test de Allen negativa o la curva tipo D de la prueba de Barbeau, pacientes con fenómeno de Raynaud y pacientes con fístula Arterio-Venosa radial para diálisis renal.
La muestra quedó constituida por 211 pacientes que resultaron del cálculo de muestra de una proporción a través de la fórmula:
para una población de 273 pacientes, nivel de confianza del 99 %, un error de estimación de 4 % y un 4 % de proporción esperada de pérdidas, debido a no completamiento adecuado de la totalidad de las variables contempladas en el estudio.
Se realizó un muestreo de tipo estratificado, correspondiendo cada estrato a los años (2016-2020) incluidos en el estudio y seleccionando una muestra aleatoria simple de cada segmento (año).
Para la obtención de los datos, se revisó la base de datos del departamento de Hemodinámica del ICCCV, historias clínicas, informes de la actividad y los estudios angiográficos.
Se incluyeron las siguientes variables:
Sociodemográficas: edad y sexo.
- Clínicas: factores de riesgo coronario, antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, fracción de eyección disminuida (< 40 %), filtrado glomerular inferior a 60 ml/minutos.
- Angiográficas y del proceder: tipo de vía, número de vasos enfermos.
- Resultado inmediato del proceder.
Intervención coronaria percutánea
En todos los pacientes se realizó previamente un test de Allen, y se consideró anormal cuando no reaparecía el color normal en la mano en menos de 10 s tras retirar la compresión sobre la arteria cubital.5 El paciente se situó en decúbito supino y con el brazo a lo largo del cuerpo. Con anestesia local (lidocaína) se realizó la punción con una aguja de 21 G y sobre ésta se avanzó una guía recta de 0,021 pulgadas, sobre la que se insertó un introductor de 6 Fr de 11 cm (Fig. 1). En todos los pacientes se administraron 10.000 U de heparina sódica junto con un cóctel espasmolítico (2,5 mg de verapamilo y 200 µg de nitroglicerina) a través de la vía lateral del introductor, antes de iniciar el procedimiento. La guía del introductor se intercambió por una guía teflonada de 0,035 pulgadas hasta la aorta ascendente, y sobre ésta se canuló el ostium coronario izquierdo y/o derecho. La elección de los catéteres se dejó a criterio del operador. En todos los pacientes el introductor se retiró inmediatamente tras el procedimiento, y se obtuvo la hemostasia mediante un vendaje elástico compresivo, sin utilizar dispositivos de compresión. El vendaje se mantuvo al menos durante 4 horas. Se consideró que el procedimiento había tenido éxito si se constataba la presencia de flujo TIMI-3 y una estenosis residual menor del 20 % en el vaso tratado al final del procedimiento.13 En todos los pacientes se continuó el tratamiento con aspirina (81mg) /día y clopidogrel (75mg) /día, durante 12 meses para los síndromes coronarios agudos y 6 meses en el síndrome coronario crónico.
Fuente: Casos del autor. Laboratorio de hemodinámica de ICCCV. La Habana. Cuba. 2019Fig. 1 Acceso radial. 1A: Canulación de la arteria radial proximal. 1B: Introductor 5 Fr en arteria radial proximal derecha. 1C: Introductor 5 Fr en arterial radial distal derecha
Análisis estadístico
Los cálculos de normalidad de las variables se realizaron con las pruebas de Kolmogorov Smirnov y Shapiro Wills. Las variables cuantitativas se describen mediante valores medios y desviación estándar y las categóricas a través de frecuencias absolutas y relativas. Las posibles asociaciones entre variables cualitativas se calcularon con las pruebas Chi Cuadrado y Prueba Exacta de Fisher. Este análisis se realizó con los test t-Student o U Mann-Whitney en las cuantitativas. Se trabajó con intervalos de confianza del 95 % y significación estadística a partir de valores de p menores de 0.05.
Resultados
De enero del 2016 a diciembre del 2020, se realizaron en nuestro laboratorio de hemodinámica 211 ICP mediante el ATR. El 61,2 % fueron hombres con edades medias de 60,1 ± 9,8 años. El diagnóstico de Síndrome Coronario Crónico (SCC) 161 (76,3 %) fue el motivo más frecuente para realizar el proceder (Tabla 1). El comportamiento demográfico y clínico fue el propio de las enfermedades cardiovasculares en nuestro medio, caracterizadas por la presencia de múltiples factores de riesgo, donde la hipertensión arterial estuvo presente en el 73,9 % de los pacientes y el 30,3 % tenían diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. Aunque no de forma mayoritaria, debemos mencionar los 6 pacientes donde el procedimiento fue realizado a pesar de tener episodios de insuficiencia cardíaca congestiva por la depresión de la fracción de eyección.
El ATR más utilizado fue el derecho en el 88,2 % de los pacientes. El mayor porciento del ICP se hizo de forma electiva o durante el diagnóstico (91,9 %). Casi el 50 % tenían enfermos varios vasos, siendo de alto riesgo por la carga isquémica. El procedimiento se llevó a cabo con éxito en el 96,7 % de los pacientes. En un paciente se presentó un fracaso complicado con un infarto tipo 4a (0,5 %) (Figura 2) y en 6 pacientes (1,7 %) se documentó fracaso del proceder, sin la ocurrencia de complicaciones (Tabla 2).
Tabla 1 Variables demográficas y clínicas de los pacientes en el laboratorio de hemodinámica del ICCCV. La Habana. Cuba
| Variables | Total |
|---|---|
| (n= 211) | |
| Edad (años) | 60,1 ± 9,8 [37,85] |
| Edad >= 75 años | 17 (6,6) |
| Sexo (Femenino/Masculino) | 40 (19,0) / 171 (81,0) |
| Hipertensión arterial | 156 (73,9) |
| Diabetes Mellitus | 41 (19,4) |
| Tabaquismo | 73 (34,6) |
| Dislipidemia | 23 (10,9) |
| Obesidad | 24 (11,4) |
| Filtrado glomerular <= 60 ml/min | 9 (4,3) |
| FEVI < 40 % | 6 (2,8) |
| Antecedente de cardiopatía isquémica | 64 (30,3) |
| Antecedente de enfermedad vascular periférica | 5 (2,4) |
| Revascularización previa
Completa Incompleta |
35 (16,6) 16 (7,6) 19 (9,0) |
| Diagnóstico
Síndrome coronario agudo con ↑ ST Síndrome coronario agudo sin ↑ ST Síndrome coronario crónico |
17 (8,1) 33 (15,6) 161 (76,3) |
Los valores se expresan media ± DE y frecuencias absolutas y relativas
Fuente: Casos del laboratorio de hemodinámica del ICCCV. La Habana. Cuba. 2019Fig. 2 Disección espiroidea en la arteria coronaria derecha. Incorrecta alienación del catéter guía JR en el ostium de la coronaria derecha (Círculo amarillo con líneas discontinuas), entrada de la disección con la guía de 0,014” en borde inferior del ostium coronario derecho (Asterisco blanco), guía de 0,014” por fuera de la luz verdadera de la arteria coronaria derecha (Flecha roja).
Tabla 2 Variables angiográficas y del proceder
| (n= 211) | |
|
|
186 (88,2) 25 (11,8) |
|
|
14 (6,6) 3 (1,4) 194 (91,9) |
|
|
116 (55,0) 67 (31,8) 28 (13,3) |
|
|
204 (96,7) 6 (1,7) 1 (0,5) 1 (1,7) |
Los valores se expresan frecuencias absolutas y relativas
Al relacionar las variables sociodemográficas y clínicas con el resultado del proceder encontramos que el 42,8 % de los pacientes con fracaso del proceder tenían FEVI < 40 % (p( 0.0001), y filtrado glomerular ≤ 60ml/min (p= 0.002), el 71,4 % tenían antecedente de cardiopatía isquémica (p= 0.016), y el 57,1 % eran diabéticos (p= 0.028). (Tabla 3).
En el caso de las variables angiográficas y del proceder, solo la enfermedad de 3 vasos (42,9 vs 12,3, p= 0.019) se asoció significativamente al fracaso del proceder. (Tabla 4).
Tabla 3 Distribución de las variables sociodemográficas y clínicas según el resultado del intervencionismo coronario. Laboratorio de hemodinámica del ICCCV. La Habana. Cuba
| Variables | Éxito (n= 204) | Fracaso (n= 7) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 59,9 ± 9,9 | 66,1 ± 4,6 | 0.043 |
| Sexo
Femenino Masculino |
38 (18,6) 166 (81,4) | 2 (28,6) 5 (71,4) | 0.620 |
| Hipertensión arterial | 149 (73,0) | 7 (100,0) | 0.194 |
| Diabetes Mellitus | 37 (18,1) | 4 (57,1) | 0.028 |
| Tabaquismo | 72 (35,3) | 1 (14,3) | 0.426 |
| Dislipidemia | 22 (10,8) | 1 (14,3) | 0.560 |
| Obesidad | 23 (11,3) | 1 (14,3) | 0.576 |
| Filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 | 6 (2,9) | 3 (42,8) | 0.002 |
| FEVI < 40 % | 3 (1,4) | 3 (42,8) | < 0.0001 |
| Antecedente de cardiopatía isquémica | 59 (28,9) | 5 (71,4) | 0.016 |
| Diagnóstico
Síndrome coronario agudo con ↑ ST Síndrome coronario agudo sin ↑ ST Síndrome coronario crónico |
16 (7,8) 32 (15,7) 156 (76,5) |
1 (14,3) 1 (14,3) 5 (71,4) |
0.827 |
Los valores se expresan en media ± DE y frecuencias absolutas y relativas.
Tabla 4 Distribución de las variables angiográficas y del proceder clínicas según el resultado de la ICP. Laboratorio de hemodinámica del ICCCV. La Habana. Cuba
| Variables | Éxito (n= 204) | Fracaso (n= 7) | p |
|---|---|---|---|
| Vía radial
Derecha Izquierda |
179 (87,5) 25 (12,5) |
7 (100) 0 (0,0) |
0.408 |
| Tipo de ACTP
Urgencia Electiva |
48 (23,5) 156 (76,5) |
2 (28,6) 5 (71,4) |
0.670 |
| Enfermedad de
1 y 2 vaso 3 vasos |
179 (87,7) 25 (12,3) |
4 (57,1) 3 (42,9) |
0.019 |
Los valores se expresan en frecuencias absolutas y relativas
Discusión
El ATR ha ido creciendo de manera constante, pero, a pesar de los resultados alentadores, aún varía mucho entre operadores, hospitales, países y continentes. Su adopción por algunos cardiólogos intervencionistas ha demostrado su viabilidad, beneficios y un número creciente de cursos de capacitación y talleres específicos.14
El ICCCV es ejemplo de ello, a pesar de ser un centro con vasta experiencia en el AFT, desde el año 2016 se ha comenzado a realizar un número mayor de casos por ATR. Como se observa en la presente serie (n= 211).
La posición superficial de la arteria radial (AR), libre de otras estructuras anatómicas, hace que sea fácil de encontrar, perforar y comprimir con seguridad después de la extracción del introductor. A diferencia de la hemorragia inguinal del ATF, la hemorragia subcutánea después de la punción radial es detectada rápidamente por el paciente y puede controlarse mediante compresión local.14 Aunque en nuestro estudio la hemorragia no fue una variable contemplada de forma individual, no se reportaron complicaciones en el resultado inmediato de los procederes.
Los primeros ensayos demostraron que el riesgo de falla del acceso era mayor con el ATR versus ATF (7,3 % vs 2,0 %, p< 0.01). 15 Sin embargo, registros más recientes han mostrado una reducción progresiva de la necesidad de conversión (hasta el 1,5 %) debido a la mejora de técnicas y materiales.16-17
En nuestro servicio el ATR se realizaba generalmente en coronariografías y en el contexto de la enfermedad valvular, como estudio preprocedimiento quirúrgico. Actualmente su utilización se ha extendido y se abordan principalmente en pacientes con SCC. En nuestra investigación, aunque el mayor porciento de procedimientos fueron este diagnóstico, se relatan la realización de ICP en SCACEST/SCASEST.
El ATR es una técnica exigente que requiere experiencia tanto del operador como de su equipo. El volumen de procedimiento anual de un se correlaciona con una reducción significativa en la falla del acceso y tiempo del procedimiento.14 A partir de esta premisa, nuestro servicio ha aumentado el número de especialistas que utilizan esta vía para los estudios diagnósticos e intervencionista. Actualmente se asume la realización de procedimientos de urgencia como las angioplastias primarias y de rescate, presentes en nuestra serie de estudio. También se asumen pacientes con mayor número de comorbilidades. A pesar de esto, la tasa de éxito alcanzado fue de 96,7 % similar al encontrado en múltiples estudios, donde se reportan porcientos superiores al 95 %. 18-20
El ATR no está exento de complicaciones, aunque suelen prevenirse o controlarse fácilmente (Fig. 3). La oclusión de la AR es la complicación más común, afectando del 1,5 % al 33 % poco después del procedimiento. En el presente estudio no se registraron perforaciones, ni isquemia crítica con necrosis como se describen en otros estudios.14,18,20,21
Fuente: Casos del autor. Laboratorio de hemodinámica del ICCCV. La Habana. Cuba. 2019Fig. 3 Complicaciones del ATR. Espasmos severos de la AR (Círculo rojo con líneas discontinuas).
Consideramos que para ser una fase inicial de la incorporación del ATR y comparado con otros estudios (14) (21), los resultados obtenidos en nuestro grupo son alentadores. El empleo de estrategias combinadas, que van desde la preparación de los fármacos espasmolíticos hasta y el uso de recubrimientos hidrófilos y vainas dedicadas con un dilatador muy cónico, (14) unido a la selección de los pacientes acorde a la experiencia del operador, permitieron estos resultados en nuestra serie.
Afortunadamente ningún paciente en nuestro estudio sufrió de un síndrome compartimental ni perforación radial, ni braquial, ni axilar, como se han descritos en estudios internacionales.22-23
Las fístulas arteriovenosas y los pseudoaneurismas radiales ocurren en el 0,2-0,4 % de los casos.7,24 Pueden estar asociados con dosis más altas de anticoagulantes o el uso de Inhibidores de la Glucoproteína IIb IIIa durante el procedimiento y, por lo general, pueden tratarse de forma conservadora.12 Estas complicaciones tampoco fueron recogida durante la presente investigación.
Se han descrito casos anecdóticos de eversión o daño de la arteria radial, así como granulomas estériles después de la extracción de la vaina. Otra complicación muy rara es la lesión del nervio radial, provocada por el propio procedimiento o por una hemostasia.
agresiva a través de una compresión prolongada de la arteria radial que conduce a diferentes grados de dolor.14 Nuestros pacientes, tampoco presentaron las complicaciones mencionadas previamente.
En Cuba, el primer estudio del ATR publicado fue del Dr.C J. Almeida y colaboradores, del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. En esta serie, se incluyerón 344 pacientes a los que se les realizó coronariografía de ellos 170 (ATR) y 174 (ATF).25 Aunque fue un estudio que no evaluó la ICP en el ATR, tiene un gran valor, no solo por ser el primero, sino también por sus resultados.
Hasta donde conocemos, la primera serie de ICP mediante el ATR publicada en Cuba, es de E. Alfonso y colaboradores, del ICCCV.26 Fue un estudio descriptivo con pocos pacientes (n= 6), a los que se les realizó el ATR distal (Figura 1C) con éxito. No hubo casos de oclusión de las arterias radiales, y en un paciente se objetivó un hematoma de la mano, concluyendo que el ATR distal era factible en un grupo seleccionado de pacientes.
Nuestro trabajo posee las limitaciones propias de su diseño, se incluye un número relativamente pequeño de pacientes lo que puede dificultar la detección de diferencias. La decisión de realizar el ATR o ATF estuvo a cargo del cardiólogo intervencionista de cada paciente, lo que pudo asociarse a cierta heterogeneidad en la experiencia del operador. No obstante, este trabajo proporciona una aproximación a la práctica clínica de vida real en relación a una estrategia que hasta el 2016 era relativamente poco frecuente en nuestro centro, y de la que se disponía escasa información.
Por ello consideramos que se aporta una información novedosa y relevante en nuestro medio.
Los pacientes presentaron múltiples factores de riesgo coronario, propio de las afecciones cardiovasculares. La ICP mediante el ATR presentó una tasa elevada de éxito, con una ocurrencia muy baja de complicaciones. Los pacientes con fracción de eyección menor de 40 %, filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73m2, existencia de una enfermedad isquémica precedente y las estenosis multivasos son factores que influyen negativamente en el resultado del ICP por ATR, por lo que la realización de estos pacientes debe ser realizado por especialistas con entrenamiento en esta vía de abordaje. La ICP por ATR en el ICCCV constituye una forma de realización de revascularización coronaria, segura y eficaz.
