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Revista Cubana de Enfermería

Print version ISSN 0864-0319On-line version ISSN 1561-2961

Rev Cubana Enfermer vol.12 no.1 Ciudad de la Habana Jan.-Dec. 1996

 

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología 29 y F, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba

Características del liquido de drenaje pleural en pacientes toracotomizados

Enf. Aliusha Cruz Pérez,(1) Dr. Gilberto Fleites González,(2) Enf.Tatiana Espinosa Lara,1 Enf. Sandra Vera Vidal,1 Lic. Armando Moret Montano(3) y Dr. Rafael Fernández Morán(4)

(1) Enfermera especializada en Terapia Intensiva polivalente.
(2) Especialista de I Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar.
(3) Licenciado en Enfermería.
(4) Especialista de I Grado en Oncología.

RESUMEN

Se realiza un estudio descriptivo entre enero y noviembre de 1992 de 16 pacientes toracotomizados por el Servicio de Cirugía Esplácnica del INOR, para evaluar las características del líquido de drenaje pleural. Se estudian la cantidad (volumen) y calidad (hemoglobina) del líquido evacuado, relacionándolos con otros parámetros (hemoglobina sérica, líquidos infundidos). Los volúmenes promedio de drenaje pleural en los 3 primeros días posoperatorios fueron de 612 mL; 277 mL y 132 mL'. El drenaje acumulado total en 3 días luego de una toracotomía debe ser generalmente menor de 1 500 a 2 000 mL. La medición de la hemoglobina (Hb) del líquido drenado mostró en esos 3 días valores promedio de 3,0; 1,9 y 0,88 g/L. La cuantía del drenaje guardó relación con la envergadura de la operación, y fue un promedio de 1 500 mL como acumulado total en 3 días. La Hb del líquido drenado es mayor en las primeras 24 horas (3 g/L). Los parámetros fundamentales para evaluar a estos pacientes son hemodinámicos, y las preocupaciones sobre la pérdida hemática por el drenaje se resuelven fácilmente midiendo su concentración hemoglobínica.

Palabras clave: DRENAJE, PLEURA, TORACOTOMIA, HEMOGLOBINA

INTRODUCCION

La cirugía torácica requiere del drenaje efectivo de la cavidad pleural. La evaluación de la cantidad y calidad del líquido drenado está sujeta a la apreciación subjetiva del cirujano, sin criterios definidos de lo que es normal o excesivo. En nuestro Instituto se realizan complejas operaciones torácicas, y al ocurrir polémicas en cuanto a si el drenaje torácico era excesivo o no - con el temor a una hemorragia - decidimos investigar estos aspectos, para definir los patrones de calidad y cantidad del líquido drenado, que contribu yan al diagnóstico y tratamiento precoces de las complicaciones.

En 1876, Hewett describió el "sello de agua", y en los años 30, Wangensteen recomienda el empleo de la aspiración.1 Overholt crea un sistema de drenaje torácico vigente hasta nuestros días, que tiene básicamente 2 frascos: el sello de agua, que permite la salida de líquido o aire, e impide la entrada del aire al tórax, y el frasco regulador, que compen sa la excesiva presión negativa creada por la bomba aspirativa.

El origen del derrame líquido en la cavidad pleural es múltiple:2,3

a) Las hojas serosas pleurales son traumatizadas por la exposición prolongada, y el repetido raspado de las compresas; esto provoca una pleuritis irritativa y aumenta la trasudación de líquido.

b) El sangramiento provocado por pequeños vasos sanguíneos (capi- lares, arteriolas o vénulas, pequeñas arterias o venas), a partir de: adherencias seccionadas, bordes cruentos musculares seccionados, de la médula ósea costal cuando ocurre una fractura durante la toracotomía, del mediastino expuesto, o del área traumática luego de resecciones pleurales.

MATERIAL Y METODO

Entre enero y mayo de 1992 se recogieron los datos de 16 pacientes en que se realizó cirugía torácica por el Servicio de Cirugía Esplácnica del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, en que pudieron recoger se los datos necesarios: hemoglobina (Hb) sérica (preoperatoria y de los primeros 3 días postoperatorios), volúmenes líquidos infundidos trans y posoperatorios, volumen de líquido drenado por las sondas torácicas, hemoglobina de ese líquido drenado durante los primeros 3 días posoperatorios.

La Hb sérica se determinó en sangre venosa periférica. Para la Hb del líquido drenado del tórax, se puncionó oblicuamente el tubo de drenaje torácico, garantizando la asepsia y el sellado del sitio de puntura con adhesivo. El volumen drenado se midió diariamente a las 7:00 am. De los valores obtenidos de hemoglobina y volúmenes infundidos y drenados se obtuvo la media estadísti ca diaria, lo cual fue llevado a curvas procesadas por computadora.

RESULTADOS

Se analizaron 16 pacientes (11 hombres, 5 mujeres, edad promedio 50 años) la mayoría operados por un cáncer de pulmón. En 8 pacientes la resección pulmonar incluyó un proceder ampliado (resección pleural o costal, linfadenecto mía mediastínica, etc), lo que determina una mayor área cruenta potencialmente sangrante.

En la figura 1 se muestran los valores promedio de la Hb sérica, en los 3 primeros días luego de la operación. Hay una disminución gradual, a veces con anemia ligera a moderada, por la pérdida a través de los drenajes y el hipercatabolismo y hemocateresis de la gran cirugía. Pero la volemia y hemodinamia eran adecuadas, lo que hizo generalmente innecesaria una transfu sión. No hubo relación entre el volumen de líquidos infundidos durante y después de la operación, y la intensidad del drenaje por la sonda pleural.

Fig. 1

En la figura 2 se presenta el volumen promedio de líquido pleural drenado los 3 primeros días. El mayor drenaje ocurre en las primeras 24 horas, con una rápida disminución ulterior.

Fig. 2

Al sumar todo el líquido evacuado por las sondas en los 3 primeros días (figura 3), encontramos un drenaje total generalmente menor de 1,000 mL. Esto sirve de patrón para evaluar qué es lo normal y qué debe considerarse excesivo.

Fig. 3

La concentración hemoglobínica del líquido pleural drenado se muestra en la figura 4, y constituye el parámetro más interesante de esta investigación. La Hb del drenaje era en promedio de sólo 3 g/L al día siguiente de la operación, y se reducía mucho más en días posteriores (hasta por ejemplo 0,04 g/L en un caso).

Como dato adicional, recogimos el número de días transcurridos entre la operación y la retirada de las sondas torácicas: al 2do. día (5 pacientes), al 3er. día (4 pacientes), al 4to día (4 pacientes), al 5to. o 6to. días (3 pacientes). Encontramos criterios variables en cuanto al momento y la forma de retirar las sondas. Pero la esencia del problema es que se retiren cuando ya no se necesiten, pues su permanencia prolongada facilita la infección retrógrada de la cavidad pleural, retarda la deambulación, y ocasiona molestias innecesarias al enfermo.

DISCUSION

El criterio que debe primar al evaluar la severidad del drenaje pleural posoperatorio es, si existe o no una repercusión sobre los parámetros hemodinámicos, pues aunque es normal una tendencia a la anemia ligera a moderada (figura 1), mientras la hemodinamia sea adecuada es innecesaria una transfusión. La rápida disminución del volumen drenado luego del primer día posoperatorio (figura 2) justifica la práctica habitual de la retirada precoz de las sondas.

El volumen acumulado de líquido drenado fue generalmente menor de 1,000 mL (figura 3). Un drenaje escaso es normal, si se excluye una obstrucción de la sonda, la deshidratación o la hipovolemia. Debemos esperar que el drenaje luego de una toracotomía sea menor de 1,000 mL en las primeras 24 horas, aunque no es raro encontrar drenajes de 1,500 y 2,000 mL luego de operaciones ampliadas, sin que esté indicada una reintervención.

Así, el evaluar la cantidad de líqui do evacuado del hemitórax no basta. Ante un frasco lleno de gran cantidad de líquido rojo, surge el temor a una hemorragia importante. Si la hemodinamia no se altera, debemos evaluar la calidad de ese líquido drenado, o sea, su concentración hemoglobínica (figura 4). Si encontramos una Hb baja, no se trata de una hemorragia, y basta tomar en cuenta el volumen drenado para los cálculos diarios del balance hidromineral. La rápida reducción de la Hb del líquido drenado luego de la operación expresa el cierre de los pequeños vasos sanguíneos seccionados, y el mantenimiento de la producción de líquido por trasudación o exudación al espacio pleural.

En resumen, si evaluamos conjunta mente los 3 elementos importantes para la caracterización del drenaje luego de una toracotomía (Hb sérica, Hb del líquido drenado, volumen drenado), encontramos que la Hb en sangre periférica se mantiene bastante estable, mientras que las curvas de volumen drenado y Hb del mismo siguen cursos paralelos y de descenso agudo. Los cambios que analizamos se definen en las primeras 24 horas, en las que ocurre la mayor parte del drenaje torácico.

CONCLUSIONES

La cantidad del líquido pleural drenado depende de la envergadura de la operación, y es generalmente menor de 1500 mL como acumulado total en 3 días, aunque puede ser mayor en operaciones ampliadas. El mayor drenaje se produce en las primeras 24 horas (prom. 600 mL), en las que la Hb del líquido es mayor (promedio 3 g/L).

Por la baja concentración hemoglobínica del líquido de drenaje pleural, aún grandes cantidades producen poca repercusión sobre los parámetros hemodinámicos, si se garantiza una buena hidratación, haciendo innecesarias las transfusiones. La evaluación del sangramiento posoperatorio debe ser dinámica. Si existen dudas ante un drenaje abundante, la determinación de la Hb del líquido contribuirá a tomar una decisión.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Connolly JE. Toracotomía y resección pulmonar. Clin Quir Norteam 1980;6:1509-24.
  2. Emerson DM, McIntyre J. A comparative study of the physiology and physics of pleural drainage systems. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;52:40-6.
  3. Huzly A. Punción pleural, toracoscopia y drenaje pleural intercostal. En: Brandt, G, et al. eds. Complicaciones intra y postoperatorias. Barcelona: Editorial Científico-Médica, 1968;Vol 1:143-8.
Recibido: 5 de febrero de 1996. Aprobado: 3 de mayo de 1996.

Enf. Aliusha Cruz Pérez. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. 29 y F, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

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