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Introducción
La frecuencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) muestra un incremento que las posiciona como las primeras causas de muerte a nivel global. El doble comportamiento de la hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM) como procesos patológicos y factores de riesgo en sí mismos, las ubica en el centro de atención en población adulta, grupo etario que demanda de estrategias enfocadas en la prevención de la comorbilidad y complicaciones, mediante el desarrollo de conductas generadoras de salud.1
El aporte que la HTA y la DM generan a la carga global por todas las defunciones a nivel mundial muestra un incremento anual, resultado que expone que uno de cada tres adultos sufre de hipertensión y tres de cada cuatro padecen diabetes. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) pronostica un ascenso en la mortalidad por estas enfermedades para el 2030 en población con edades entre 20 y 64 años.2,3,4
A nivel mundial ocurren 15 millones de decesos anuales en adultos con edades inferiores a los 70 años, resultado que se asocia al incremento de las ECNT y sus factores de riesgo, evento que aporta al aumento de años de vida perdidos en población laboral activa.5
En el caso de Ecuador, según reportes del Sistema Integrado de Conocimiento y Estadística Social (SICES)6 e Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC),7) la DM e HTA ocupan la segunda y cuarta posición entre las diez primeras causas de mortalidad.
En correspondencia con lo descrito, el SICES alerta un incremento en el porcentaje de muertes por ECNT,6 información nacional en la que se aprecia que de forma negativa, en el Distrito de Salud Chambo-Riobamba de la provincia de Chimborazo, 44,83 % de todas las muertes obedecen a esa causa, lo que evidencia la necesidad de fomentar cambios en la forma de cuidar la salud en población general.
Desde esa perspectiva, el proceso de atención de enfermería (PAE) permite implementar acciones dirigidas a satisfacer necesidades identificadas en adultos con ECNT; mediante la aplicación de intervenciones basadas en la taxonomía enfermera.8,9,10,11 Marco conceptual que articula con el modelo de cuidados paliativos (CP) establecido por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP).12
Para modificar el perfil de las enfermedades cardiovasculares se requiere perfeccionar el quehacer sanitario y fortalecer la atención paliativa al individuo con diagnóstico de HTA y DM, debido a que estas entidades presentan un elevado peso clínico en la producción de factores de riesgo y comorbilidades.13,14,15
La mejora de la atención paliativa al adulto hipertenso y diabético debe basarse en la adopción de acciones biopsicosociales; elemento que motivó al desarrollo de la investigación que se presenta, con el objetivo de relacionar las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales afectadas en adultos hipertensos y diabéticos, con la taxonomía enfermera y los CP declarados en las GPC del MSP del Ecuador.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, cuantitativo, entre mayo y agosto de 2020, en el que se trabajó con la totalidad de la población, conformada por 289 adultos con diagnóstico de HTA y DM, tratados en la red del primer nivel de atención del Distrito Chambo-Riobamba en Ecuador, integrada por 24 Centros de Salud. Para dar salida al propósito investigativo, los autores aplicaron la Escala de calidad de vida y satisfacción en pacientes (ECVS-P), validada por Peñacoba y otros,16 y adaptada al contexto ecuatoriano por Figueredo y otros.17
El instrumento explora 11 ítems, elaborados en forma de preguntas que permiten identificar los niveles de afectaciones de las dimensiones biopsicosociales; categorizadas según respuestas emitidas por los participantes de forma autorreferida en: nada, poco, medio y bastante.
La dimensión biológica indaga información sobre las alteraciones que la enfermedad ha provocado en el paciente en cuanto al ritmo y estabilidad de la relación descanso-sueño, modificaciones en la independencia para su cuidado personal, adaptación y limitaciones para realizar actividad física.
La esfera psicológica recoge datos sobre afectaciones generadas por la enfermedad en la familia, alteración en el carácter o comportamiento, capacidad para relacionarse con los demás y cambios en su persona.
En el ámbito social explora la presencia de limitaciones para efectuar su trabajo, problemas económicos derivados de la enfermedad e instauración de limitaciones para realizar actividades de la vida diaria.
Se revisaron los documentos que regulan el CP en el contexto investigado: taxonomía enfermera,8,9,10 y GPC de CP,12 HTA14 y DM.15 Por razones de interés investigativo, se agruparon los niveles de nada y poco, en “nada-poco” y los de medio y bastante, en “medio-bastante”; categorías que permitieron parear los resultados observados con las dimensiones biopsicosociales afectadas en adultos hipertensos y diabéticos.
La recolección y procesamiento de los datos empleó el método descriptivo para analizar y representar las frecuencias absolutas y relativas de los resultados, mediante el uso de tablas. A lo largo del proceso investigativo se cumplieron con los principios bioéticos de la investigación científica, referentes a la autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia.
El trabajo que se presenta responde al proyecto de investigación: Vínculo clínico enfermero entre cuidados paliativos y dimensiones de calidad de vida en adultos, aprobado por Resolución No. 115-CIV-21-06-2019 de la Comisión de Investigación de la Universidad Nacional de Chimborazo; del que se derivó una tesis de grado en Enfermería,18 aprobada mediante Resolución No. 0530-D-FCS-08-06-2020-TELETRABAJO y sus autoras forman parte de este manuscrito.
Resultados
Los documentos revisados sobre CP, manejo de la HTA y DM en el contexto investigado, reflejan predominio del enfoque biológico en la atención de salud, con acciones centradas en la actividad médica y segundo nivel de atención.
La tabla 1 recopila información sobre las dimensiones biopsicosociales afectadas en pacientes hipertensos y diabéticos, en la que se aprecia supremacía de la categoría “medio-bastante” en las tres dimensiones exploradas.
En cuanto al ámbito biológico, los encuestados consideraron que la limitación en su actividad física es la característica más afectada (51,20 %). En la esfera psicológica predominaron las respuestas que posicionan al incremento en los cambios en su persona (49,81 %) como limitante. En el aspecto social indicaron que las limitaciones al realizar actividades (46,71 %) y el trabajo (34,94 %) constituyen aspectos que interviene de forma negativa en el proceso de salud de los individuos consultados.
La aplicación de la ECVS-P permitió identificar aspectos de las dimensiones biopsicosociales afectadas en pacientes hipertensos y diabéticos del contexto de estudio; resultado que orientó el análisis de la correspondencia entre las categorías diagnósticas establecidas en la taxonomía enfermera y los CP declarados en las GPC del MSP del Ecuador para la atención a ese grupo poblacional. El cuadro 1 describe esa relación.
Cuadro 1- Relación de las dimensiones biopsicosociales afectadas en adultos diabéticos e hipertensos, los CP con enfoque enfermero según las GPC y la taxonomía NANDA, NOC y NIC
| Biológica
Limitación en su actividad física. Independencia en el cuidado personal. |
Medir signos vitales. Calcular IMC. Realizar examen físico. Control de los efectos secundarios de la medicación. Orientar conductas generadoras de salud: hábitos nutricionales, actividad física, evitar el consumo de alcohol y tabaco. Interpretar glucemia de seguimiento. Examen de los pies. Evaluación integral del dolor. |
1.-(00094) Riesgo de intolerancia a la actividad R/C: problemas circulatorios Definición: vulnerable a experimentar falta de energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas que pueden comprometer la salud. 2.-(00182) Disposición para mejorar el auto cuidado M/P: expresa deseo en mejorar la independencia en cuestiones de salud. Definición: patrón de realización de actividades por parte de la persona que ayuda alcanzar los objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado. 3.-(00163) Disposición para mejorar la nutrición M/P: expresa deseos de mejorar la nutrición. |
(1617) Autocontrol: Enfermedad cardiaca
(161702) Buscar información sobre métodos para mantener la salud cardiovascular. (161705) Realizar el régimen terapéutico según lo prescrito.
(161903) Realizar prácticas preventivas de cuidados de los pies. (161911) Controlar la glicemia
(310701) Control de la HTA
(100901) Dieta prescrita (100905) Relación entre dieta, ejercicio y peso. |
(5602) Enseñanza proceso de enfermedad
(560205) Describir los signos y síntomas de la enfermedad. (560215) Comentar los cambios en el estilo de vida que puede ser necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de enfermedad.
(668001) Monitorizar la presión arterial, pulso y temperatura, según corresponda. (668004) Monitorizar la presión arterial después que el paciente tome la medicación.
(561404) Informar al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos. (561410) Ayudar al paciente a sustituir ingredientes para cumplir las recetas favoritas de la dieta prescrita (561418) Incluir a la familia
(561202) Informar al paciente sobre el propósito y los beneficios del ejercicio. (561203) Enseñar al paciente a realizar los ejercicios prescritos.
(283005) Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente. (283015) Controlar el régimen de la medicación. (283016) Determinar los factores que pueden impedir al paciente tomar los fármacos según se han prescrito. (283019) Enseñar al paciente y a los familiares el método de la administración de los fármacos.
(560309) Recomendar que se explore diariamente la superficie de los pies y entre los dedos buscando la presencia de enrojecimiento, sequedad, maceración, sensibilidad dolorosa y zonas abiertas (560313) Enseñar a hidratar diariamente la piel, poniendo los pies en remojo o realizando un baño a temperatura ambiente, aplicando posteriormente una crema hidratante. (560322) Describir los calcetines y zapatos adecuados. (560329) Aconsejar que se deje de fumar, según corresponda.
(020008) Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades. (020012) Incluir a la familia-cuidadores del paciente en la planificación y mejoramiento del programa de ejercicios.
(524602) Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios de los pacientes. (524607) Proporcionar información si es necesario, acerca de la necesidad de modificar la dieta por razones de salud: pérdida o ganancia de peso, restricción de sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos. |
| Psicológica
Cambios en su persona |
En las guías consultadas no se evidencian acciones dirigidas a la atención a estas dimensiones. |
(00158) Disposición para mejorar el afrontamiento M/P: expresa mejorar el uso de estrategias orientadas a las emociones. Definición: patrón de esfuerzos conductivos relacionados con el bienestar, que pueden ser reforzadas. |
(1300) Aceptación estado de salud
(130010) Afrontamiento de la situación de salud. (130017) Se adapta al cambio de su estado de salud. |
(5230) Mejorar el afrontamiento
(523011) Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador. (523015) Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (523044) Estimular la implicación familiar según corresponde. (4920) Escucha activa (492002) Mostrar interés por el paciente. (492005) Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones. (492012) Ofrecer la respuesta en el momento adecuado para que refleje la compresión del mensaje recibido. |
| Social
Limitaciones al realizar actividades. Limitación en su trabajo. |
(00076) Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad M/P: expresa deseos de mejorar la responsabilidad de la comunidad para gestionar el estrés. Definición: patrón de actividades de la comunidad para la adaptación y solución de problemas que resulta adecuado para satisfacer las demandas o necesidades de la comunidad, que pueden ser reforzadas. |
(2801) Control del riesgo social: Enfermedad crónica.
(280102) Participación de la población diana en los programas de educación sobre reducción del riesgo de enfermedades crónicas. (280105) Disponibilidad de programas sobre el autocontrol de enfermedades crónicas. |
(5510) Educación para la salud
(551029) Destacar la importancia de la forma saludable de comer, dormir, hacer ejercicio, entre otras, a las personas, familias y grupos que servirán de modelo de estos valores y conductas para otros. (551031) Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la adaptación de estilos de vida y conductas saludables. (551016) Desarrollar materiales educativos descritos en un nivel de lectura adecuado a la audiencia diana. (551026) Implicar a los individuos, familias u otros en la planificación e implementación de los planes destinados a la modificación de conductas de estilo de vida con respeto a la salud. (551001) Identificar los grupos de riesgo, rangos de edad que se benefician más de la educación sanitaria. |
Discusión
En relación con lo observado, Dos Santos y otros19) reportan que las limitaciones para realizar actividades físicas, de la vida cotidiana y el trabajo contribuyen a la persistencia de la afectación de las dimensiones biopsicosociales en adultos hipertensos, elemento que favorece el daño a la salud e incrementa el grado de dependencia.
Para la atención integral al individuo con DM tipo 2 y prevención de complicaciones, Petermann y otros20) demuestran asociación entre la enfermedad e inactividad física, riesgo considerado como alto en población con antecedentes patológicos familiares de diabetes.
La sistematización de la información referida,19,20 con la aportada por Lagos y otros,21 expresa congruencias en el objetivo dirigido a incorporar mejoras en la atención a estos pacientes para incrementar el control terapéutico. Al respecto, los miembros del equipo de investigación opinan que el mejoramiento aludido requiere satisfacer necesidades biopsicosociales, según dimensiones afectadas; para lo cual se recomienda incorporar el CP a lo largo del ciclo vital. Desestimar los criterios expuestos anticipan la instauración de comorbilidades y potencian la asociación de los factores de riesgo que puedan coexistir.
En coincidencia con la perspectiva salubrista argumentada, el Instituto Mexicano del Seguro Social recomienda identificar factores de riesgo modificables con la finalidad de evitar complicaciones en hipertensos y sugerir al paciente reformas en su estilo de vida, como vía para el mejoramiento de la salud.22
Las recomendaciones expresadas forman parte de la GPC para el diagnóstico y tratamiento de la HTA en adultos atendidos en la red del Seguro Social en México,22 lineamientos que coinciden con las normativas del MSP del Ecuador para la atención a este tipo de enfermos;12,14,15 con la guía europea de la sociedad de cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la HTA23 y la Colombiana24 dirigida al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la DM tipo 2 en mayores de 18 años.
Estas actividades forman parte de la guía para el diagnóstico, control y tratamiento de DM tipo 2 de la Asociación Latinoamericana de Diabetes25) y guías de CP de Colombia,26) México27) y Junta de Castilla y León en España.28,29)
A pesar de existir coincidencias de acciones para la atención a la HTA y DM en los documentos consultados, se constata que en los diferentes contextos predominan orientaciones dirigidas a la dimensión biológica, con ausencia de intervenciones psicológica-social y no se evidencian actividades de CP con enfoque enfermera.
En contraste con lo identificado, la GPC de CP del Ministerio de Salud de Colombia24) declara acciones de apoyo psicosocial y espiritual, elementos de importancia para la atención integral al paciente con ECNT, indicación que pierde valor debido a que focaliza su prescripción en la fase final de la vida.
Los autores de este trabajo opinan que el CP constituye un modelo holístico-asistencial, que debe ser implementado desde la etapa de valoración y diagnóstico hasta el momento final de la vida. Este elemento constituye una forma de seguimiento integral al paciente a lo largo de su ciclo vital y contribuye a la búsqueda de soluciones para las necesidades derivadas de las dimensiones afectadas y mejoras del proceso de afrontamiento y adaptación del individuo a su nueva condición de salud.
La taxonomía enfermera8,9,10 permite diagnosticar, establecer intervenciones y evaluar resultados alcanzados por el enfermo hipertenso y diabético, la cual es coherente con el Modelo de Atención Integral de Salud del Ecuador.30
El marco regulatorio establecido para la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud ecuatoriano30 cobija a las GPC revisadas; sin embargo, estas adolecen de acciones de enfermería para el cuidado a estos enfermos. Al respecto, se considera que su incorporación pude contribuir a la mejora del proceso de atención y seguimiento al paciente hipertenso y diabético.
Se coincide con Morfi31 cuando plantea que para obtener salud se requiere proveer intervenciones integrales, oportunas y seguras, que sustentadas en la evidencia científica garanticen la continuidad de la atención y satisfacción del paciente. Criterio que ratifica que es preciso recuperar campos de acción profesional, delimitar funciones y consolidar liderazgo y autonomía enfermera en la prestación de los servicios.
La complejidad clínico-enfermera en la atención integral demanda del desarrollo de procesos cognitivos integrales en relación al cuidado biopsicosocial, que permitan conectar el conocimiento teórico con los modelos de actuación disciplinar para satisfacer las necesidades identificadas en los pacientes; con mayor autonomía en la aplicación de acciones autónomas y de colaboración.
Lo anterior permite comprender que a pesar de que la taxonomía enfermera10,11,12 establece diagnósticos y en consecuencia plantea un sistema validado para medir resultados y proponer intervenciones, la aplicación del PAE debe constituir expresión del pensamiento lógico que articule las teorías del conocimiento científico con las acciones a desarrollar para la atención integral, prevención de complicaciones y recuperación de la salud.
Los resultados encontrados en este trabajo permiten apreciar la necesidad de realizar acciones basadas en juicios críticos sobre las dimensiones biopsicosociales afectadas en hipertensos y diabéticos. Este posicionamiento es generalizable a la diversidad de enfermedades y grupos etarios; elemento que contribuye al perfeccionamiento de la atención holística a desarrollar en la actividad asistencial mediante la aplicación del PAE.
Tomando en consideración que en Ecuador la red de atención de salud tiene carácter público y privado (este último con énfasis curativo); las limitaciones de este estudio se concentran en su alcance local y desarrollo en unidades del MSP, aspecto que puede comprometer la generalización de los resultados a contextos asistenciales de medicina prepagada y de segundo nivel de atención.
En conclusión, se identificaron las dimensiones biopsicosociales afectadas en hipertensos y diabéticos, con predominio de limitaciones en la esfera biológica, caracterizada por dificultades para realizar actividad física. Se relacionaron las categorías diagnósticas de la taxonomía de enfermería y el cuidado paliativo con enfoque enfermera declarados en las guías de práctica clínica de hipertensión y diabetes del Ecuador, en la que existe ausencia de intervenciones psicosociales, con hegemonía de acciones para satisfacer necesidades biológicas. El cuidado paliativo es considerado como la atención que se brinda al final de la vida y no como un modelo holístico-asistencial a desarrollar a lo largo del ciclo vital.
