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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) promueven el lavado de manos como una estrategia efectiva y de bajo costo para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias y gastrointestinales en la población infantil.1) Problemas de salud, que se caracterizan por los elevados costos, que en países en desarrollo con sistemas de salud deficientes, deben asumir las familias por consultas médicas, hospitalizaciones, medicamentos y tiempo destinado al cuidado del menor en casa, tienen repercusiones marcadas en el rendimiento escolar y los percentiles de crecimiento y desarrollo de esta población. (2
En la actualidad, debido a la contingencia sanitaria declarada a nivel mundial, el lavado de manos es importante para evitar la propagación del virus de la COVID-19; incluso la ONU recomendó a los Estados Miembros mejorar la higiene de manos y hacer obligatoria esta práctica cuando se utiliza el transporte público y al entrar o salir de cualquier edificio.3
Se estima que, a nivel mundial, la prevalencia media del lavado de manos es de 19 % y la frecuencia varía entre países, los de ingresos altos tienen tasas entre 48 y 72 %, en comparación con las tasas entre 5 % y 25 % que caracterizan a aquellos con ingresos bajos.4 En México, un estudio realizado por la Universidad Nacional Autónoma de México, determinó que solo 34 % de los infantes cuida la higiene de sus manos de manera cotidiana. Sin embargo, aun en los niños que se encuentran dentro de estas cifras, el porcentaje que usa la técnica adecuada y mantiene el hábito en las escuelas y los hogares es desconocida.5
La literatura señala que lavarse las manos es un hábito que se desarrolla dentro del núcleo familiar en los primeros años de vida; y que la permanencia o modificación de este se complejiza a medida que el comportamiento se arraiga a las enseñanzas y creencias del hogar. Por lo anterior, es necesario de reforzar, desde edades tempranas, la práctica del correcto lavado de manos.6
La escuela es el espacio ideal para reforzar, en los menores, conductas saludables;7 sin embargo, la evidencia disponible demuestra que las intervenciones sobre higiene de manos, en entornos escolares, se limita a los conocimientos sobre la técnica y la relevancia de la práctica, pero se deja de lado los componentes conductuales que generan los beneficios de la implantación de la conducta saludable a mediano y largo plazo.8 Por lo anterior, los autores, recomiendan abordar, en las instituciones educativas, las barreras individuales y contextuales, así como a la forma en que los niños observan y modelan las conductas, para garantizar la adopción del comportamiento adecuado del lavado de manos.8,9
El Modelo de Promoción de la Salud de Nola Pender (MPSNP) establece que el compromiso es el mejor predictor para una conducta, dado que incorpora elementos internos y externos de la persona para la adquisición o modificación de hábitos; además, apoya la definición de intervenciones en hábitos saludables que denotan un mayor impacto en las personas.9
En este sentido, el MPSNP busca dar respuestas a cómo las personas adoptan decisiones acerca del cuidado de su propia salud; se basa en dos teorías en conducta humana: la teoría de aprendizaje social de Albert Bandura,10 la cual establece la importancia de los procesos cognitivos en el cambio de conducta; y la teoría de la conducta racional, la cual considera que el componente motivacional clave para conseguir un logro es la intencionalidad. Así, el MPSNP expone cómo las características y experiencias individuales, así como los conocimientos y afectos específicos de la conducta llevan al individuo a participar o no en comportamientos de salud.11,12
De acuerdo con Pender, hay ocho componentes que inciden en el compromiso para la adquisición de conductas saludables, que son: factores personales, percepción de los beneficios de acción, percepción de barreras para la acción, afectos relacionados de la actividad, factores personales e influencias situacionales. (12
En virtud de la relevancia que para la Salud Pública tiene el compromiso del lavado de manos como predictor de la conducta, y ante la ausencia de un instrumento que lo estableciera, este estudio tuvo como objetivo validar un instrumento electrónico diseñado para medir el grado de compromiso con el lavado de manos en menores de edad.
Métodos
Estudio cuantitativo de diseño y validación de un instrumento electrónico, basado en el MPSNP, que determina el grado de compromiso con el lavado de manos en niños en edad escolar. El estudio se llevó a cabo en 25 instituciones públicas de educación primaria de la ciudad de Mérida, Yucatán, México, entre septiembre de 2019 y marzo de 2020, con una selección por conveniencia de menores de edad escolarizados.
Construcción y selección de las preguntas
Para la construcción de los ítems del instrumento: Compromiso con el lavado de manos en menores se siguió la metodología del Instituto Nacional para la Evaluación de la Educación (INEE): i. Definición del constructo basados en el MPSNP; ii. Elaboración de tabla de especificaciones de constructos e ítems; iii. Redacción de los incisos y categorías de respuesta; iv. Ensamble del instrumento y estilo.13
Acorde con la metodología propuesta por el INEE, el grupo de investigación, basándose en evidencia científica referente a instrumentos sobre lavado de manos dirigidos a menores escolarizados, definió una primera lista de constructos y realizó la redacción de los incisos y categorías de respuesta.13
La primera versión del instrumento contenía tres dimensiones teóricas, compatibles con el MPSNP (Conocimiento, intención y actitudes), distribuidas en 44 reactivos (se entiende reactivo como aquella oración que expresa una pregunta con respuestas de opción múltiple dentro del instrumento), cuatro preguntas abiertas, cuatro de opción múltiple, y 36 con escalas tipo Likert con tres opciones de respuesta; 24 con nivel de acuerdo (de acuerdo, algo de acuerdo, en desacuerdo), y 12 con nivel de frecuencia (siempre, algunas veces; nunca).
Validación de apariencia y contenido
Una vez construida la primera versión del instrumento, se expuso a consideración de un grupo de ocho expertos con las siguientes características: profesionales de enfermería con más de 5 años de experiencia laboral en instituciones de primer nivel de atención, expertos en el tema de lavado de manos, conocedores del MPSNP, con experiencia docente y en investigación. Esta evaluación se realizó a través del método Delphi, cuya metodología propone un consenso con la participación de un grupo de expertos, a través de una encuesta de opinión y apreciación por cada reactivo y pregunta que compone el instrumento, al final de este, se concentra la información y se interpreta en forma de recomendaciones para mejorar la apariencia, redacción y contenido del instrumento.14
Validación de criterio, estructura y consistencia interna
Para validar la estructura y pertinencia estadística se realizó un análisis factorial y de consistencia a cada componente; el fenómeno se evaluó con la prueba Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), con rotación Varimax (método de rotación ortogonal para minimizar las cargas de cada factor y aumentar la consistencia interna entre los reactivos) número máximo de iteraciones para convergencia en 25. Se tomó un valor mínimo de 0,4 como aceptable. (15)
Validación de confiabilidad
Para la prueba de confiabilidad de relación entre los ítems del instrumento, así como el valor de repetibilidad en poblaciones similares, se utilizó el Alfa de Cronbach (después de comprobar normalidad), se tomó como valor aceptable mayor a 0,7 en el nivel general, y 0,5 por componente, es decir, por cada agrupación de ítems, ya sea por compatibilidad teórica o peso factorial.16
Distribución de los instrumentos y recolección de los datos
Una vez obtenida la aprobación y autorización por las directivas de las 25 instituciones educativas, se contactaron, vía telefónica, a los padres de familia o tutores responsables de los menores, se les explicó el estudio, el instrumento, se les remitió el consentimiento informado y el asentimiento. Una vez formalizada la participación de los tutores y los menores, el instrumento, dispuesto en la plataforma de Microsoft Forms, se compartió por mensajería instantánea a través de dispositivos celulares.
Se les solicitó a los tutores que acompañaran a los menores durante el llenado del instrumento, y el apoyo a aquellos con baja comprensión lectora; de igual forma, se les solicitó que valoraran la claridad tanto de las preguntas como de las opciones de respuesta.
Para la tabulación de respuestas y análisis estadístico se usó el programa Microsoft Excel y la paquetería estadística IBM SPSS V.21.17
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma de Yucatán. Se obtuvieron los consentimientos de los tutores, el asentimiento de los niños y se aseguró la confidencialidad de todos los participantes.
Resultados
Se obtuvo un total de 108 instrumentos virtuales. De los participantes, 55,60 % (60) eran mujeres, y 50,00 % (54) se encontraban entre los 8 y 10 años, seguido por 40,70 % (44) entre los 5 y 7 años, la edad promedio fue de 8,3 años (DE 3,8 años).
Resultados de apariencia y contenido
Se siguió el Método Delphi, a la tercera ronda de consenso, se estableció el formato final del instrumento conformado por tres dimensiones, ocho componentes y 30 ítems, tres preguntas abiertas, cuatro de opción múltiple, y 23 reactivos con escala tipo Likert con cuatro opciones de respuesta; 14 con nivel de frecuencia (sí, siempre; la mayoría de las veces; pocas veces; nunca), y 9 con nivel de aceptación (si; más o menos; no sé; no). El porcentaje de respuesta fue del 100 %, no se reportaron, por parte de los tutores de los menores, problemas de comprensión de los enunciados o de las posibilidades de respuesta.
Resultados de confiabilidad y consistencia
Con respecto a la confiabilidad, las alfas de Cronbach por subescalas y la escala global arrojaron un valor aceptable (0,801), siete de los ocho componentes mostraron una confiabilidad por arriba de 0,70, valor que se tomó como aceptable, se eliminó, por lo tanto, el componente de factores personales. La varianza total obtenida después del análisis factorial a los siete componentes fue del 69,72 % y, para finalizar, al realizar la prueba KMO el nivel general obtenido fue de 0,712 (tabla 1).
Al verificar la construcción de los componentes teóricos con las matrices factoriales, los valores oscilaron entre 0,520 y 0,923, lo que indica una alta correlación entre sí, y los componentes del instrumento (tabla 2).
Para establecer el peso y criterio de cada componente con el fenómeno total, se utilizó la prueba de correlación de Pearson (sig < 0,001), en virtud que los datos mostraron una distribución normal al aplicarles la prueba de Kolmogórov-Smirnov, se estableció que cada ítem tiene un valor significativo entre 0,116 y 0,574 con una significancia positiva (tabla 3).
Aplicación del Modelo de Promoción de Salud de Nola Pender y cálculo del puntaje
Fue objetivo de este estudio elaborar un instrumento basado en los postulados teóricos del modelo de Nola Pender, sin embargo, en el proceso de validación (Alpha de Cronbach y valor KMO general y por componente), los ítems relacionados al componente factores personales, disminuían el valor general de ambos estadísticos, por lo tanto, debieron ser eliminados. Después de un análisis del grupo de investigadores, se decidió mantenerlo como un instrumento basado den los Modelos de Promoción de la Salud de Nola Pender, dado que con la ponderación de los siete componentes que hacen parte de este, es posible medir el grado de compromiso que los menores de edad de instituciones públicas urbanas tienen con el lavado de manos, asumiendo como guía la siguiente regla: dado que la puntuación máxima a obtener en el instrumento es de 89 pts, y la mínima de 11 pts; los rangos de puntuación son: compromiso alto (63 a 89 pts), compromiso medio (37 a 62 pts) y compromiso bajo (menor a 37 pts) (tabla 1).
Discusión
La confiabilidad del instrumento de acuerdo al Alpha de Cronbach, osciló entre 0,5 y 0,7 para sus componentes, y un valor general de 0,801, esto coincide y supera lo reportado por Lera y otros,18 quienes realizaron la validación de un instrumento para evaluar consumo, hábitos y prácticas alimentarias en escolares de 8 a 11 años. Por su parte, la consistencia interna de este instrumento fue analizado con la prueba KMO, se obtuvieron valores en sus componentes superiores a 0,51, y general en 0,71, según lo reportado por Guerra y Pace,19 se considera un peso aceptable por posicionarse cerca de 0,60 en las medias psicométricas (valores menores que 0,30 como correlaciones débiles y de poca aplicabilidad; valores entre 0,30 y 0,50, como moderadas; y arriba de 0,50, como correlaciones fuertes).
Por otro lado, al comparar esta medida con otros instrumentos de medición en niños, como el cuestionario que contiene la Escala de Tolerancia a la Frustración (ETF) en niños peruanos, reportado por Ventura y otros, las medidas obtenidas en el análisis factorial son similares, con oscilaciones en sus componentes entre 0,65 y 0,77, con un valor general KMO de 0,84.20
El instrumento provee información útil para plantear intervenciones multicomponentes derivadas de las dimensiones teóricas para mejorar el compromiso con el lavado de manos, el cual se considera un mejor predictor de la conducta que el conocimiento en poblaciones escolares infantiles (6-13 años) de zonas urbanas. 21,22,23,24,25
La mayor limitación para el desarrollo de este estudio fue la Pandemia por la COVID-19, la cual impidió la implementación del estudio de manera presencial, se debió reajustar el instrumento y su aplicación a espacios virtuales, y el uso de los celulares como el medio de comunicación con los tutores y menores, así como de distribución y aplicación del instrumento que, en contraposición, le permitió al grupo investigador reconocer y aprender sobre nuevas estrategias y recursos para operacionalizar los estudios propuestos.
Los resultados obtenidos deben ser validados en nuevos contextos, dado que, por ejemplo, el nivel de alfabetismo tecnológico, tanto de los tutores como de los menores, puede influir en la capacidad de respuesta, así como en la comprensión de los ítems o las posibilidades de respuesta.
Se debe tener en cuenta que, de acuerdo con las características del instrumento y al concepto de validación, la población diana del instrumento son menores escolares de instituciones primarias en zonas urbanas.
En conclusión, el instrumento electrónico, diseñado bajo los preceptos del Modelo de Nola Pender sobre Promoción de la Salud, obtuvo valores aceptables para sus ítems, demostrando ser válido en términos de contenido y apariencia, por lo que puede ser utilizado para establecer el grado de compromiso que los menores tienen con el lavado de manos, aporte que apoyará el quehacer de enfermería en Atención Primaria en Salud y promoción de la salud en instituciones educativas.
