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Introducción
La cirugía ambulatoria (CA) es el conjunto de procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre pacientes sin necesidad de permanecer ingresados en un hospital, es decir, regresan a su domicilio el mismo día de la cirugía. Esta modalidad de tratamiento se considera beneficiosa en términos de organización del sistema asistencial, de calidad de la atención, de satisfacción de los pacientes y permite una reducción del costo asistencial.1,2,3
Un crecimiento considerable en la cirugía ambulatoria se evidencia en los últimos años, sobre todo en la medicina cubana,4 y, en Camagüey, con resultados que se reflejan en el Anuario Estadístico de Salud 2018 y 2019.5
La coloproctología es una de las especialidades que emplea de forma frecuente la CA al diagnosticar un número importante de pacientes con enfermedades del ano y el recto que pueden corregirse por esta modalidad de asistencia con excelentes resultados, lo que se relaciona con la unión de un equipo quirúrgico con amplia experiencia en el campo y una unidad de CA funcional.6
Las enfermedades más frecuentes son: fístula perianal, hemorroides, fisura anal, quiste pilonidal y prolapso rectal; con una alta prevalencia, según estudios de Fulle y otros7 y Feliu y otros,8 por solo mencionar algunos trabajos.
En enfermería, una intervención se define como cualquier tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional para favorecer los resultados esperados del paciente, que incluyen las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto los cuidados directos como los indirectos dirigidos a los individuos, las familias o la comunidad, ya sean tratamientos iniciados por las enfermeras, por los médicos o por otros profesionales.9,10
Por tanto, en la CA, la enfermera, como parte del equipo de cirugía, emplea el pensamiento crítico para poner en práctica el método científico de la profesión: el Proceso de Atención de Enfermería, en constante replanteamiento y evaluación del cuidado que otorga.11
Una unidad de CA de coloproctología necesita cirujanos expertos y enfermeras con habilidades y destrezas para poner en práctica intervenciones eficientes,12 dinámica esta que se ve afectada al dañar las actividades y funciones, lo que podría conllevar a confusión de roles o, lo que es peor, la intrusión profesional.13
Por lo que se hace necesario un documento que registre las intervenciones con un procedimiento ordenado de forma lógica y sustentado con una base científica, que permita la toma de decisiones a los profesionales relacionados con el tema y, de esta manera, dejaría tiempo para realizar actividades imprevistas.14)
En base a lo anterior, se propone diseñar un protocolo de intervenciones de enfermería para personas con enfermedades anorrectales que requieren cirugía ambulatoria.
Métodos
Se realizó un estudio de desarrollo, descriptivo, de corte transversal de diseño de un protocolo, contextualizado en los hospitales de la provincia Camagüey que realizan cirugía ambulatoria, desde enero de 2018 hasta septiembre 2021. El universo estuvo constituido por tres médicos con especialidades quirúrgicas y cuatro enfermeras que contaran con más de cinco años de experiencia laboral, grado científico, categorías docente o investigativa y especialidad.
Parametrización de la variable de estudio
Protocolo de intervenciones de enfermería
Guía de intervenciones específicas relacionadas de forma ordenada, basada en las evidencias científicas más actualizadas, que asiste tanto al personal de la salud como a los pacientes.
Se realizó la parametrización determinada en cinco dimensiones relacionadas con las actividades prácticas propias de la especialidad, reflejada en modos de actuación adecuados.
Dimensión 1- Nivel de conocimiento sobre las enfermedades anorrectales más frecuentes: grado de conocimientos adquirido en la práctica por las enfermeras en las áreas quirúrgicas donde se realice cirugía ambulatoria de enfermedades anorrectales, así como del instrumental utilizado para cada tipo de cirugía, que le permita desarrollar competencias para realizar la planeación de los cuidados y la ejecución de las intervenciones de enfermería. Proceso dependiente de los recursos humanos, la estructura y los insumos hospitalarios.
Brinda al personal de enfermería la información necesaria desde la recepción del paciente hasta las oportunidades asistenciales más efectivas, en función del bienestar del paciente, la familia y el uso racional de los recursos. Todo esto adaptado a los recursos humanos, su competencia y desempeño.
Dimensión 2- Efectividad del protocolo: grado en que el protocolo logra lo que se espera de él, ya que permite identificar los problemas de salud del paciente, planificar y realizar los cuidados de enfermería necesarios para evitar la variabilidad en la elección de las intervenciones de enfermería, que repercute sobre el paciente, la familia y las instituciones de salud, con base en un mayor tratamiento teórico a este resultado científico de enfermería.
Dimensión 3- Pertinencia: grado en que el protocolo se adecua a las necesidades actuales como beneficio social, al ser un instrumento que facilita y optimiza la labor asistencial del personal de enfermería, ofrece al paciente calidad en el servicio y seguridad; mejora la comunicación entre los profesionales y con el paciente; ayuda a las enfermeras a hacer una correcta elección de las intervenciones para hacer la cirugía más dinámica y evitar la omisión de intervenciones de enfermería lo que facilita la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería.
Dimensión 4- Factibilidad: grado en que se valora la posibilidad de lograr la implementación del protocolo, como estrategia viable en las actuales condiciones organizativas y de infraestructura con que cuenta el Sistema Nacional de Salud, ya que no requiere de inversiones materiales, económicas, financieras, humanas, o de tiempo significativas.
Dimensión 5- Posibilidad de generalización: se valoró la posibilidad de extender la propuesta a otros contextos y condiciones semejantes, porque proporciona control a la escalada de los gastos sanitarios sin disminuir la calidad asistencial, contribuye a eliminar las listas de espera quirúrgica, unifica los criterios del personal de salud, mejora la relación entre atención primaria y especializada, analiza trazadores de calidad al estudiar procesos quirúrgicos muy prevalentes en el país.
El proceso de protocolización se desarrolló mediante tres etapas, donde se tienen en cuenta la elaboración de las Guías de elaboración de protocolos basados en la evidencia,15 el cual se basa en recomendaciones sistemáticas elaboradas para facilitar la toma de decisiones entre profesionales de la salud y los pacientes.
Primera etapa: se asumió la definición operacional y antecedentes históricos.
Segunda etapa: el planteamiento de los fundamentos teóricos y metodológicos del protocolo diseñado, para dar respuesta al problema científico a solucionar, en contraste con la realidad actual de las intervenciones de enfermería que se realizan en las unidades de CA de enfermedades anorrectales.
Tercera etapa: el diagnóstico realizado a través de encuestas al personal de enfermería en las unidades quirúrgicas de los hospitales de la provincia de Camagüey que brindan este servicio, la implementación de guías de procedimientos, como parte inherente de este proceso. La propuesta de un protocolo de intervenciones de enfermería, como una guía de consulta para el personal de enfermería en los salones de CA de Coloproctología, así como la difusión de este.
En una primera reunión con el equipo se realizó una selección de la guía a utilizar y se declaró por decisión unánime, seguir las sugerencias de las Guías de elaboración de protocolos basados en la evidencia, a partir de una lluvia de ideas se seleccionaron las intervenciones de enfermería por etapas del período perioperatorio, con los niveles de evidencia. Se realizó una segunda reunión donde la investigadora presentó el protocolo elaborado, se dieron 15 minutos para la reflexión individual. Después de este tiempo se realizaron de forma ordenada las anotaciones por parte de los participantes de las diferentes ideas y sugerencias acerca del protocolo presentado, fueron recogidas por la investigadora y expuestas cada una de ellas, se discutieron las opiniones para llegar a consenso y se obtuvo la primera versión del protocolo de intervenciones de enfermería para personas con enfermedades anorrectales que requieren CA, con un consenso del 100 %.
Para la elaboración de este protocolo, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión metodológica y bibliográfica: enfermedades anorrectales, régimen de CA, la existencia o no de protocolo de actuación en la unidad de CA, la existencia o no de protocolos de actuación que guardaran algún tipo de relación con las enfermedades anorrectales que requieren CA, la existencia de protocolo o no dentro del Sistema Nacional de Salud, si los protocolos encontrados han sido realizados por personal de enfermería o por los facultativos, valoración general del contenido del protocolo, intervenciones y cuidados de enfermería.
La participación de los especialistas fue voluntaria, quienes dieron su consentimiento en el momento de la selección. La investigación estuvo justificada desde el punto de vista ético pues se realizó de acuerdo con lo establecido por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) del año 2016.16
Resultados
El protocolo cuenta con una hoja de presentación que identifica la institución donde la autora desempeña su trabajo, el nombre del protocolo, ciudad y fecha de elaboración y de revisión. Continúa con:
Introducción: Donde se muestran aspectos generales de las intervenciones de enfermería a personas con enfermedades anorrectales que requieren CA.
Revisores externos: Consejo científico y Comité de Ética del Hospital Universitario Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey.
Declaración de conflicto de intereses de los autores/revisores: La autora y revisores declaran no tener conflicto de interés en la elaboración y revisión del protocolo.
Justificación: Se fundamentan las situaciones problémicas que motivaron la propuesta, descritas en la introducción.
Objetivo: evitar la variabilidad en la elección de las intervenciones de enfermería en las unidades quirúrgicas de los hospitales de la provincia de Camagüey para el año 2022.
Profesionales a quienes va dirigido:
Licenciados en enfermería
Técnicos en enfermería
Enfermeros circulantes
Enfermeros anestesistas
Enfermeros instrumentistas
Enfermeros de las unidades de recuperación anestésica
Personal directivo y administrativo
Población diana/excepciones:
Población Diana: personal de enfermería que labora en las unidades quirúrgicas o que llegue desde otro departamento al salón en calidad de prestador de servicios.
Excepciones: estudiantes de Enfermería de pregrado y enfermeros sin entrenamiento en unidad quirúrgica.
Actividades o procedimientos: Ver cuadro 1.
Concluye el protocolo diseñado con: glosario/definiciones, bibliografía, listado de anexos y anexos.
No se desarrollaron algoritmos de actuación al tomar en cuenta que todos los pacientes que acuden el día de la cirugía han sido seleccionados en la consulta de coloproctología, con anterioridad.
Discusión
En los salones de CA donde se realizó la investigación, se constata que no hay nivel de sustitución de personal de enfermería con conocimientos de las intervenciones a ejecutar, esto crea una situación de incertidumbre ante los imprevistos.
A pesar de que las investigaciones en Enfermería son insuficientes, sobre todo en lo concerniente a las intervenciones de enfermería para personas con enfermedades anorrectales que requieren CA, se constata que el uso de protocolos como estrategia para evitar la variabilidad en la toma de decisiones a través de la organización de la actividad asistencial es una tendencia que se ha incorporado a la comunidad científica de diferentes centros de salud, como es el caso del CIREN en Cuba, donde Reconde y Peña,17) en un estudio publicado en 2019, aseveran que el diseño de protocolos en enfermería ayuda a identificar los problemas de salud, lo que hace posible organizar los cuidados y unificar criterios.
Crehuet y Bernárdez,18) realzan la importancia de la utilización estricta de un protocolo de manipulación de los catéteres tunelizados, con el conocimiento y seguimiento generalizado de este por parte de todo el personal de enfermería.
Un interesante análisis realizan Sánchez y Papapietro,19 donde demuestran que en la cirugía colorrectal, con la aplicación de este protocolo, se logra acelerar la recuperación del paciente y disminuir la estadía hospitalaria en comparación con los cuidados tradicionales.
La autora coincide con Pérez y otros,20) en que la aplicación de cuidados protocolizados motiva la superación de los profesionales, reduce el tiempo anestésico y quirúrgico, aumenta la seguridad del paciente y agiliza el trabajo de los cirujanos y anestesistas para brindarles confianza y comodidad; en consonancia con lo expuesto en el trabajo de Arias y otros,14 sobre los protocolos basados en la evidencia, ya que proponen una metodología que abarca desde la revisión de investigaciones publicadas hasta la implementación de la versión final del protocolo (validado por criterio de expertos) en una población muestral adecuada y según normas establecidas, así como la evaluación de los resultados con la población muestral, objetivo de la aurora en futuros cortes de esta investigación.
En la construcción de este instrumento se concreta la relación que existe entre la teoría de la profesión, la práctica y la investigación; de manera que puede constituir una de las herramientas más útiles para la reducción de la variabilidad de los cuidados que brinda enfermería en los diferentes escenarios asistenciales en la búsqueda de cuidados seguros.
En la investigación realizada no se encontraron documentos normativos y específicos para las intervenciones de enfermería en estas enfermedades corregidas por CA, por lo que se diseñó un protocolo de intervenciones de enfermería para pacientes con enfermedades anorrectales que requieren CA, con una secuencia ordenada de forma lógica, con juicio crítico y justificado con evidencias científicas.
La sistematización realizada por la autora sobre investigaciones nacionales e internacionales, permitió un insuficiente número de referencias sobre protocolos de intervenciones de enfermería para personas con enfermedades anorrectales que requieren CA, lo que dificulta la comparación y análisis de los resultados obtenidos, lo cual se declara como limitante del estudio.
En conclusión. se diseñó un protocolo de intervenciones de enfermería para personas con enfermedades anorrectales que requieren cirugía ambulatoria, sustentado en la experticia y el trabajo realizado por especialistas médicos y de enfermería seleccionados, que tuvieron en cuenta la utilización de las Guías de elaboración de protocolos y los presupuestos de la Enfermería Basada en la Evidencia. En el protocolo se describen las intervenciones de enfermería a ejecutar en cada etapa del período perioperatorio, de forma ordenada y justificadas con el nivel de evidencia correspondiente.
Se recomienda someter el protocolo diseñado a criterio de expertos y la eventual evaluación de los resultados luego de la implementación.
