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Introducción
En los últimos años, la situación epidemiológica en el mundo ha sufrido grandes cambios debido a la globalización, avances científico tecnológicos, en especial por la aparición del corona virus y por una combinación amplia de enfermedades transmisibles y no transmisibles, cuya prevalencia aún no es controlada y abordada de forma eficaz con los actuales modelos de atención en salud.1 En el Perú, durante el 2022, el 39,9 % de la población padeció algún problema de salud de manera permanente; de ellos, el 22,2 % presentó en forma adicional otra enfermedad, lo que evidencia incremento del 5,1 % en el área urbana y rural en comparación al año 2021.2
En cuanto a las muertes maternas, el 58,3 % fueron por complicaciones obstétricas del embarazo, parto o puerperio en forma directa, es decir, por problemas que pueden ser prevenibles.3) Por otro lado, en el último informe de Carga de Enfermedad de Lima, se evidencia que se perdieron 1698,800 años saludables (AVISA) por diversas enfermedades, a razón de 166,9 por cada mil habitantes, donde los hombres concentraron el 51,5 %.4
Ante este contexto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS),5 menciona la necesidad de nuevos modelos de atención, esquemas organizativos de los sistemas de salud, recursos humanos calificados y que las enfermeras constituyen la columna vertebral de las instituciones de salud y son la fuerza profesional más importante para enfrentar e intervenir en el control de estas enfermedades, por su capacidad para la mejor gestión del cuidado de la persona, familia y comunidad.6 En este contexto, es necesario que los países revisen los roles ampliados de la enfermera, la necesidad de implementar la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) acorde a la realidad, con el propósito de fortalecer la Atención Primaria de Salud (APS) y contribuir al acceso y cobertura universal de salud (CUS) de la población.7,8
La EPA5,7,8,9,10) surge como respuesta ante los diferentes cambios socioeconómicos, demográficos, nuevas necesidades de salud y brechas de recursos humanos, se convierte en agente de cambio y líder en el sistema de salud por la ampliación del rol con habilidades, conocimientos y competencias avanzadas. Cabal11 agrega que es una respuesta a la necesidad de contar con profesionales capacitados para proporcionar atención a los pacientes en las diferentes etapas de vida y, así, mejorar la calidad de atención en salud.
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE)12 la define como una enfermera titulada que ha adquirido la base del conocimiento experto, habilidades para la adopción de decisiones complejas y competencias clínicas para desarrollar un ejercicio profesional ampliado, en el país que esté acreditada para ejercer y considera que todos los servicios e intervenciones de salud que brinda se consolida en un modelo alternativo del cuidado de la salud, sobre todo en el primer nivel de atención para abordar la reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, crónico degenerativas y a las personas vulnerables.12
Appleby13 enfatiza que la EPA potencia el seguimiento de pacientes con problemas crónicos de salud en APS, evidenciado a través de la mejora de estos, además del impacto positivo en el desarrollo de la profesión, por ello es necesario conocer sus avances con prioridad en APS, aportes en la salud pública y su marco regulatorio.14,15,16,17) Estas evidencias permitirán a las autoridades de salud implementar y mejorar la sostenibilidad en el sistema de salud y mejorar el perfil de competencias que se requieren para contribuir en la solución de la problemática sanitaria de un país,15 con énfasis en Latinoamérica, donde aún no se definen aspectos de regulación, formación y ejercicio de la EPA.
Por todo lo anteriormente expuesto, se estableció como objetivo analizar la evidencia científica relacionada a las experiencias de la implementación de enfermería de práctica avanzada en la atención primaria de salud.
Métodos
La revisión sistemática se realizó durante los meses de enero a diciembre de 2020 en Lima, Perú, según la secuencia de pasos: identificación de la pregunta guía; búsqueda de datos, determinación de criterios de inclusión y exclusión; categorización y evaluación crítica de los estudios incluidos; discusión e interpretación de resultados; y presentación de la revisión o síntesis del conocimiento.18
La pregunta guía de investigación ¿Cuáles son las evidencias en la literatura científica sobre las experiencias en la implementación de la enfermería de práctica avanzada en la Atención Primaria de la Salud? Se elaboró a través del acrónimo PICO, P (Enfermera de Práctica Avanzada), I (Implementación de la EPA en Atención Primaria de Salud), C (no existe comparativo) y O (Experiencias).19
La búsqueda se realizó en las bases de datos biomédicas y de enfermería: SciELO, LILACS, Science Direct, REDALYC, PubMed y Elsevier.
Se aplicó como estrategia de búsqueda el uso de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), Descriptores MeSH y la combinación de los operadores booleanos OR y AND, lo cual permitió acceder a una búsqueda más precisa. Los Descriptores en Ciencias de la Salud fueron “Práctica avanzada”, “Enfermería avanzada”, “Práctica de Enfermería avanzada”, “Enfermera de Práctica Avanzada” (cuadro 1).
Cuadro 1 Estrategia de búsqueda según base de datos
| Base de Datos | Descriptores | Estrategia de Búsqueda |
|---|---|---|
| MEDLINE PubMed |
|
((( |
| SciELO LILACS Science Direct Elsevier REDALYC | Enfermería de Práctica Avanzada. Práctica de Enfermería Avanzada | (((Enfermería de Práctica Avanzada) OR (práctica avanzada), (práctica de enfermería), AND (práctica...))) |
Se incluyeron artículos científicos que trataron sobre la enfermería de práctica avanzada publicados en revistas indexadas entre los años 2010 al 2020, redactados en idioma español, inglés y portugués, enfoque cualitativo, cuantitativo o mixto, a texto completo disponibles en las bases de datos, con acceso libre, de registro y contenido gratuito. Se excluyeron disertaciones, libros, publicaciones editoriales, cartas al editor, resúmenes, revisiones, textos de opinión de expertos y duplicados.
Se realizó la evaluación crítica de los estudios incluidos mediante el análisis de contenido, la discusión e interpretación de resultados con las que se hizo comparación, interpretación y valoración de los autores, para después presentar los resultados de la revisión.
Se recuperaron 509 artículos en la búsqueda que, después de leer títulos, resúmenes y artículos completos, dieron como resultado una muestra de 13 producciones para ser discutidas. Para una mejor visualización de los pasos de selección de datos, se utilizó el diagrama de flujo Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) (figura).20)
Desarrollo
En el cuadro 2 se muestra una matriz para la discusión de resultados incluidos en el estudio.
Cuadro 2 Matriz de discusión de resultados
| Autores / Año / País / Base de datos | Objetivo | Resultados | Conclusiones |
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Identificar el estado actual de la regulación, educación y práctica de la enfermera de práctica avanzada en Latinoamérica y el Caribe y la percepción de los líderes de enfermería hacia un rol de EPA dentro de APS. | Los participantes estaban familiarizados con el rol de la EPA, pero desconocían la legislación y creían que las poblaciones de sus países se podrían beneficiar con el rol de práctica avanzada en APS. | Falta de legislación planificada de la EPA. Los programas enfatizan adecuadamente la APS y los estudiantes estarían interesados en el rol ampliado. Es un paso significativo hacia el logro de la Salud Universal en la región. |
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Determinar un conjunto de competencias centrales para la formación del EPS en la APS en América Latina y el Caribe. | Se analizaron 59 competencias fundamentales para la educación de las EPA. | Las competencias básicas para la EPA se orientan al alcance del trabajo y las regulaciones, pero no en expandir el rol, es necesario que cada país analice sus particularidades. |
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Describir la primera fase de un proyecto, cuyo objetivo general es desarrollar un conjunto de competencias sobre EPA aplicables a los países de América Latina. | Se estableció consenso sobre las competencias básicas para la educación. Los componentes más relevantes para la APS incluyeron la promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas. La población prioritaria fue de bebés, niños y adultos mayores. | Las competencias básicas de la EPA deben someterse a evaluación acorde a las características de cada país para adaptarse mejor a los programas educativos, recursos de la facultad y las brechas en la APS. |
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Delinear el marco competencial para EPA en el contexto nacional. | Se identificaron 17 dominios competenciales, bases para los roles de práctica avanzada, independientemente del contexto de regulación y práctica profesional. Los más relevantes: la investigación, práctica basada en evidencia, liderazgo clínico y profesional y gestión de cuidados. | Las competencias de la EPA permiten delinear los estándares competenciales propios de este nivel y servir de referencia, para el desarrollo normativo y plantear perfiles. |
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Reflexionar sobre el papel de la EPA en el contexto de la APS brasileña. | La estrategia salud de la familia es un campo de actuación favorable para la EPA en APS. La existencia de maestría profesional y programas de residencia en enfermería se configuran como potentes espacios de formación en EPA. | Son necesarias las investigaciones que permitan la comprensión de perspectivas, facilitadores y barreras de la EPA, así como la identificación de necesidades de salud de la población. |
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Analizar la distribución de competencias avanzadas en enfermeras especialistas y de práctica avanzada y evaluar su asociación con algunas características de su perfil profesional. | Participaron 277 enfermeras (149 ejercían práctica avanzada y 128 especialistas), 50,2 % ejercía en atención primaria. Las EPA obtuvieron mayor nivel competencial de forma global. | Las enfermeras especialistas y de práctica avanzada tienen competencias distintas que deberían ser gestionadas adecuadamente para el desarrollo de los servicios enfermeros en los establecimientos de los diferentes niveles del sistema de salud, en especial en los del primer nivel atención de salud. |
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Desarrollar un modelo de alianza para el cuidado centrado en las personas que haga frente a los retos de los cambios sociales que afectan a la salud de las personas y el nuevo rol de las EPA para apoyar a la CUS. | El cuidado centrado en las personas comienza cuando los miembros de la comunidad y los profesionales sanitarios ponen en primer plano a la salud y las cuestiones sociales, formando un sistema social que mejora calidad de vida y el apoyo social. | Un modelo de alianza para el cuidado centrado en las personas responde a los desafíos de los cambios sociales que afectan a la salud en general y la EPA es importante por contribuir en la sostenibilidad de la CUS y al logro la equidad en el acceso a los servicios de salud. |
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Conocer las percepciones de los equipos portugueses de atención de salud familiar con respecto a la expansión del ámbito de práctica de las enfermeras de atención primaria | Se percibió que las expectativas de los ciudadanos, escasez de enfermeras y la necesidad de capacitación específica son los principales problemas a enfrentar. Resaltaron que la profesión de enfermería podría asumir la APS a través de una reorganización laboral. | La asignación de roles clínicos más amplios a las enfermeras de APS no está aprobada por unanimidad, ya que algunos médicos y enfermeras la perciben como inapropiada e injusta; sin embargo, algunos expresaron su disposición a participar debido a su contribución para mejorar la repuesta a las necesidades de salud. |
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Explorar las barreras y los facilitadores que influyen para impulsar el desarrollo de roles avanzados de Enfermería. | Los factores para desarrollar roles avanzados de enfermería son aumentar la conciencia y atractivo de la práctica de enfermería, mejorar las actividades de reforma sanitaria, analizar las limitaciones, educación y cómo lograr desarrollo de la profesión. | La Enfermería es una especialidad relativamente nueva en Australia que contribuye de manera óptima a la APS, sin embargo, es necesario superar las barreras y fortalecer los facilitadores para el desarrollo de roles avanzados de enfermería en entornos de la práctica general. |
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Explorar las experiencias de las EPA y de los médicos de cabecera que participaron en la introducción de la EPA en la APS- Suiza. | Se identificó el desarrollo de un nuevo modelo en APS, mejora de la atención médica, valor agregado del rol de EPA, atención de calidad, conocimientos y habilidades de la enfermera, falta de conocimiento del médico sobre el rol de EPA y los obstáculos políticos para la implementación. | La introducción de las EPA en la APS aún está en proceso; sin embargo, se reconoce su valor, así como sus límites por la falta de apoyo político para reglamentar y fomentar su introducción. |
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Verificar como enfermeras APS identifican su autonomía profesional en el trabajo cotidiano y como es percibida por otros profesionales de salud. | Los resultados revelaron que la autonomía profesional de las enfermeras de APS se percibe a través de protocolos y subordinación al trabajo médico. | Se encontró ampliación del ámbito clínico de la enfermera de APS, apoyada en protocolos de atención, aproximándola al trabajo médico, y desafiándola hacia una mayor cohesión y práctica colaborativa interprofesional y a la práctica avanzada de enfermería para el aumento de su autonomía en APS. |
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Evaluar la efectividad de la EPA en heridas crónicas complejas en el cuidado de los pacientes con úlceras por presión. | Respecto a las medidas preventivas, a través de la EPA se produjo incremento de 6 % en su uso de un año a otro, un descenso de 4 % del total de UPP y 50 % en el consumo de apósitos de hidrofibra con plata. | Se constató mejora en la optimización de los recursos, las medidas preventivas y se creó la necesidad de seguir formando enfermeras en tratamientos locales con énfasis en APS. |
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Explorar las acciones prioritarias para el fortalecimiento del papel de las EPA para el logro de la CUS, según la percepción de informantes clave. | La política, regulación, formación de enfermería, investigación y la fuerza laboral fueron los principales elementos que influyen en el papel de las EPA para contribuir a la consecución de la CUS. | Los hallazgos confirman la necesidad de fortalecer el papel de las EPA para lograr transformación importante en la formación, la práctica, la investigación, el liderazgo y el sistema de regulación. |
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Identificar, evaluar y sintetizar las barreras y facilitadores que impactan la implementación de roles de profesionales avanzados en entornos de atención primaria. | El papel de la enfermera practicante avanzada era diverso, trabajando con diferentes grupos de pacientes. Hubo poco acuerdo sobre el nivel de autonomía. Los factores de equipo fueron la barrera y el facilitador informados con mayor frecuencia. Factores individuales como las líneas de responsabilidad y 'otros' factores como financiamiento. Los facilitadores incluyeron factores individuales como supervisión y liderazgo. | Para el éxito de la implementación del rol de enfermera practicante avanzada es necesario construir relaciones de colaboración con otros profesionales de la salud y negociar el rol. |
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Explorar la experiencia de las enfermeras practicantes y las enfermeras registradas con la implementación del modelo Atención Avanzada e identificar los factores que facilitan o impiden el cambio. | El análisis reveló factores influyentes a nivel institucional, organizacional, profesional, individual y del paciente, que actuaron principalmente como facilitadores para los enfermeros practicantes y barreras para los enfermeros registrados. Los factores fueron: política y legislación; liderazgo y estrategias para apoyar el cambio en la práctica de las enfermeras; oferta y disponibilidad de recursos humanos; límites profesionales; conocimientos y capacidades; y percepciones del paciente. | Las autoridades en salud deben redefinir los límites de cada categoría de práctica de enfermería dentro de atención avanzada (AA) y crear un contexto profesional y organizacional óptimo que apoye la transformación de la práctica. Destacan la necesidad de estructurar el trabajo en equipo de manera eficiente e integrar y maximizar las capacidades de las enfermeras dentro del equipo a lo largo de la implementación de AA para reducir los tiempos de espera. |
Después del análisis y organización de la información emergieron tres temáticas que se detallan a continuación:
Competencias de la Enfermera de Práctica Avanzada para lograr APS
Los artículos revisados evidencian que, en países de América Latina, El Caribe, España y Jordania, la formación universitaria con énfasis en APS es fundamental para la preparación de futuras enfermeras con conocimientos científicos avanzados y como estrategia para lograr mayor acceso y cobertura en salud de la población. Las competencias necesarias son investigación, trabajo interprofesional, ética, prescripción médica, la práctica basada en evidencia, liderazgo y gestión de cuidados para actuar en salud familiar.21,22,23,24,33Gutiérrez y otros26 agrega que estas competencias deben ser gestionadas entre grupos de interés como asociaciones de enfermería, universidades y los Ministerios de Salud de cada país.
Al respecto, el CIE7 y Aguirre-Boza8) mencionan que las EPA son profesionales que tienen conocimientos expertos y habilidades que les permite tomar decisiones complejas y garantizar la continuidad asistencial de las personas, es considerada como un nuevo modelo que se centra en conocer las necesidades de salud del paciente y brindar cuidado de calidad; incluye coordinación con otros profesionales de la salud,36 y competencias como la valoración integral del paciente, apoyo, consultoría, investigación y desarrollo de nuevos servicios o programas educativos7,8,9,37 necesarios para promover la APS, que tiene como objetivo garantizar un mayor nivel de salud y bienestar de la población,38 responder a los nuevos desafíos epidemiológicos, la necesidad de mejorar los procesos de atención y contribuir a reducir las inequidades en salud.39,40
Por ello, la APS debe ser asumida en los países como una estrategia de transformación de los sistemas de salud a través del desarrollo de la EPA40,41 como modelo de atención integral de cuidados de salud, centrado en las personas y comunidades,17,36 donde la enfermera contribuye como fuerza laboral a garantizar la CUS.
Importancia de la EPA en la APS
En Japón, Brasil, Australia y Suiza,27-30 los estudios revelan que muchos de los cuidados centrados en la persona han sido posibles con la ampliación del rol de la EPA, estrategia utilizada en la resolución de problemas de salud de manera eficiente con autonomía, que contribuye a alcanzar la CUS y aumentar el posicionamiento del enfermero en la APS.
Otros autores31,32,33 evidenciaron que la EPA es importante y efectiva en el cuidado de los pacientes con úlceras por presión en atención primaria, mejora la optimización de los recursos; el liderazgo en la complejidad de los cuidados, así como la gestión de problemas sanitarios, y que es necesario fortalecer este rol a través de la transformación en la formación, práctica, investigación, regulación y en el sistema de salud.
Al respecto, Morán-Peña42 y Aguirre-Boza43 manifiestan que el trabajo de las EPA es importante para mejorar la calidad del cuidado enfermero, es una estrategia para lograr una sociedad más saludable y un sistema más eficiente de salud. Por su parte, la OMS44 estima que el 71 % de las defunciones mundiales y 60 % de la carga mundial de morbilidad son por enfermedades no transmisibles, por ello, se necesita trabajar más en el primer nivel de atención en APS, lo que constituye una oportunidad para las enfermeras con las que se espera cubrir las exigencias y necesidades insatisfechas de la población.13,14,16
Limitaciones para la implementación de la EPA
En América Latina, Australia, Suiza, Jordania y Canadá, los autores22,28,29,30,34,35 coinciden en que el proceso de implementación de la expansión del rol de las enfermeras es lento por limitaciones como las brechas numéricas de enfermeras, expectativas de los ciudadanos, la concepción limitada sobre la EPA, la viabilidad dependiente del consenso de otros profesionales de salud, de las partes interesadas claves y la necesidad de una reforma sanitaria y regulación necesaria.
El CIE menciona importante regular la implementación de la EPA para que se amplíen sus funciones como el derecho a diagnosticar, recetar medicamentos, autoridad para instaurar tratamientos, remitir clientes a otros profesionales y para admitir pacientes en los hospitales para contribuir a aumentar la CUS,7 lo cual sería una estrategia muy importante debido a que la enfermera asume un rol protagónico en la promoción de la salud y prevención de enfermedades sobre todo en el primer nivel de atención donde contribuye a ampliar la cobertura de atención en las poblaciones más vulnerables.
Morán-Peña42 y San Martin-Rodríguez45 agregan que un problema esencial para el avance de la EPA es la regulación de la educación y la práctica de la Enfermería, el desconocimiento de las competencias de la EPA por los otros profesionales de la salud. Es necesario promover el cambio de los paradigmas educacionales y trabajar a nivel político para acelerar los procesos de legislación y velar por la trasformación de los sistemas y modelos de atención en salud en especial de la APS. Esto requiere que las enfermeras mejoren su capacidad de liderazgo transformacional para asumir con competitividad la responsabilidad de velar por el desarrollo e imagen de la profesión.
Cabal11 agrega que en España y Suiza, pese a que presentan experiencias interesantes de implementación de la EPA, aún continúan en proceso de mejoramiento de las competencias avanzadas y destacan la necesidad de que otros profesionales de salud lo conozcan, por lo que las directrices y regulaciones al respecto aún deben afinarse.
En este sentido, los resultados evidencian que, si bien la enfermera es una pieza clave en la ampliación de la cobertura de atención e identificación de problemas de salud en el primer nivel de atención, aún se debe trabajar en forma organizada como gremio, coordinar con las universidades y otras asociaciones de enfermería para lograr posicionarse en espacios políticos, a fin de que la EPA se regule en el sistema sanitario del país, ello incluye educación, investigación y liderazgo.
Conclusiones
La mayoría de los estudios revisados respaldan la necesidad de potenciar el progresivo desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada y su incorporación en el sistema de salud para responder a las necesidades de salud de la población, pese a que existen dificultades en su implementación en especial en la regulación y la formación.
Limitaciones del estudio
Las publicaciones estuvieron más relacionadas al rol de la EPA en Hospitales y la mayoría de los participantes fueron docentes.
