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Introducción
La infección por COVID-19 es la enfermedad infecciosa causada por una de las variedades existentes del coronavirus (el SARS-CoV-2), tuvo su origen en China en diciembre del 2019, desde allí se extendió al mundo, motivo por el cual en marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró pandemia mundial.1 El período de incubación varía entre los 2 a 7 días,2 entre los síntomas comunes están: fiebre, tos, disnea, fatiga, dolor de garganta y dolor de cabeza.3,4 La gravedad de los síntomas va desde leve a casos muy severos que llevan a síndrome de distrés respiratorio agudo e incluso a la muerte.3 Dentro de los factores de riesgo asociados afecta más a varones, mayores de 60 años y a quienes padecen enfermedades crónicas no transmisibles como: enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, diabetes, neumopatías crónicas o cáncer.5 Las medidas para la prevención incluyen: uso de mascarilla, higiene de manos, evitar el contacto con otras personas, la detección rápida de casos, aislamiento del paciente y sus contactos y la vacunación.6
La morbilidad por COVID-19 a nivel mundial hasta abril del 2021 fueron 132 293 566 casos positivos, un promedio de 2 871 642 personas fallecieron. En Latinoamérica Brasil, Colombia, Argentina, México y Perú presentan el mayor número de casos positivos y defunciones por esta enfermedad.7 En el Perú los casos positivos alcanzaron los 3 541 397 con una tasa de letalidad de 5,98 %, mientras las altas médicas fueron de 105,531.8 La enfermería profesional desempeñó un rol importante en la recuperación de muchos pacientes en esta pandemia al encontrarse en la primera línea al cuidado del paciente.
Por ser una enfermedad nueva, los conocimientos y la experiencia en el cuidado del paciente con COVID-19 eran casi nulas en los profesionales de la salud, la escasa bibliografía sobre cuidados enfermeros en esta pandemia justifica la necesidad de documentar los cuidados aplicados a fin de protocolizar la atención de enfermería mediante el diseño de planes de cuidados para atender la alta demanda de pacientes con esta afección, a fin de aplicar intervenciones efectivas basadas en la evidencia brindada por la práctica clínica mediante la evaluación de los resultados esperados que conlleven a la recuperación del paciente, mejorar la salud de las familias y de la población en general y disminuir el impacto social y económico de la pandemia.9
Para aplicar los cuidados, el profesional de enfermería hace uso del método científico denominado proceso de atención de enfermería (PAE), método eficiente y efectivo para organizar el conocimiento enfermero y la toma de decisiones clínicas en la planificación de los cuidados de enfermería,10 con sus cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En la fase de valoración, utiliza los patrones funcionales de Marjory Gordon, que permite tener una visión holística del paciente e individualizar los cuidados11 y de las taxonomías reconocidas en el mundo por los profesionales de enfermería como la taxonomía de la asociación internacional norteamericana de diagnósticos de enfermería de (NANDA),12 la clasificación de resultados de enfermería (NOC)13 y la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).14 El presente estudio tuvo como objetivo diseñar un proceso de atención de enfermería en un paciente con insuficiencia respiratoria por COVID-19 en un hospital nivel I.
Métodos
Se desarrolló un estudio de caso clínico en un adulto mayor con diagnóstico de insuficiencia respiratoria causada por el virus COVID-19, admitido en el área de hospitalización de un hospital nivel I Ferreñafe, Perú, en el mes de octubre del 2021, con la metodología del PAE. La valoración estuvo fundamentada en los once patrones funcionales de Marjory Gordon.11 Los datos fueron obtenidos mediante la valoración exhaustiva del estado de salud de la persona, la información se obtuvo a través de la entrevista estructurada con una guía de valoración realizada al paciente por el profesional de enfermería encargado del cuidado directo del paciente adulto mayor y la exploración física. Como fuentes secundarias se realizó revisión de la historia clínica electrónica.
Los diagnósticos enfermeros fueron elaborados en base a la taxonomía NANDA,12 duodécima edición y priorizados con el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.15 En la elaboración del plan de cuidados se interrelacionaron con la taxonomía NOC sexta edición para evaluar los resultados obtenidos13 y la taxonomía NIC séptima edición para elaborar las intervenciones de enfermería,14 cada una con sus codificaciones establecidas.
Para la evaluación del plan de cuidados ejecutado, los indicadores NOC logrados para cada diagnóstico sirvieron de guía mediante el uso de una escala de Likert de 1 a 5, donde 1 corresponde al valor menos deseado y 5 al más deseado a lograr en el paciente,13 la técnica empleada fue la revisión bibliográfica de los registros de enfermería. Respecto a la ética en investigación se basó en los principios del informe Belmont: respeto a las personas y su autonomía: mediante la firma de consentimiento informado; beneficencia durante su estancia: no sufrió ningún daño; y justicia: se aplicaron los procedimientos necesarios para su recuperación sin distinción alguna.16
Desarrollo
Fase de valoración
Adulto mayor de 71 años de edad, sexo masculino, en su primer día de hospitalización, con diagnóstico médico de insuficiencia respiratoria y COVID-19. En los resultados de la valoración en base a los once patrones funcionales de salud de Marjory Gordon se identificaron 5 patrones con datos alterados:
Patrón I: Percepción-Manejo de la salud: Antecedentes de enfermedades cáncer de próstata hace 5 años. Linfopenia 5 %, valor de ferritina aumentado en 608,6 mg/dl. Prueba antígena para COVID-19 positiva.
Patrón II: Nutricional metabólico: Piel y mucosa húmedas. Peso: 55 kg, talla: 1,64 cm, IMC: 20,52 kg/m2. Valor de glucemia 104 mg/dl. Catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo para administración de tratamiento.
Patrón III: Eliminación: Vesical: Flujo urinario 35 ml/hora. Intestinal: Normal. Respiratorio: ruidos respiratorios crépitos en ambos campos pulmonares, Taquipnea: 28 respiraciones por minuto. Hipoxia saturación de oxígeno: 93 a 94 % con oxígeno húmedo a 6 litros. Piel: intacta, presencia de catéter venoso periférico.
Patrón IV: Actividad-Ejercicio: tos, disnea de esfuerzo, taquicardia (110 latidos por minuto), taquipnea (28 respiraciones por minuto), Saturación de oxígeno = 93 a 94 % con oxígeno húmedo a 6 litros, P/A: 90/60 mmHg, crépitos en ambos campos pulmonares.
Patrón V: Sueño-Descanso: El paciente refiere “duermo 4 horas, tengo insomnio y problemas para dormir” “Me molestan las luces prendidas”. Tratamiento ansiolítico: clonazepam 0,5mg V.O c/ 24 horas.
Patrón VI: Perceptivo -Cognitivo: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow de 15 puntos: RO: (4) RV (5) RM: (6), pupilas isocóricas reactivas a la luz. Pérdida del olfato y del gusto.
Patrón VII: Autopercepción-Autoconcepto: Autovaloración: Autoestima normal según evaluación de escala de Rosemberg 35 puntos.
Patrón VIII: Rol-Relaciones: Estado civil casado, vive con su esposa, reacción de la familia ante la enfermedad: cuenta con el apoyo de sus hijos y están pendientes de su estado de salud. Adulto mayor jubilado es administrador de empresas.
Patrón IX: Sexualidad-Reproducción: adecuado para su edad.
Patrón X: Adaptación-tolerancia al estrés: El paciente refiere “tengo miedo a morir por este virus, se ha llevado a tanta gente.”
Patrón XI: Valores-Creencias: profesa la religión católica.
Fase diagnóstica
Después de validar los datos se elaboraron los diagnósticos de enfermería en base a las directrices de NANDA que requieren de cuidados de enfermería, los cuatro diagnósticos de enfermería se priorizaron en base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.11
(00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación perfusión evidenciado por presencia de crépitos, taquipnea, hipoxia, disnea de esfuerzo.
(00043) Protección ineficaz relacionado con trastorno inmunitario, cáncer y edad, evidenciado por antecedente de cáncer de próstata hace 5 años, linfopenia 5 %, Ferritina 608,6 mg/dl, prueba antígena positiva, pérdida del olfato y del gusto, presencia de catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo.
(00095) Insomnio relacionado con ansiedad y barreras del entorno relacionado con expresa “duermo 4 horas, tengo insomnio y problemas para dormir” “Me molestan las luces prendidas”.
(00147) Ansiedad ante la muerte relacionado con incertidumbre sobre el pronóstico y percepción de muerte inminente, pandemia COVID-19 evidenciado porque expresa “tengo miedo a morir por este virus, se ha llevado a tanta gente”.
Fase de planificación
Se diseñó un plan de cuidados individualizado para los cuatro diagnósticos priorizados, en cuanto a mayor compromiso de las necesidades evidenciadas en el paciente, basado en la taxonomía NOC para determinar los resultados esperados y la Taxonomía NIC para elaborar las intervenciones de enfermería (tabla 1, tabla 2, tabla 3 y tabla 4).
Fase de ejecución
En la etapa de ejecución se realizó una revisión de los registros de enfermería con el objetivo de identificar las intervenciones NIC realizadas, debido a la situación de pandemia el plan fue aplicado en colaboración con el profesional de enfermería a cargo del cuidado del paciente.
Fase de evaluación
En esta fase los indicadores de los criterios de resultados NOC permitieron evaluar la efectividad de las intervenciones de enfermería a partir de la comparación de los resultados esperados y los resultados logrados (tabla 5). Los objetivos planteados fueron logrados y el paciente dado de alta diez días después de su internamiento, la evaluación se realizó basada en el análisis documental de los registros de enfermería.
Para diseñar el presente PAE en un adulto mayor, se siguieron las pautas de la taxonomía NANDA, NOC y NIC,12,13,14, los cuidados de enfermería favorecieron la recuperación del paciente, evitaron complicaciones severas y requerir de cuidados especializados; el paciente mejoró su estado respiratorio, logró una protección eficaz frente al coronavirus, recuperó sus horas de sueño y superó su crisis de ansiedad ante la muerte. Estos resultados coinciden con lo reportado Villareal y otros18 al referir que un cuidado holístico basado en la aplicación del PAE favorece la evolución del paciente grave con SARS-CoV-2, mientras Rodríguez y otros19 que el uso del PAE y de las taxonomías contribuye a la calidad del cuidado que enfermería aporta al manejo de la pandemia y al bienestar de la población. En ambas investigaciones se identificaron diagnósticos comunes como deterioro del intercambio gaseoso y ansiedad ante la muerte.
El primer diagnóstico priorizado fue deterioro del intercambio gaseoso, la afectación respiratoria es común en la infección por coronavirus, en los casos leves, no hay signos clínicos de neumonía, ni hipoxia. En casos moderados se observa un cuadro clínico de neumonía, pero no grave, incluso la saturación de oxígeno (SpO2) ≥ 90 % con aire ambiente. En los casos graves, a los signos de neumonía se agregan signos como frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min, dificultad respiratoria grave o SpO2 < 90 % con aire ambiente. La siguiente fase se denomina síndrome de dificultad respiratoria aguda, se observa oxigenación deficiente, si no es tratado a tiempo se progresa a la enfermedad crítica o septicemia, para progresar en algunos casos hasta el choque séptico.20 El paciente logró recuperar su estado respiratorio, la saturación mejoró 98 % sin oxígeno y los valores de ferritina disminuyeron.
El segundo diagnóstico, protección ineficaz, se relaciona con los cambios hematológicos importantes como recuentos celulares alterados, en especial, modificaciones de leucocitos y plaquetas. Los leucocitos disminuyen, la linfopenia se presenta de forma moderada o severa, asociándose al riesgo de desarrollar formas más graves del virus.21,22 La presencia de una comorbilidad previa como es el antecedente de cáncer de próstata y la edad del paciente constituían un factor de riesgo importante para la infección por coronavirus. El uso de catéter venoso periférico para la administración de medicamentos se asocia con infecciones en la zona de venopunción y septicemias en un 15 a 30 % de pacientes portadores de este dispositivo, así como otras complicaciones como flebitis, infiltración, extravasación al atravesar la primera línea de barrera la piel es un factor de riesgo importante para el desarrollo de infecciones.23 Sin embargo, el uso de medidas de bioseguridad, lavado de manos y educación brindada sobre los cuidados preventivos permitieron lograr los resultados esperados.
El tercer diagnóstico, insomnio, aparece en este proceso individualizado, no se ha documentado en otras investigaciones, pero es un problema común no solo en pacientes hospitalizados, sino también en personas confinadas; afecta su estado de salud y altera su sistema inmunológico,24,25 en este caso, se asocia no solo con la ansiedad del paciente, debido a las característica de unidad compartida con casos de evolución más severos, sino también con los factores ambientales del centro de aislamiento como la luces y el uso del aire acondicionado; las intervenciones de enfermería incrementaron las horas de sueño y mejoraron el descanso.
El cuarto diagnóstico, ansiedad ante la muerte, es común en los pacientes afectados por este virus, el temor a morir en tiempos de pandemia es la preocupación más frecuente en los pacientes y la población en general.26,27 Las intervenciones orientadas a disminuir la ansiedad, como el acompañamiento presencial y virtual mediante el uso de las redes sociales o video llamadas, han facilitado la interacción con sus familiares y resultaron ser efectivas en el logro de los resultados esperados.28,29 Existe escasa información sobre estas intervenciones, las cuales deben ser documentadas, en especial el uso de video llamadas y de otras intervenciones multidisciplinarias para aliviar el sufrimiento psicológico provocado por la pandemia. Asimismo, incluir nuevas intervenciones y actividades en la taxonomía NIC para el manejo holístico del paciente.
Conclusiones
El PAE basado en la taxonomía NANDA/NOC/NIC y la valoración mediante los patrones funcionales de Marjory Gordon resulta un método efectivo para brindar cuidados enfermeros holísticos y de calidad, que permiten satisfacer las necesidades del paciente afectado por la COVID-19, favorece su recuperación, al lograr los resultados esperados y el alta después de 10 días de internamiento.
