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Revista Cubana de Medicina General Integral

Print version ISSN 0864-2125On-line version ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr vol.18 no.3 Ciudad de La Habana May-June 2002

 

 

Editorial


El problema de la erradicación del Helicobacter pylori, la infección bacteriana más difundida en el mundo

Miguel González-Carbajal Pascual1


Aproximadamente la mitad de la población mundial está infectada por Helicobacer pylori, bacteria que presenta un peculiar modelo de infección de "bajo ruido" y prolongado, que suele extenderse durante toda la vida. Su presencia ocasiona la mayor parte de los casos de gastritis crónica en el ser humano, desempeña un papel causal importante en la úlcera gastroduodenal, incrementa el riesgo de padecer de cáncer gástrico y hay indicios de que, tal vez, también el linfoma tipo MALT. Mientras unos han señalado que puede ser un escudo protector para el desarrollo de esofagitis por reflujo, otros han dicho lo contrario; sin embargo, en los países desarrollados se ha observado que cuando la prevalencia de la infección disminuye, el adenocarcinoma de esófago -entidad relacionada con la secuencia enfermedad esofágica por reflujo, esófago de Barrett, displasia y adenocarcinoma- aumenta. La patogenicidad y la evolución clínica que inhiben las cepas bacterianas difieren y se han observado amplias variaciones en el comportamiento de la infección según las regiones geográficas en que ocurre.

El Helicobacter pylori es una bacteria que habita en el estómago humano desde muy larga data. Se ha encontrado en momias egipcias y peruanas y probablemente se ha hospedado en el estómago humano desde hace diez millones de años, cuando el tronco común del hombre africano aún no se había escindido en sus dos ramas, occidental y oriental, para poblar Europa y Asia respectivamente. Ello puede indicar una evolución diferente del genoma del Helicobacter pylori en cada una de estas dos ramas y, por tanto, una patogenicidad diferente de las cepas actuales de la bacteria con la consiguiente repercusión en la evolución clínica de los sujetos infectados en cada una de esas regiones.

En muchas partes del mundo los adulos con la infección por Helicobacter pylori son una mayoría. Es decir, se trata de un modelo de infección que, más que peculiar, resulta único.

Algunos datos que apoyan el carácter exclusivo de la infección por Helicobacter pylori se encuentran en los resultados de un estudio prospectivo controlado, realizado en pacientes con SIDA (Valdés LJ, González-Carbajal M, Ruíz A. Infección por Helicobacter pylori en un grupo de pacientes VIH/SIDA. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Ciudad de La Habana, 1999 [en imprenta]). Se investigaron 64 pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). La detección de la bacteria se realizó mediante estudio histológico y prueba de ureasa y se halló una prevalencia de infección por Helicobacter pylori de 56,3 % en los pacientes VIH positivos, mientras en los controles hubo una prevalencia de 77,2 %. Ambos grupos eran portadores de síntomas dispépticos. En el grupo VIH+/SIDA hubo una frecuencia de úlcera gástrica de 1,5 % y ninguno presentó úlcera duodenal, mientras que el grupo de comparación tuvo una frecuencia de úlcera gástrica de 8,1 % y duodenal de 15,5 %.Más aún, los pacientes VIH+/SIDA de la categoría I mostraron una prevalencia de infección por Helicobacter pylori de 68,7 %; los de la II, 39,2 % y los de la III, 21,0 %. Por tanto, se observó una asociación inversa entre el grado de deterioro inmunológico y la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori; es decir, a mayor deterioro inmunológico, menor prevalencia de infección -a diferencia de lo registrado en el comportamiento de otros procesos infecciosos.

Se ha señalado que los individuos portadores del Helicobacter pylori se encuentran en mayor riesgo de desarrollar una enfermedad ulcerosa pépica y un adenocarcinoma gástrico "no cardial", comparados con aquellos que no presentan el microorganismo, sin embargo, el estado de portador es una condición que -aunque relevante- a la luz de los conocimientos actuales, no es considerada necesaria ni tampoco suficiente para explicar cualquiera de estas dos enfermedades. Desde que se reconoció la relación entre el cáncer gástrico y el Helicobacter pylori y que la eliminación de esta infección, con frecuencia cambia la historia natural de la enfermedad ulcerosa péptica, los médicos se han venido preocupando cada vez más por su erradicación.1

El Helicobacter pylori se adquiere tempranamente, la mayor parte de las veces durante la infancia -alrededor de la edad de 10 años. Aproximadamente el 50 % de los niños de todo el mundo portan este microorganismo. Por otra parte, la disminución de la prevalencia del Helicobacter pylori en la población puede conducir a que una proporción creciente de casos de enfermedad ulcerosa péptica sean Helicobacter pylori negativos.2

Después de haber conocido acerca del importante papel del Helicobacter pylori en al enfermedad ulcerosa péptica, los médicos deberían reevaluar las bases de la fisiología gástrica y considerar más seriamente los factores que estimulan la secreción ácida, así como el papel de las drogas antiinflamatorias "no esteroideas" en la patogenia de la enfermedad ulcerosa.

Si una vacuna idónea estuviera disponible para prevenir la colonización del Helicobacter pylori, ¿las enfermedades relacionadas con la presencia -o ausencia- de la bacteria disminuirían en el mundo? No existe una respuesta simple para esta pregunta, el comportamiento de la infección puede variar con el país y los factores dietéticos. También puede influir la heterogeneidad de las cepas bacterianas y la variedad en la respuesta individual del hospedero en distintas áreas geográficas. Por ejemplo, pudiera ser apropiada en partes de China donde la incidencia de cáncer gástrico es alta, pero no en Estados Unidos donde esta es baja y la incidencia de adenocarinoma esofágico se incrementa vertiginosamente.3

Los datos mencionados tienen compatibilidad con la hipótesis anteriormente expresada de la división del Ironco común del hombre africano, que conllevaría una separación de las cepas de Helicobacter pylori que albergaba en su estómago en dos ramas, occidental y oriental, y que emigraron junto a sus hospederos para poblar Europa y Asia respectivamente. Ello brindaría una explicación al hecho de una evolución diferente del genoma del Helicobacter pylori en cada una de estas dos ramas y, por tanto, una patogenicidad diferente de las cepas actuales de la bacteria, con la consiguiente repercusión en la evolución clínica de los sujetos infectados según la región a que pertenezcan.4

La historia natural de la infección por Helicobacter pylori ha demostrado que cuando se alcanza un desarrollo socioeconómico continuo, la infección por Helicobacter pylori disminuye su frecuencia. Pero, mientras esta tendencia es predecible que se sostenga en los países de occidente, es muy poco probable su sustentación en los países del tercer mundo, si en el planeta no se logra detener el desarrollo desigual de la economía, basado en una globalización de tipo neoliberal. Por ello, no parece ecuménicamente confiable la adopción de una política sanitaria basada en la espera de una disminución progresiva de las tasas de prevalencia del Helicobacter pylori, según se vaya produciendo una mejoría sustancial de las condiciones socioeconómicas, ya que en muchos países lo que se perfila es una evolución hacia un empobrecimiento creciente.

La vigilancia estrecha de las tasas de colonización bacteriana y de las enfermedades gastroduodenales en diferentes poblaciones podría ser una buena guía para determinar la conducta a seguir en cada país.

Téngase en cuenta que toda campaña de erradicación, y más aún en una infección tan difundida universalmente, es de forma obligada sumamente costosa, tanto en recursos materiales como humanos, y el éxito completo, difícil de alcanzar. La primera pregunta que surge sería ¿es plausible lograrlo? Pero más importante que la respuesta a esta pregunta, sería responder a esta otra ¿es conveniente hacerlo?

Si bien en Cuba es muy evidente el hecho de que, independientemente de los costos, el país tiene posibilidades para realizar una campaña de erradicación de una enfermedad, la situación con relación al Helicobacter pylori es diferente; por tanto, deberían comenzarse a evaluar con profundidad ciertos datos indicadores de que sea razonable adoptar una conducta que brinde otra alternativa a la erradicación total cuando se trata de este tipo de infección bacteriana, a causa de las características muy peculiares, casi exclusivas, que posee. Pero adoptar una decisión acertada sobre el tema requiere llevar a cabo un estudio profundo y pormenorizado de la situación actual de la infección por Helicobacter pylori en el país, ya que como se ha señalado las variaciones de una región geográfica a otra pueden ser definitorias.

Algunos autores3 han señalado que la vacunación, dirigida a prevenir enfermedades particulares relacionadas con el Helicobacter pylori, más que a prevenir la infección por la bacteria per se, pudiera ser un camino razonable a seguir.

La reciente identificación de la secuencia genómica completa del Helicobacter pylori, indudablemente brindará información muy relevante para el tratamiento, la prevención y el diagnóstico de las enfermedades relacionadas con esta bacteria. La comparación de la secuencia genética de otras cepas con las de "baja virulencia," proporcionará la identificación de las bases genéticas de la patogenicidad bacteriana.

Se han visto más de una vez pacientes con diagnóstico histológico y mediante prueba de ureasa de la infección por Helicobacter pylori, con una histología gástrica normal; es decir, presencia de Helicobacter pylori, en una mucosa gástrica que permanece indemne. Este hecho se ha analizado cuidadosamente con un patólogo que ha considerado que ello no solo es factible sino un hecho real. Un trabajo realizado en el Instituto Cubano de Gastroenterología puso en evidencia que en un grupo de 92 pacientes alcohólicos, la tercera parte tenía una histología normal, no solo con ausencia de atrofia glandular por muy ligera que fuere, sino también con ausencia de infiltrado inflamatorio, agudo o crónico, y de ellos, el 80,6 % eran Helicobacter pylori negativos; pero el 19,4 % eran pacientes Helicobacter pylori positivos que mostraban una histología completamente normal.

No parece suficiente como explicación al hallazgo anterior, la posibilidad de una adquisición reciente de la infección, porque precisamente en ese momento los pacientes suelen desarrollar una forma aguda de la infección en un importante número de casos que cursa al menos con algún tipo de infiltrado inflamatorio. Además, aunque este hecho se observó en un escaso número de pacientes, la cantidad alcanzó una cifra "no despreciable" (González-Carbajal M, Ospina A, Borbola E y otros. Influencia de la ingestión de bebidas alcohólicas y del Helicobacter pylori en la gastritis crónica de pacientes alcohólicos. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de La Habana, 1999 [en imprenta]). Este hallazgo -colonización por Helicobacter pylori en una mucosa gástrica histológicamente normal-con una magnitud semejante se ha observado también en otros estudios realizados; es decir, en una exigua minoría de los casos, pero no de manera excepcional (González-Carbajal M, De la Cruz N, Grá B y otros. Efecto de la triple terapia con metronidazol, tetraciclina y bismuto en la erradicación del Helicobacter pylori en la gastritis crónica. Instituto Cubano de Gastroenterología. Ciudad de La Habana, 1999 [en imprenta]).

Aunque en nuestro medio, no se dispone actualmente de recursos para realizar un estudio de diferenciación de cepas de Helicobacter pylori ni profundizar en su secuencia genómica, lo cual se considera una cuestión de vital importancia para poder llegar a conclusiones definitivas, el dato mencionado deja un camino abierto a investigaciones ulteriores, porque una de las explicaciones al fenómeno de la colonización por Helicobacter pylori en pacientes con histología gástrica completamente normal, es la de admitir la existencia de cepas probablemente "no patógenas".

¿Existen individuos que deban ser inoculados con Helicobacter pylori para que se defiendan de una enfermedad específica? El autor no dispone de datos científicos suficientes para aventurarse a dar respuesta a esta pregunta. Pero si la respuesta fuera afirmativa, ¿cuál cepa natural o atenuada o combinación de cepas debe utilizarse?. Si realmente existen cepas de Helicobacter pylori "no patógenas," ¿serían estas las que deberían seleccionarse para realizar la inoculación? Aún es muy pronto para responder a estas preguntas; pero en el futuro es concebible que se podrá evaluar cada niño, y basándose en factores como genotipo, dieta, región geográfica a que pertenece y prevalencia de enfermedades particulares en su comunidad, prescribir una cepa o cepas de Helicobacter pylori para colonizar su estómago y así mejorar sus oportunidades de salud. Esto parece lejano, pero es en realidad lo que la naturaleza ha llevado a cabo con el hombre durante millones de años. Por supuesto, la colonización que se ha producido en el género humano desde sus inicios no ha sido controlada y la llamada flora normal es fruto de la selección natural, no de la conducta del hombre basada en acciones de salud predictivas y diseñadas con sustentación científica.3

Referencias bibliográficas

  1. NIH Consensus Conference. Helicobacer pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:65-9.
  2. Blazer MJ. Where does Helicobacter pylori come from and why is it going away?. JAMA 1999;282(23):2260-2.
  3. Blaser MJ. Helicobacer pylori and gastric diseases. Clinical review. BMJ 1998;1316.1507-10.
  4. Pride DT. Blaser MJ. Concerted evolution between duplicated genetic elements in Helicobacter pylori J Mol Biol 2002 Feb 22;316(3):629-42.

Recibido: 22 de marzo de 2002. Aprobado: 22 de marzo de 2002.
Dr. Miguel González-Carvajal Pascual. Instituto Cubano de Gastroenterología. Calle 25 # 503, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

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