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Revista Cubana de Medicina General Integral

Print version ISSN 0864-2125On-line version ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr vol.18 no.3 Ciudad de La Habana May-June 2002

 

Helicobacter pylori y dispepsia, un problema de salud comunitario

Miguel González-Carbajal Pascual1 y Ludmila Concepción Izaguirre2

Resumen

Mientras la relación causal entre el Helicobacter pylori y la gastritis crónica, así como la importante conexión entre esta infección, la úlcera gastroduodenal y el cáncer gástrico han sido bien establecidas, la asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la dispepsia "no ulcerosa" es un problema que dista mucho de estar esclarecido. Hay autores que no dudan en utilizar tratamiento de erradicación en la dispepsia "no ulcerosa" con Helicobacter pylori, pero existen enfoques alternativos a este problema. La realización de tratamiento de erradicación en los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" pudiera beneficiar o no a los enfermos y a la comunidad, pero seguramente no puede dejar de beneficiar a las transnacionales productoras de medicamentos que cosechan cuantiosas ganancias con la comercialización de los bloqueadores de la bomba de protones y los antibióticos que se incluyen en cualquier esquema de terapia erradicadora de la infección por Helicobacter pylori. El alivio de los síntomas dispépticos como consecuencia del tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori no ha sido comprobado. El problema de realizar tratamiento de erradicación de la infección a los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" continúa siendo un dilema y, por tanto, no debe indicarse sistemáticamente.

DeCS: DISPEPSIA; GASTRITIS; ULCERA PEPTICA; HELICOBACER PYLORI.

En 1983, Warren y Marshall reportaron resultados de observaciones, que databan de unos 4 años antes, sobre la presencia en tejido gástrico de bacilos curvos de forma espiral y cubiertos con una vaina.1 Pronto quedó establecida la relación causal entre la bacteria observada y la gastritis crónica. Más tarde, después de algunas dificultades, se estableció una conexión entre la infección bacteriana y la úlcera gastroduodenal. El efecto de la intervención terapéutica; es decir, la capacidad para alterar la historia natural de la enfermedad, en esta entidad quedó bien establecido.

La antibioticoterapia es capaz de cicatrizar las úlceras gastroduodenales,2,3 aunque la tendencia actual es apoyar el proceso cicatrización con drogas inhibidoras de la secreción clorhidropéptica del estómago, y lo que es más importante, se ha demostrado que la frecuencia de recidiva es mucho más baja (0,25 % al año) cuando el microorganismo es erradicado, que cuando éste persiste (75 % al año).4,5

También se ha puesto de relieve, el vínculo de la infección por Helicobacter pylori con el desarrollo de cáncer gástrico.6 Evidencias epidemiológicas han mostrado claramente la significativa y elevada relación entre la infección por Helicobacter pylori y el desarrollo de úlcera duodenal y adenocarcinoma gástrico distal; es decir, localizado más allá del esófago y la región cardial. Gran número de investigaciones posteriores han confirmado la relación entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico.

Se ha señalado una asociación entre la infección por Helicobacter pylori y el linfoma tipo MALT, pero se requieren más investigaciones para esclarecer totalmente las características de esta relación. También se ha invocado la posible participación de la bacteria en enfermedades cardiovasculares y dermatológicas, en la migraña y en otras entidades, pero las evidencias a favor de ello son limitadas, y por tanto, objeto de controversias.

Algunos autores de mucho prestigio han señalado la posibilidad de que la infección por Helicobacter pylori desempeñe un papel causal en la dispepsia funcional o "no ulcerosa," por lo que el tema de prescribir tratamiento de erradicación de la infección a estos pacientes tiene gran actualidad y al mismo tiempo de ser muy debatido reviste una extraordinaria importancia en la medicina comunitaria, dado el alto porcentaje de pacientes que acuden al médico aquejados por síntomas dispépticos.

Concepto de dispepsia

El término dispepsia es una expresión clínica utilizada en forma variable por los profesionales de la salud para expresar una constelación de síntomas digestivos altos. Incluso entre unos médicos y otros, la definición de dispepsia difiere ampliamente. En pocas palabras, la dispepsia es difícil o quizás casi imposible de definir en forma adecuada.

Los esfuerzos por definir el término se ven confundidos por la interrelación de variables biológicas con los rasgos de la personalidad, los sucesos vitales, los mecanismos de respaldo social y las estrategias de afrontamiento que determinan cómo refiere el paciente los síntomas, así como por las diferencias en la forma en que los médicos pueden percibirlos.

Luego entonces, ¿qué es la dispepsia? Se considera que la dispepsia puede ser definida como el síntoma o conjunto de síntomas que se originan directamente en la parte alta del aparato digestivo y que guardan relación con la presencia o ausencia de alimentos en el estómago y el duodeno. Sus síntomas cardinales son fundamentalmente: sensación de llenura o distensión epigástrica postprandial, acidez, regurgitaciones, náuseas y vómitos; eructación excesiva, más de dos eructos después de las comidas o eructación en el período interdigestivo; dolor epigástrico postprandial, inmediatamente o hasta una hora después de la ingestión de los alimentos; dolor con el estómago vacío que se calma con la ingestión de alimentos o antiácidos y que aparece en períodos interdigestivos o despierta al paciente durante la madrugada.

Múltiples son las causas de dispepsia. Entre sus causas estructurales u orgánicas más importantes figuran la úlcera gástrica o duodenal; la enfermedad esofágica por reflujo, también conocida como esofagitis por reflujo; la litiasis biliar y el adenocarcinoma gástrico o esofágico; aunque existen otras entidades capaces de producir síntomas dispépticos. Sin embargo, al menos dos tercios de los pacientes no tienen explicación estructural o bioquímica para sus síntomas.7

La dispepsia funcional es aquella en que no puede ser documentada por los medios diagnósticos al alcance, la existencia de una anomalía orgánica o estructural que explique el cuadro clínico del enfermo. En ocasiones, los pacientes presentan durante la endoscopia, un eritema que puede asociarse o no a erosiones gástricas aisladas, lo que tampoco brinda una explicación a los síntomas que el paciente refiere.8 Son estos casos los que, generalmente, se considera que están afectados de una dispepsia funcional, también denominada quizás por su frecuencia clínica y por extensión dispepsia "no ulcerosa". Además se le ha designado como dispepsia "no orgánica", dispepsia idiopática y dispepsia esencial. Algunos autores aconsejan abandonar el término de dispepsia "no ulcerosa" por ser una expresión demasiado simplificada.9 Pero independientemente de la terminología que se desee emplear, debe tenerse en cuenta, que más del 50 % de los casos de dispepsia son del tipo funcional.10

Papel del Helicobacter pylori en la dispepsia funcional

La relación entre la infección por Helicobacter pylori y la dispepsia es un problema que dista mucho de ser sencillo, porque entre otros factores existen dos que deben estar fehacientemente establecidos antes de llegar a alguna conclusión: primero, hay que precisar con exactitud si se está ante una dispepsia verdaderamente funcional o se trata de una dispepsia que no ha sido completamente estudiada y después, la infección por Helicobacter pylori debe ser documentada de forma confiable.

Se ha sugerido que una explicación de los síntomas en los pacientes con dispepsia funcional e infección por Helicobacter pylori pudiera residir en la liberación de sustancias inflamatorias asociadas con la infección, lo que traería como consecuencia una afectación de la función motora proximal de estómago; pero esto es objeto de controversia.11

Si bien una tercera parte de los adultos en los países desarrollados y aproximadamente las dos terceras partes en los países subdesarrollados están infectados por Helicobacter pylori, la mayoría son asintomáticos. La infección por Helicobacter pylori cuando es inicialmente adquirida puede causar síntomas transitorios de náuseas, vómitos y dolor abdominal. La comprensión del papel de la infección crónica por Helicobacter pylori en los síntomas dispépticos requiere un seguimiento longitudinal de muchos individuos con infección aguda. Es necesario disponer de datos controlados de la proporción relativa de individuos previamente asintomáticos con una infección crónica y sin ésta, que desarrollan dispepsia con el tiempo. Sin estos datos, el papel de Helicobacter pylori solo puede deducirse en forma indirecta a partir de estudios sobre la prevalencia en la población y estudios terapéuticos controlados.8

Un estudio realizado en el Instituto Cubano de Gastroenterología encontró que en los pacientes alcohólicos dependientes, la gastritis crónica se asociaba a la infección por Helicobacter pylori y no al consumo de alcohol per se; además, puso de manifiesto que los síntomas dispépticos eran más frecuentemente encontrados en los pacientes infectados por Helicobacter pylori que en los "no infectados", pero esto es una evidencia muy débil con respecto al establecimiento de una relación causal entre el microorganismo y los síntomas dispépticos.12

Sin embargo, hay autores que no dudan en utilizar tratamiento de erradicación en la dispepsia "no ulcerosa" con Helicobacter pylori positivo. Las bases teóricas que justifican esta conducta comprenden los siguientes aspectos: los beneficios que se derivan de la erradicación incluyen la resolución de los síntomas, probablemente más efectiva que cuando se utiliza placebo; la reducción del riesgo de úlcera gastroduodenal y cáncer gástrico, y la posibilidad de soslayar los efectos adversos que se han relacionado con la utilización a largo plazo de drogas inhibidoras de la bomba de protones.13,14 Además, se ha señalado que cerca del 30 % de los pacientes con Helicobacer pylori y dispepsia "no ulcerosa" pueden obtener alivio sintomático después de la erradicación de la infección.15

El Reporte del Consenso de Maastricht 216 formuló indicaciones sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori. En esa reunión se recomendó fuertemente, el empleo de la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en los siguientes casos: pacientes con úlcera gástrica o duodenal, linfoma tipo MALT, gastritis atrófica, después de resección gástrica por cáncer, familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico y todos aquellos pacientes que desearan ser tratados. Como indicaciones aconsejables de tratamiento se incluyó la dispepsia funcional -sobre la base de que la erradicación puede conducir a una mejoría de los síntomas a largo plazo en un subgrupo de pacientes. En este consenso se señaló, que a causa de que la erradicación del Helicobacter pylori no ocasiona enfermedad por reflujo gastroesofágico ni exacerba esta enfermedad cuando ya se ha desarrollado, debe aplicarse en pacientes que requieren supresión ácida a largo plazo. También consideraron aconsejable la erradicación del Helicobacter pylori antes de la administración de drogas antiinflamatorias "no esteroideas", aunque esta medida, aisladamente, puede ser insuficiente para reducir sangramientos digestivos recurrentes o incrementar la curación de úlceras en pacientes que reciben terapia antisecretora, pero que continúan tomando antiinflamatorios "no esteroideos".

También Maastricht 2 introdujo el concepto de "tratamiento en paquete"16 que considera el empleo de tratamiento de erradicación de primera y segunda línea juntos. Son curiosas estas recomendaciones -al parecer, con independencia de que el paciente haya erradicado o no con el tratamiento de primera línea- caracterizadas por un criterio verdaderamente abarcador sobre la respuesta a la pregunta de ¿a quiénes tratar la infección por Helicobacter pylori?

Un panel internacional de gastroenterólogos y otros especialistas, reunido en el simposio patrocinado por Takeda, tuvo lugar durante el XIII Taller Internacional de Patología Gastroduodenal y Helicobacter pylori en octubre de 2000 en Roma para discutir el manejo clínico de Helicobacter pylori. El panel concluyó que: 1) los pacientes con dispepsia de tipos ulceroso y de reflujo parecen beneficiarse de una terapia con inhibidores de la bomba de protones; 2) la erradicación del Helicobacter pylori puede reducir la morbimortalidad futura por enfermedad ulcerosa péptica y cáncer gástrico, lo cual tiene más peso que el riesgo teórico de desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico; 3) la epidemiología de la resistencia del hospedero al Helicobacter pylori y el impacto del porcentaje de erradicación debe ser considerado cuando un régimen de erradicación se planea para un paciente con dispepsia "no ulcerosa".17

En un estudio reciente, multicentro y aleatorio, en el que se comparó la erradicación de Helicobacter pylori con lansoprazol y antibioticoterapia con un tratamiento basado únicamente en la supresión ácida con lansoprazol en pacientes con dispepsia funcional asociada a Helicobacter pylori, los investigadores encontraron que la terapia de erradicación mejoraba los síntomas dispépticos, aunque el beneficio sintomático se limitó a un pequeño subgrupo de pacientes (aproximadamente 9 %) con dispepsia funcional y Helicobacter pylori positivo, que la cura de la gastritis crónica puede ofrecérsele a la mayoría de los pacientes (aproximadamente el 80 %) y adicionalmente a la desaparición de los síntomas en algunos pacientes se elimina el factor de riesgo clave para la enfermedad gastroduodenal.18

Con respecto al citado estudio llama la atención el hecho de que, independientemente de las ventajas indicadas y que se derivan de la terapia de erradicación dirigida a la prevención de enfermedades gastroduodenales, el alivio sintomático de la dispepsia después de este tratamiento se observó solo en un exiguo número de pacientes (9 %), lo que no parece justificar per se, el empleo del tratamiento erradicador.

Existen enfoques alternativos al dilema de emplear o no tratamiento de erradicación en la dispepsia funcional. Véase a continuación.

Hay informes, incluso en países desarrollados, que cuestionan el empleo de una terapia de erradicación del helicobacter pylori en la dispepsia "no ulcerosa" basados en la alta tasa de fallos de la terapia de erradicación -aun cuando resulte exitosa- para reducir el subsiguiente consumo de medicamentos antiulcerosos en estos pacientes19 y no se han encontrado diferencias claras entre los pacientes tratados con terapia de erradicación del Helicobacter pylori y además omeprazol durante 3 meses, y los tratados con placebo y seguimiento con omeprazol durante el mismo período.20 Es decir, que se disponen de datos que indican que los beneficios del tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, en este tipo de pacientes, es muy modesto21 y se requiere de ensayos clínicos adecuadamente diseñados para poder elaborar una estrategia terapéutica adecuada y con base científica.22

La Sociedad Japonesa para investigaciones sobre Helicobacter pylori formuló lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la infección por esta bacteria,23 con la finalidad de que fueran empleados por los médicos en la práctica clínica diaria. Se llevaron a cabo seis reuniones y por último, en diciembre de 1999 una reunión de consenso en Kobe, donde se recogió la opinión de médicos generales y de expertos europeos, norteamericanos y asiáticos. Este consenso recomendó terapia de erradicación del Helicobacter pylori en las úlceras gastroduodenales y en el linfoma tipo MALT, pero con la salvedad de que debía ser realizado en instituciones especializadas. Se señaló además, que la terapia de erradicación del Helicobacter pylori está aún bajo evaluación en pacientes con pólipos hiperplásicos, gastritis crónica atrófica, dispepsia "no ulcerosa", y en pacientes después de la resección endoscópica de mucosa por cáncer gástrico o de gastrectomía por cáncer gástrico.

En Río de Janeiro, Brasil, tuvo lugar en febrero de 1999, patrocinado por la Asociación Interamericana de Gastroenterología, la Conferencia Latinoamericana de Consenso sobre Helicobacter pylori.24 Las recomendaciones con respecto a qué pacientes tratar de este cónclave fueron las siguientes:

  • Tratar (sin lugar a dudas) pacientes con úlcera gástrica o duodenal activa o con historia pasada de enfermedad ulcerosa en quienes ha sido probada la positividad de Helicobacter pylori y que no han sido tratados; pacientes con linfoma gástrico MALT de bajo grado; pacientes con cáncer gástrico en estadío temprano, luego de resección quirúrgica o endoscópica.
  • Tratar (discutible) pacientes con dispepsia funcional (no hubo consenso con relación a este punto aunque se hicieron consideraciones acerca del papel potencial de esta estrategia en la erradicación del cáncer en países con alta incidencia de cáncer gástrico); pacientes con historia familiar de cáncer gástrico; pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico que requieren terapia a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones; gastritis severa diagnosticada por endoscopia e histología.

Como se observa, los estudios disponibles han ofrecido resultados discordantes y existe una sustancial incertidumbre sobre una relación independiente entre la infección por Helicobacter pylori y la dispepsia funcional, y sobre algún tipo de beneficio con el empleo de tratamiento antibiótico en la dispepsia "no ulcerosa".Una revisión sistemática de la literatura médica -que incluye trabajos con estudios en conjunto de 9 818 pacientes y 22 series controladas que investigaron 2 340 pacientes- para tratar de determinar si la infección crónica por Helicobacter pylori es un hecho relevante en la dispepsia "no ulcerosa", aportó la siguiente información: 25 solamente unos pocos estudios controlados emplearon regímenes terapéuticos efectivos con un seguimiento prolongado; pero esos estudios contaban con una casuística demasiado pequeña para poder evaluar la posibilidad de beneficios moderados de la terapia de erradicación en la dispepsia; por tanto, las evidencias disponibles indican que no existe una fuerte asociación entre el Helicobacter pylori y la dispepsia, aunque estas evidencias son insuficientes para confirmar o refutar la existencia de una modesta asociación.

Una opción para enfrentar el problema en Cuba

"Me quité el casco y oculté mis ojos tras de las crines enhiestas de la cimera que tanto trabajo me hubiera costado redondear -a semejanza de las cimeras magníficas de quienes podían encargar sus equipos de guerra a los artesanos de gran estilo, y que, por cierto, viajaban en la nave más velera y de mayor eslora".

"Alejo Carpentier. Semejante a la Noche. En: Guerra del Tiempo. México DF: Cía. General de Ediciones SA"

Uno de los autores del presente trabajo participó en la reunión de consenso latinoamericana celebrada en Brasil y constató como se señala en el reporte que no hubo consenso en el tópico de tratar o no la dispepsia "no ulcerosa". No es posible exponer todas las consideraciones manejadas en una discusión que al abordar este tema, se extendió durante varias horas; pero los argumentos no diferían sustancialmente de los que se acaban de relacionar. Sin embargo, se hizo énfasis en algunas particularidades que se resumen a continuación.

América Latina presenta variaciones en las condiciones geográficas,demográficas y socioeconómicas con relación al comportamiento de la infección Helicobacter pylori24 y algunos países presentan tasas muy altas de prevalencia de la infección, lo que unido a su situación económica les impide adoptar como estrategia razonable, el emprender una política de erradicación de la infección por Helicobacter pylori cuando se asocia a una entidad de tan frecuente presentación como la dispepsia funcional.

En Maastrich 2 se aconseja tratar prácticamente a todo el mundo con una infección por Helicobacter pylori -como prueba de que no se exagera tómese nota de que en esa reunión de consenso se aconseja tratar a todo paciente que así lo solicite inclusive- y escalonadamente se van definiendo una a una las situaciones clínicas que requieren tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori. Así las cosas, en la mente brota una sola interrogante: según estas pautas ¿a quién no tratar? y una respuesta: casi únicamente a aquellos que no están infectados por Helicobacter pylori.

Una realidad parece incontrovertible, este enfoque amplio que abarca prácticamente sin limitación alguna, todas las situaciones clínicas pudiera beneficiar o no a los enfermos y a la comunidad -se han revisado las opiniones más relevantes sobre la polémica entablada en torno al empleo de la terapia de erradicación en la dispepsia funcional- pero a quienes no deja de beneficiar es a las transnacionales productoras de medicamentos, que ya una vez -antes del reconocimiento del papel del Helicobacter pylori en la etiopatogenia de la enfermedad ulcerosa péptica- cosecharon cuantiosas ganancias con la venta de bloqueadores de los receptores H226 y ahora lo hacen con los bloqueadores de la bomba de protones y los antibióticos, que se incluyen en cualquier esquema de terapia erradicadora de la infección por Helicobacter pylori.

La dispepsia fue en Cuba el sexto padecimiento referido por la población en los años 1998 y 1999, y estos síntomas los padeció el 10,8 % de la población total del país -téngase en cuenta la probabilidad de que una proporción importante de quienes padecieron síntomas dispépticos no solicitaron servicios médicos- y aunque en este grupo se incluyó a los pacientes con úlceras de estómago y duodeno, no es de esperar que constituyeran una cantidad significativa dentro del grupo. Se está hablando de aproximadamente 1 millón de pacientes dispépticos; en 1998 la población cubana era de 11 122 308 habitantes y en 1999, de 11 142 691.27

No se dispone en el momento actual de estudios epidemiológicos que pongan de relieve las tasas poblacionales de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en el país. Pero, a pesar de los altos niveles de salud alcanzados por la población cubana como resultado de una obra social sobradamente conocida en el mundo, se cuenta con indicios limitados e indirectos que sugieren una alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori. Entre ellos figura el hecho de que no ha sido registrado un incremento del adenocarcinoma esofágico -en sustitución del carcinoma epidermoide- como ha ocurrido en otros países y lo cual ha sido atribuido en última instancia a una disminución progresiva, pero sensible, de la tasa de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori.28 También deben tenerse en cuenta, las altas tasas encontradas en algunos grupos de pacientes dispépticos,29 en grupos de alto riesgo30 y en alcohólicos12 que han sido estudiados en Cuba y que de manera indirecta plantean la posibilidad de una prevalencia poblacional alta. Por lo tanto, con 1 millón de pacientes dispépticos en el país y tasas elevadas de infección en la población, solo puede esperarse una cantidad colosal de pacientes dispépticos con infección por Helicobacter pylori.

Si a las consideraciones expuestas se añade que a causa de la situación económica actual (derivada de circunstancias foráneas sobre las que el país se ve imposibilitado de ejercer alguna influencia de forma inmediata) las dificultades en el abastecimiento de medicamentos que deben ser adquiridos con moneda libremente convertible se han multiplicado, no resulta difícil concluir que en Cuba -cada país tiene el legítimo derecho de adoptar la conducta más conveniente de acuerdo con su respectiva situación de salud y sus posibilidades económicas- el empleo de una terapia de erradicación en todos los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" con infección por Helicobacter pylori, sería impracticable y catastrófica.

El único asidero para desarrollar una estrategia de terapia de erradicación en los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" con una base científica comprobada, estaría representado por la disminución del riesgo de enfermedades gastroduodenales como la úlcera, el cáncer gástrico y tal vez, el linfoma MALT; ya que el alivio de los síntomas dispépticos como consecuencia del tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, no ha sido comprobado.19-23,25

Mientras el problema de realizar tratamiento de erradicación a los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" continúe siendo un dilema y, por tanto, un tema de controversias que no ha sido aún convenientemente esclarecido,31 no parece justificada la adopción de un lineamiento terapéutico orientado a emprender tratamiento de erradicación, de manera sistemática en los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" que presentan infección por Helicobacter pylori, aun cuando esta haya sido bien documentada.

Summary

Although the causative relationship between Helicobacter pylori and chronic gastritis as well as the important connection of this infection with gastric-duodenal ulcer and gastric cancer are well established, the association of Helicobacter pylori infection and non-ulcer dispepsia is a problem that is still unclear. Some authors do not hesitate in using Helicobacter pylori eradication treatment in cases of non-ulcer dispepsia but there are other alternative approaches to this problem. The eradication treatment in patients with non-ulcer dispepsia may or may not benefit patients and the community, but will benefit for sure the big drug manufacturing transnationals which make huge earnings from trading of proton pump blockers and antibiotics that are included in any Helicobacter pylori infection eradication therapy. The relief of dispeptic symptoms as a result of the eradication treatment has not been demonstrated yet. The application of Helicobacter eradication therapy to patients with non-ulcer dispepsia remains to be a dilemma, and thus, it should not be systematically indicated.

Subject headings: DYSPEPSIA; GASTRITIS; PEPTIC ULCER; HELICOBACTER PYLORI.

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Recibido: 22 de marzo de 2002. Aprobado: 22 de marzo de 2002.
Dr. Miguel González-Carbajal Pascual. Instituto Cubano de Gastroenterología. Cale 25 # 503, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Jefe del Departamento de Endoscopia del Instituto Cubano de Gastroenterología.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora. Hospital Clinicoquirúrgico Universitario "Calixto García".

 

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