Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ciudad de La Habana

Reparación microquirúrgica de las lesiones traumáticas del nervio cubital

DRA. MAITE LAZO DE LA OSA,¹ DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERON,¹ DR. NELSON CABRERA VILTRES,² DRA. XIOMARA REMON DAVILA,¹ DR. JOSE A. GUERRERO RODRIGUEZ¹ Y DRA. HILDA ELENA ROCHE EGÜES³

1. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembros Superiores.
3. Residente de 4to. Año de Ortopedia y Traumatología.

Lazo de la Osa M, Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Remón Dávila X, Guerrero Rodríguez JA, Roché Egües HE. Reparación microquirúrgica de las lesiones traumáticas del nervio cubital. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):130-7.

Resumen

Entre enero de 1988 y diciembre de 1992, se atendieron quirúrgicamente en nuestro centro 31 pacientes con lesiones traumáticas del nervio cubital. Dichas lesiones fueron más frecuentes en los pacientes masculinos y en las edades comprendidas entre los 15 y los 44 años. Los mejores resultados se obtuvieron en las lesiones reparadas antes de los 6 meses de producidas y en las que se utilizó el injerto nervioso interfascicular como técnica quirúrgica.

Palabras clave: NERVIO CUBITAL/lesiones; NERVIO CUBITAL/cirugía; TECNICAS QUIRURGICAS/utilización.

Mucho se ha avanzado desde que los primeros estudios sobre la reparación de los nervios periféricos fueron realizados por Galeno hacia el año 150 de n.e.;¹ pero, aún hoy, siguen existiendo problemas al respecto, pues no todo nervio puede ser suturado ?debido a la extensa pérdida de tejido? y el hecho de injertar tejido nervioso en el nervio lesionado implica dañar otro (Fernández Suárez F. Reparación microquirúrgica y epidérmica de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos del miembro superior [tesis para optar por el grado científico de Candidato a Doctor en Ciencias Médicas]. 1990. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana.).

En el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", desde hace varios años, se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas (incluidas las microquirúrgicas) para el tratamiento de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos, lo que brinda una posibilidad más de reincorporación de los pacientes a la vida normal.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de 31 pacientes adultos intervenidos quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" por presentar lesiones traumáticas del nervio cubital, en el período comprendido entre enero de 1988 y diciembre de 1992, con un seguimiento no menor de dos años.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que:

• Poseían una historia clínica incompleta.
• Abandonaron el tratamiento antes de culminarlo.
• Su edad era menor que 15 años o mayor que 70.
• Tenían más de un año de producida la lesión (previo al tratamiento quirúrgico).

Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron la neurorrafia y el injerto nervioso autólogo interfascicular. Se utilizó la magnificación siempre que fue necesario (lupas o microscopio quirúrgico). La gradación de la sensibilidad y de la fuerza muscular se realizó según el método de la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopédicos y del Medical Research Council.²

En la evaluación de los resultados finales se emplearon los criterios de evaluación de las lesiones nerviosas desarrollados por el Colegio Médico Universitario del estado de Louisiana:³

Excelente: Todos los músculos se contraen en contra de la gravedad y de una resistencia moderada. Existe respuesta sensitiva normal al tacto y al pinchazo en todo el campo de inervación, incluyendo la zona autónoma.

Bueno: Todos los músculos proximales y algunos distales se contraen en contra de la gravedad y de una resistencia ligera o sin ella. Existe respuesta sensitiva normal al tacto, pinchazo o dolor en la zona autónoma y respuesta localizada pero anormal, con algunas hiperrespuestas.

Regular: Existe contracción de los músculos proximales contra la gravedad; no hay contracción de los músculos distales. Respuesta sensitiva suficiente para agarrar y protección lenta o solamente dolor profundo registrado en la zona autónoma.

Malo: Existe contracción de los músculos proximales, pero no en contra de la gravedad o no existe contracción muscular. Parestesias e hiperestesias, o ausencia de respuesta sensitiva al tacto, pinchazo o presión.

Se realizó la prueba de chi-cuadrado (c²) con valores de significación del 95 % a las relaciones siguientes:

• Resultados/edad.
• Resultados/nivel de lesión.
• Resultados/agente causal.
• Resultados/tiempo prequirúrgico.

Resultados

De los 31 pacientes, sólo 5 correspondían al sexo femenino (figura 1), para una relación de 1 : 5 favorable al sexo masculino. El paciente más joven de la muestra tenía 16 años y el mayor 62. La mayor proporción de pacientes se agrupa en las edades comprendidas entre 15 y 44 años, lo que coincide con la literatura médica revisada.^1-3

Fig. 1

Las lesiones nerviosas periféricas pueden ser causadas por un gran número de agentes: objetos romos, armas de fuego, elementos cortantes !como vidrios y armas blancas!; extremos fracturarios e inclusión en el callo óseo, entre otros.^1,3-5 En nuestra casuística predominaron las lesiones producidas por elementos cortantes: 19 por vidrios y 10 por armas blancas; 2 lesiones se produjeron por arma de fuego.

Según Alvarez Cambras,¹ Fernández Suárez, Doi,⁶ y Ayra (Ayra Hernández L. Injerto libre interfascicular en lesiones de nervios periféricos [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología]. 1990. Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana.), el nivel lesional más frecuente en las lesiones de los nervios periféricos es el bajo. En las lesiones de los nervios periféricos, 21 de nuestros pacientes (67,74 %) presentaban lesiones de tipo bajo, debido, fundamentalmente, a la utilización del antebrazo como medio defensivo.

La mayor parte de nuestros pacientes acudieron a la consulta entre los 7 y 12 meses posteriores a la lesión (19 pacientes, 61,29 %). Ello se debe a que nuestro centro forma parte del nivel terciario de atención y, por lo tanto, no se recepcionaron más pacientes en los primeros momentos de la lesión.

Al realizar la neurólisis, el 50 % de los pacientes (4) obtuvo sensibilidad en S3; pero al emplear la neurorrafia, el 69,3 % (9) obtenía una recuperación por encima de S3 y, con el injerto nervioso interfascicular, el 70 % (7). Doi⁶ obtenía una recuperación sensitiva media de S2 al realizar injerto nervioso interfascicular (figura 2).

Fig. 2

Con el empleo de la neurólisis no se obtuvo recuperación motora por encima de M3 (figura 3); pero no resultó así al utilizar la neurorrafia y el injerto nervioso. Todos los pacientes a los que se les realizó injerto nervioso tuvieron recuperación superior o igual a M2. De forma general, 9 pacientes lograron recuperación motora entre M3 y M5. Millesi^7,8 menciona un retorno de la fuerza motora de M3 o más en el 79,5 % de los 38 pacientes sometidos a injerto nervioso interfascicular. Doi⁶ reporta un valor medio de M2 con el empleo del injerto nervioso interfascicular.

Fig. 3

La recuperación sensitiva del nervio cubital no es tan importante como la recuperación motora.^4,9 Se plantea^2,7 que cerca de la mitad de los pacientes recobran una sensibilidad útil con restitución de la percepción táctil y dolorosa en la zona autónoma, pero con persistencia de una respuesta excesiva.^4,6,10

En la figura 4 se evidencia que los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes más jóvenes (15-29 años), pero éstos van empeorando a medida que aumenta la edad (p < 0,05). Amillo¹¹ y Omer¹² alegan que la edad del paciente repercute en la celeridad y en el grado de regeneración nerviosa. Los mejores resultados se obtuvieron cuando el nivel de la lesión era bajo (figura 5). El 90 % de los resultados excelentes se obtuvieron en la reparación de las lesiones bajas.

Figs. 4 y 5

Internacionalmente se plantea que el nivel de la lesión está muy relacionado con la estructura del nervio, pues, cuanto más proximal es la lesión, mayor será la complejidad del nervio y las posibilidades de un afrontamiento incorrecto aumentan considerablemente; mientras que cuanto más distal, el patrón fascicular es más definido y resulta más fácil afrontar los extremos nerviosos.^2,12-14

La distancia supone una dificultad para la reparación; si la lesión es proximal determina recuperaciones más tardías e incompletas, sobre todo en las estructuras distales,² pues el potencial de desorientación de los axones en crecimiento y la pérdida de éstos durante la regeneración es mayor para los músculos distales.^14,15

Cuando la lesión fue producida por arma blanca (figura 6), se obtuvo el 60 % de resultados excelentes; sin embargo, el 100 % de las lesiones producidas por arma de fuego tuvieron malos resultados (p < 0,05). Según Kline,³ en las lesiones por arma de fuego es mayor la distancia entre los extremos nerviosos; se producen lesiones avulsivas de la piel y el nervio se deshilacha en vez de seccionarse; factores todos que ensombrecen el pronóstico.

Fig. 6

La demora en efectuar la sutura nerviosa influye más sobre la recuperación motora que sobre la sensorial, lo que está en relación con el tiempo de sobrevida del músculo estriado denervado.¹² Nuestros peores resultados (figura 7) se obtuvieron en las lesiones tratadas después de los 7 meses de producidas. Se demuestra que a menor tiempo de evolución de una lesión, mejores son los resultados del tratamiento quirúrgico.

Fig. 7

La figura 8 muestra los resultados según la técnica quirúrgica empleada. Al emplear la neurólisis no se obtuvo resultados excelentes, sólo buenos y regulares (50 % de cada uno). Con el uso de la neurorrafia, el 46,2 % de los pacientes obtenía resultados excelentes; el 50 % de los injertos nerviosos tuvieron excelentes resultados.

Fig. 8

La sutura quirúrgica se realiza para proporcionar una coaptación estable entre las superficies separadas; cuando ésta se emplea en un nervio, se pretende convertir una neurotmesis en una axonotmesis; para ello se necesita precisar la indicación, meticulosidad de la técnica, buen afrontamiento y orientación fascicular.

Las reparaciones nerviosas, como toda intervención quirúrgica, no están exentas de complicaciones.^2-4 En nuestro estudio se presentaron 6 complicaciones (figura 9), pero sólo tuvieron trascendencia las 2 atrofias óseas de Sudeck.

Fig. 9

De forma general (figura 10), el 64,52 % de la muestra obtuvo resultados satisfactorios (excelentes y buenos); sólo el 6,45 % (2 pacientes) tuvieron malos resultados.

Fig. 10

Discusión

Mediante el empleo del injerto nervioso autólogo interfascicular se logra el mayor porcentaje de casos con recuperación sensitiva en S3 o más.

Los mejores resultados del tratamiento quirúrgico se obtienen en pacientes jóvenes, lesiones producidas por armas blancas, lesiones bajas y lesiones reparadas antes de los seis meses de producidas.

Lazo de la Osa M, Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Remón Dávila X, Guerrero Rodríguez JA, Roché Egües HE. Michrosurgical repair of the traumatic injuries of the ulnar nerve. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):130-7.

Summary

31 patients with traumatic injuries of the ulnar nerve received surgical treatment in our center from January, 1988 to December, 1992. These injuries were more frequent among the male patients and at the ages from 15 to 44. The best results were obtained in the injuries repaired before the six months of occurrence and where the nervous interfascicular graft was used as a surgical technique.

Key words: ULNAR NERVE/injuries; ULNAR NERVE/surgery; SURGERY, OPERATIVE/ utilization.

Lazo de la Osa M, Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Remón Dávila X, Guerrero Rodríguez JA, Roché Egües HE. Réparation chirurgicale des lésions traumatiques du nerf cubital. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):130-7.

Résumé

Entre le mois de janvier 1988 et décembre 1992 on a traité chirurgicalement dans notre établissement 31 patients avec lésions traumatiques du nerf cubital. Ces lésions ont été plus fréquentes chez de patients du sexe masculin et entre les 15 et 44 ans d'age. Les meilleurs résultats ont été obtenus dans les lésions reparées avant les 6 mois de présentation dans lesquelles on a utilisé le greffe interfasciculaire nerveux en tant que technique chirurgicale.

Mots clés: NERF CUBITAL/lésions; NERF CUBITAL/chirurgie; TECHNIQUES CHIRURGICALES/utilisation.

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Dr. Nelson Cabrera Viltres. Complejo Ortopédico Internacional "Frank País". Ave. 51 No. 19603. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.