Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet". Güines, provincia La Habana

La enfermedad extraarticular en pacientes con artritis reumatoidea

DR. FRANCISCO M. MENENDEZ ALEJO,¹ DRA. ARACELY MEDEROS OVIEDO,² DR. JUAN D. MEDINA ARZOLA³ Y DRA. ANA R. FERNANDEZ GONZALEZ⁴

1. Especialista de I Grado en Reumatología.
2. Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.
3. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
4. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

Menéndez Alejo FM, Mederos Oviedo A, Medina Arzola JD, Fernández González AR. La enfermedad extraarticular en pacientes con artritis reumatoidea. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):153-7.

Resumen

Se estudiaron 44 pacientes adultos (6 del sexo masculino y 38 del femenino) con diagnóstico de artritis reumatoidea de la consulta externa del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", de Güines, provincia de La Habana, para conocer la frecuencia, tipos y características de la enfermedad extraarticular asociada. Se encontró enfermedad extraarticular en el 66 % de los pacientes estudiados; las manifestaciones más frecuentes fueron los nódulos reumatoideos, la anemia y el síndrome del túnel carpiano. No se encontró relación entre la enfermedad extraarticular y el sexo de los pacientes afectados, pero sí con la forma poliarticular de la artritis reumatoidea (p < 0,001) y el tiempo de evolución de la enfermedad (p < 0,001). Los nódulos reumatoideos, la polineuropatía sensorial y las manifestaciones cardíacas se asociaron significativamente (p < 0,001) a pacientes con factor reumatoideo positivo.

Palabras clave: ARTRITIS REUMATOIDEA; ANEMIA; SINDROME DEL TUNEL CARPIANO; FACTOR REUMATOIDE.

Existe un número de manifestaciones y/o entidades clínicas que pueden aparecer en el curso de la artritis reumatoidea (AR), y que no están vinculadas directamente con la sinovitis, a las cuales se les conoce como enfermedad extraarticular de la AR.¹

Su reconocimiento resulta importante por su gran variabilidad y causa de mortalidad en la AR.² Se le relaciona con la inflamación articular persistente, la erosión ósea progresiva, la presencia de inmunocomplejos circulantes, elevados títulos de factor reumatoideo y bajos niveles de complemento en suero.³

Se desconocen la frecuencia, tipos y características de la enfermedad extraarticular (EE) en individuos con AR en nuestro medio; en este trabajo se describen éstas en un grupo de pacientes.

Material y método

Se seleccionaron por un método aleatorio simple 44 pacientes de la Consulta Externa de Reumatología del Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet", todos con diagnósticos de artritis reumatoidea según criterios de la American Rheumatism Association (ARA).⁴ Se les aplicó un modelo de encuestas para los datos generales, resultados del examen físico e investigaciones de laboratorio.

La afectación articular se clasificó en oligoarticular cuando eran hasta tres las articulaciones afectadas y poliarticular a partir de cuatro. El factor reumatoideo se consideró positivo para diluciones de 1/40 o más por la técnica del látex.⁵

Se consideraron manifestaciones extraarticulares las aparecidas en el curso de la artritis reumatoidea, sin estar vinculadas directamente a la sinovitis articular. Los resultados se presentaron en tablas confeccionadas al efecto.

Para el análisis se emplearon la prueba de chi-cuadrado y la de Duncan. El nivel de significación se fijó para p < 0,01.

Resultados

En la tabla 1 aparecen las distribuciones por edades y según sexo de los pacientes estudiados. Predominó el sexo femenino (F: 38; M: 6) y el grupo mayor de pacientes (38,6%) correspondió a las edades comprendidas entre los 46 y 55 años (p < 0,001). TABLA 1. Composición de la muestra

	Sexo
	Masculino		Femenino		Total
Edad	No.	%	No.	%	No.	%
26 - 35	1	2,2	2	4,5	3	6,8
36 - 45	0	0	8	18,1	8	18,1
46 - 55	1	2,2	16	36,3	17	38,6
56 - 65	0	0	5	11,3	5	11,3
66 - 75	4	9,0	4	9,0	8	18,1
76 o más	0	0	3	6,8	3	6,8
Total	6	13,6	38	86,3	44	100,0

Fuente: Encuesta.

Las manifestaciones extraarticulares aparecieron en ambos sexos en una proporción bastante semejante (tabla 2) y las más frecuentes fueron los nódulos reumatoideos, la anemia y el síndrome del túnel carpiano (tabla 3).

TABLA 2. Manifestaciones extraarticulares según sexo

	Sexo
Manifestaciones	Masculino		Femenino		Total
extraarticulares	No.	%	No.	%	No.	%
Presentes	4	66,6	25	65,7	29	65,9
Ausentes	2	33,3	13	34,2	15	34,0
Total	6	100	38	100	44	100

Fuente: Encuesta. TABLA 3. Manifestaciones extraarticulares

Manifestaciones	No. de pacientes	%
Nódulos reumatoideos	19	43,1
Anemia	17	38,6
Síndrome del túnel carpiano	15	34,0
Oculares	12	27,2
Neuropatía sensorial	4	9,0
Cardíacas	3	6,8
Respiratorias	2	4,5
Ulceras cutáneas	1	2,2

Fuente: Encuestas. p < 0,001.

La afectación poliarticular fue la forma de presentación más frecuente (41/44) de la AR entre estos pacientes y se asoció significativamente (p < 0,001) con la presencia de EE (tabla 4).

TABLA 4. Manifestaciones extraarticulares según forma de afectación articular

	Afectación articular
Manifestación	Oligoarticular		Poliarticular		Total
extraarticular	No.	%	No.	%	No.	%
Presentes	1	33,3	28	68,2	29	66
Ausentes	2	66,6	13	31,7	15	34
Total	3	100	41	100	44	100

Fuente: Encuestas. p < 0,001.

En enfermos con factor reumatoideo positivo aparecieron con significación estadística (p < 0,001) los nódulos reumatoideos, la neuropatía sensorial y las manifestaciones cardíacas (tabla 5).

TABLA 5. Manifestaciones extraarticulares y factor reumatoideo

	FR+		FR-		Chi-cuadrado
Manifestaciones	No.	%	No.	%	valor de p
Nódulo reumatoideo	13*	68,4	6	31,6	0,001
Anemia	7	41,1	10	58,8	N.S.
Síndrome del túnel carpiano	8	53,3	7	46,6	N.S.
Neuropatía sensorial	3*	75	1	25	0,001
Lesión ocular	7	58,3	5	41,6	N.S.
Cardíacas	2*	66,6	1	33,3	0,001
Respiratorias	1	50	1	50	N.S.
Ulceras cutáneas	0	0	1	100	N.S.

Fuente: Encuestas.

Leyenda: FR+ : factor reumatoideo positivo.FR - factor reumatoideo negativo. N.S. no significativo.

La tabla 6 muestra que a mayor tiempo de evolución de la AR es superior el número de manifestaciones extraarticulares asociadas (p < 0,001).

TABLA 6. Manifestaciones extraarticulares y tiempo de evolución de la artritis reumatoidea

	Tiempo de evolución (meses)
Manifestaciones	0-12	13-24	25-36	37-48	49-60	61 y más
Nódulo	0	0	1 1	5	12
Anemia	1	1	1	2	2	10
Túnel carpiano	0	2	1	1	1	10
Neuropatía	0	0	0	1	0	3
Oculares	0	1	1	1	1	8
Cardíacas	0	0	0	1	0	2
Respiratorias	0	0	0	0	0	2
Ulceras	0	0	0	0	0	1
Total	1	4	4	7	9	48*

Fuente: Encuesta. p < 0,001.

Discusión

Los resultados demuestran que las manifestaciones extraarticulares fueron frecuentes y heterogéneas en estos pacientes con artritis reumatoidea, independientes del sexo y relacionadas significativamente con el tiempo de evolución y la forma poliarticular de la enfermedad.

El patrón de la AR no es el mismo a nivel universal. Un parámetro que mide la agresividad de la artritis en diferentes poblaciones es la frecuencia con la que en ella se presenta la EE. En los africanos y los asiáticos estas manifestaciones fueron poco frecuentes cuando se les comparó con poblaciones caucásicas.^6,7 Estas diferencias algunos investigadores las atribuyen a la rareza de los haplotipos HLA Dr4 entre los primeros.⁷ Nosotros pensamos que deben existir, además, otros mecanismos. Los hallazgos efectuados en nuestra población de pacientes se diferencian poco de lo reportado en las poblaciones caucásicas.^6,7

Las manifestaciones de la EE encontradas en nuestro estudio y relacionadas directamente con la inflamación son el síndrome del túnel carpiano, las manifestaciones oculares y las respiratorias.³ A la anemia se le reconoce una patogenia más compleja.⁸ Los nódulos reumatoideos, la neuropatía sensorial, las manifestaciones cardíacas y las úlceras cutáneas se relacionan con la vasculitis reumatoidea³ y hay autores que señalan que éstas son más frecuentes en el sexo masculino.⁹ A pesar del marcado predominio de las mujeres en nuestra muestra, se constató EE en ambos sexos.

La afectación cardiovascular apareció en el 6,8 % de los enfermos. En otro trabajo realizado en nuestro medio, que incluye estudios ecocardiográficos, se reporta una incidencia mayor.¹⁰

Los individuos que presentan la forma poliarticular de la enfermedad fueron los que presentaron con más frecuencia la EE. Otros estudios señalan esta relación.¹¹ Pensamos que estas formas poliarticulares de la AR, por presentar una actividad inflamatoria mayor, facilitan la aparición de las manifestaciones extraarticulares.

Con respecto a la relación encontrada entre los individuos con factor reumatoideo positivo y las manifestaciones del tipo nódulo reumatoideo, neuropatía sensorial y manifestaciones cardíacas, todas ellas ya habían sido señaladas -incluida la seropositividad- como expresión de la vasculitis.^9,12 Weyand y sus colaboradores añaden que en general la AR seronegativa es menos agresiva que la variante seropositiva, y que la seropositividad se asocia a la enfermedad extraarticular del tipo de la vasculitis reumatoidea.¹³

También la correlación directa entre el tiempo de evolución de la AR y la aparición de la EE había sido señalada por otros;¹⁴ en nuestra serie fue muy evidente. Algunos autores señalan que en pacientes con AR y HLA Drb1 la enfermedad alcanza una mayor expresividad clínica con el paso del tiempo.¹⁵

Para el especialista clínico que se relaciona con casos de AR resulta de mucho interés conocer estas manifestaciones que en no pocas ocasiones determinan la calidad de vida en estos pacientes y la conducta terapéutica ante cada caso en particular.¹⁴

Menéndez Alejo FM, Mederos Oviedo A, Medina Arzola JD, Fernández González AR. The extraarticular disease in patients suffering from rheumatoid arthritis. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):153-7.

Summary

44 adult patients (6 males and 38 females) with diagnosis of rheumatoid arthritis from the outpatient department of the "Aleida Fernández Chardiet" General Teaching Hospital in Güines, province of Havana, were studied to know frequency, types, and characteristics of the associated extraarticular disease. Extraarticular disease was found in 68 % of the patients studied. The most frequent manifestations were the reumatoid nodules, anemia, and the carpal tunnel syndrome. No relationship was found between the extraarticular disease and the sex of the patients; however, it was observed a relationship between the polyarticular form of the rheumatoid arthritis (p < 0,001) and the time of evolution of the disease (p < 0,001). The rheumatoid nodules, the sensorial polyneuropathy, and the cardiac manifestations were significantly associated (p < 0,001) to patients with a positive rheumatoid factor.

Key words: ARTHRITIS RHEUMATOID; ANEMIA; CARPAL TUNNEL SYNDROME; RHEUMATOID FACTOR.

Menéndez Alejo FM, Mederos Oviedo A, Medina Arzola JD, Fernández González AR. La maladie extra-articulaire chez des patients avec arthrite rhumatoïde. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):153-7.

Résumé

On a étudié 44 patients adultes (6 du sexe masculin et 38 du féminin) avec diagnostic d'arthrite rhumatoïde appartenant à la consultation externe de l'Hôpital Général Universitaire "Aleida Fernández Chardiet", à Güines, province de La Havane, afin de connaître la fréquence, types et caractéristiques de la maladie extraarticulaire associée. On a trouvé maladie extra-articulaire chez 68 % des patients étudiés; les manifestations les plus fréquentes furent les nodules rhumatoïdes, l'anémie et le syndrome du tunnel carpien. On n'a pas trouvé de rapport entre la maladie extra-articulaire et le sexe des patients affectés, mais on l'a trouvé avec la forme polyarticulaire de l'arthrite rhumatoïde (p < 0,001) et le temps d'évolution de la maladie (p < 0,001). Les nodules rhumatoïdes, la polyneuropathie sensorielle et les manifestations cardiaques ont été significativement associés (p < 0,001) aux patients avec facteur rhumatoïde positif.

Mots clés: ARTHRITE RHUMATOIDE; ANEMIE; SYNDROME DU TUNNEL CARPIEN; FACTEUR RHUMATOIDE.

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Dr. Francisco Menéndez Alejo. Hospital General Docente "Aleida Fernández Chardiet". Ave. 103 No. 7002 e/ 70 y 72. Güines, provincia La Habana, Cuba. CP 33900.