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HOSPITAL “LUIS VERNAZA”.
GUAYAQUIL, ECUADOR

 

Fracturas de pelvis en pacientes hemodinámicamente estables e inestables tratados con el fijador externo EVR

Dr. Eduardo Valencia Real,1 Dr. Johnny Bermeo Fuentes2 y Dr. Isacio Morales Román3

Valencia Real E, Bermeo Fuentes y Morales Román I. Fracturas de pelvis en pacientes hemodinámicamente estables e inestables tratados con el fijador externo EVR. Rev Cubana Ortop y Traumatol 2003;17(1-2):62-8.

Resumen

Se estudiaron 22 pacientes del sexo masculino con lesiones cerradas, que presentaron fracturas del anillo pelviano, admitidos en la sala “San Jacinto” del hospital “Luis Vernaza” desde enero de 1996 hasta agosto de 1997. Cinco de ellos ingresaron en estado de shock con presión sistólica menor de 90 mm de mercurio y fueron tratados con un protocolo de resucitación de volumen, acompañado del tratamiento a las lesiones asociadas. La evaluación de las fracturas pélvicas reveló que el 13,6 % correspondieron a fracturas estables; el 9 %, a rotacionalmente inestables y el 77 %, a rotacional y verticalmente inestables. Cuatro pacientes con fracturas inestables necesitaron laparotomía. La información obtenida sugiere que una resucitación agresiva de volumen, el tratamiento de las lesiones extrapélvicas en conjugación con la estabilización percutánea del complejo sacroiliaco posterior en un primer tiempo, seguido de la aplicación del fijador externo para la reducción y la estabilización del complejo anterior del anillo pélvico resultó en una baja tasa de mortalidad.

DeCS: FIJADORES EXTERNOS; PELVIS/lesiones; FRACTURAS CERRADAS.

En los últimos 20 años, la disrupción traumática del anillo pelviano ha despertado interés en Ortopedia a causa de la hemorragia masiva que se presenta en algunos de estos pacientes y también por las complicaciones alejadas que se originan como lumbalgias crónicas, neuropatías permanentes, desigualdad en la longitud de los miembros inferiores y trastornos de la marcha. Las fracturas del anillo pelviano acontecen en aproximadamente el 3 % de todas las fracturas del esqueleto debido a las fuerzas necesarias para generarlas; la tasa de mortalidad es desproporcionadamente elevada, oscila entre el 10 % y el 50 %.1 La hemorragia resultante del sangrado óseo o de la disrupción de los vasos arteriales o venosos circundantes ha sido implicada como el factor principal que lleva a la muerte a estos pacientes.

Los ligamentos iliolumbar, sacroiliacos, sacrociático mayor, sacrociático menor y sacrotuberosos son los que le confieren la estabilidad al complejo sacroiliaco posterior y a pesar de que soportan grandes fuerzas, definitivamente la zona posterior del anillo pélvico está desprotegida y es susceptible de experimentar disrupciones.

Las fracturas de pelvis muchas veces se asocian con lesiones en el abdomen, tórax y cabeza, lo que contribuye negativamente al pronóstico desfavorable de estos pacientes.

El manejo agudo de las fracturas de pelvis en pacientes politraumatizados hemodinámicamente inestables con lesiones extrapélvicas asociadas es controversial. La fijación externa ha sido empleada en el manejo agudo de fracturas del anillo pelviano desplazadas en pacientes con trauma múltiple, para controlar el sangrado (Ganz B. The antishock pelvic-clamp, unpublished data).

El propósito del presente trabajo es comunicar el tratamiento que actualmente se aplica en un área de emergencia como la sala ‘San Jacinto’ del hospital “Luis Vernaza” sucesivamente al ingreso y el tratamiento definitivo posterior, a los pacientes con fracturas de pelvis hemodinámicamente estables e inestables.

Métodos

Se realizó el estudio de 22 pacientes con fractura cerrada de pelvis, admitidos en la sala de referencia desde enero de 1996 hasta agosto de 1997. La edad comprendida fue entre 17 y 57 años.

A todos los pacientes con lesiones del tipo C se les instaló una tracción esquelética supracondílea del lado de la inestabilidad vertical.

Todos los pacientes recibieron anticoagulantes, se utilizaron dosis bajas de warfarina por un tiempo aproximado de 30 días.

Los 5 pacientes de la serie de 22 que llegaron al departamento de emergencias en estado de shock fueron manejados según el protocolo de resucitación de trauma estándar, similar al algoritmo de Tile,2 después de una evaluación inicial, estabilización respiratoria y resucitación de volumen que incluía la administración de cristaloides, coloides o productos sanguíneos, según lo requirieran la presión sanguínea pulso y estado hemodinámico.

Todos los pacientes fueron evaluados mediante radiografía AP pélvica cuando llegaron al departamento de emergencias. Luego del protocolo de resucitación de volumen, si el paciente se estabilizaba hemodinámicamente, se controlaban los demás sistemas, que en orden de prioridad son: sistema nervioso central, aparato digestivo y sistema urinario; finalmente se difería el tratamiento de las fracturas pasadas 48 horas.

Se realizó lavado peritoneal a 4 de los 5 pacientes que ingresaron en estado de shock con fractura de pelvis vertical y rotacionalmente inestable, que a pesar del protocolo de resucitación continuaron hemodinámicamente inestables, una vez descartadas otras causas de shock extrapélvicas.

A 3 pacientes positivos a la paracentesis se les realizó de inmediato laparotomía exploratoria para controlar directamente el sangrado.

La fijación externa no se utilizó en el protocolo de resucitación a causa de la infraestructura del hospital.

En la serie estudiada no hubo necesidad de realizar arteriografía ni embolización selectiva, pero se le concede gran importancia a estos procedimientos.3

A 9 pacientes con lesiones del tipo C se les instaló talla vesical por ruptura de la uretra posterior.

A los pacientes con escala de Glasgow a su ingreso por debajo de lo normal se les realizó una TAC entre las 24 y 36 horas.

Para el diagnóstico de las fracturas de pelvis se efectuaron los siguientes estudios:

Evaluación clínica

La estabilidad de la pelvis se evaluó mediante una directa manipulación en compresión, test para comprobar inestabilidad rotacional. También se aplicó la prueba de empujetracción para determinar desplazamiento vertical.

Otros signos clínicos observados incluían equimosis posterior cutánea, déficit sensitivo o motor de la extremidad inferior o alguna herida abierta en la pelvis.

Evaluación radiográfica

Inicialmente todos los pacientes fueron evaluados mediante radiografía AP de pelvis y si se apreciaba lesión, este estudio se acompañó de proyecciones radiológicas adicionales: de entrada (60°) y de salida (45°).

A todos los pacientes con lesiones inestables se les complementaron los estudios con una TAC (cortes de 3 mm).

Clasificación de las fracturas

Se aplicó a las fracturas pélvicas la clasificación alfa numérica propuesta por Tile:

TIPO A Estables
A1 No comprometen el anillo
A2 Estables con mínimo desplazamiento del anillo
TIPO B Rotacionalmente inestables, vertical- mente estables
B1 Libro abierto
B2 Por compresión lateral, homo-laterales
B3 Por compresión lateral, contralaterales
(manija de balde)
TIPO C Rotacional y verticalmente inestables
C1 Unilaterales
C2 Contralaterales
C3 Relacionadas con fractura del acetábulo

Material quirúrgico utilizado

- Set de tornillos canulados con su respectivo instrumental
- Set de placas de reconstrucción para tornillos de 3,5 mm
- Barras roscadas con arandelas y tuercas (elaboradas a partir de clavos de Steiman de 6 mm de diámetro)
- Fijador externo de pelvis EVR

El fijador utilizado ha sido desarrollado en el departamento de Traumatología y Ortopedia de la sala “San Jacinto” del hospital “Luis Vernaza”. Su denominación con la sigla EVR es un reconocimiento a su autor.

El nuevo fijador externo ha sido diseñado según los principios del elongador de Anderson4 que hace distracción o compresión de acuerdo con las necesidades del caso.

El fijador de pelvis EVR estabiliza, comprime o separa la sínfisis del pubis. Biomecánicamente es un fijador con un montaje simple que brinda una buena estabilidad al segmento anterior del anillo pélvico.1

Se empleó el fijador externo EVR en 12 pacientes con lesiones inestables de pelvis.

El fijador EVR está constituido por:

• 1 barra roscada conectora de 45 cm de longitud y 12 mm de diámetro.
  
• 2 rótulas de ángulo variable, una izquierda y otra derecha, con orificios alternados de 8 mm de diámetro dispuestos verticalmente, que concuerdan con la parte anterior de la cresta iliaca. Cada una de ellas se adapta a un vástago que termina en un cilindro hueco y que se desliza sobre la barra roscada, impulsada por un par de tuercas mayores, que según la necesidad pueden hacer compresión o distracción, y 4 contratuercas que aseguran la reducción obtenida.
  
• 4 ó 6 clavos de Schanz de 4,5 mm de diámetro que se adaptan a los orificios alternados de las rótulas para poder inclinar el clavo hasta el ángulo deseado ( 5° a 6° de inclinación hacia adentro).
  
• Un par de manubrios que se adaptan temporalmente al extremo de la barra roscada en las maniobras de reducción para poder llevar adelante o atrás, ascender o descender las crestas iliacas, hasta obtener la reducción deseada.

Se utilizó el fijador EVR exclusivamente para estabilizar el segmento anterior del anillo pélvico.

Fig. 1. Instrumental (Fijador Externo EVR).

Fig. 2. Ubicación final del fijador EVR.

Tratamiento quirúrgico

Siguiendo el orden de clasificación alfanumérico descrito por Tile, las fracturas estables del tipo A fueron tratadas sintomáticamente, eran pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio con otras lesiones acompañantes.

Para el tratamiento de las fracturas inestables del tipo B y C se consideró el anillo pélvico como una estructura constituida por 2 segmentos (anterior y posterior). El segmento anterior es el lugar donde se ubican las lesiones del tipo B, desde la sínfisis del pubis hasta los cotilos (de una manera práctica se han incluido los cotilos, pero son de tratamiento individual). En el segmento posterior residen las lesiones del tipo C y se extiende desde la región posterior de los cotilos hasta el sacro. Esta división simple se aplicó para facilitar la ubicación y tratamiento de las fracturas del tipo B y C.

Una lesión del tipo B1 atípica, con fracturas desplazadas al nivel de la parte media de ambas ramas isquiopubianas, a partir de donde se había realizado la rotación externa de ambas ramas iliacas, fue resuelta mediante fijación externa EVR. Para la lesión tipo B2 por compresión lateral del ala iliaca izquierda, con 10 días de evolución, cuya reducción bajo anestesia general fue imposible, se propuso cirugía pero no fue aceptada.

En las lesiones del tipo C con afectación tanto del segmento anterior como del posterior, es decir, lesiones completamente inestables en los 2 planos AP y vertical, se consideró que en un primer tiempo se debían simplificar o transformar a una inestabilidad en un solo plano, y se decidió tratarlas en 2 tiempos quirúrgicos, con un intervalo de 8 días aproximadamente.

Primer tiempo quirúrgico. Consistió en estabilizar el segmento posterior o complejo sacroiliaco posterior y en dependencia del tipo de lesiones emplear las siguientes técnicas:

• En 5 pacientes con fractura-luxación del alerón sacro se empleó exclusivamente tornillos iliosacrales9 y 3 pacientes con fracturas del alerón sacro, fueron estabilizados con la combinación de 2 tornillos iliosacrales más 1 barra roscada transiliaca.
  
• En 5 pacientes con luxación sacroiliaca, la reducción y estabilización se obtuvo mediante el empleo exclusivo de tornillos iliosacrales9 y en 1 paciente con luxación scroiliaca, la estabilización se obtuvo mediante 2 placas de reconstrucción de ubicación retroperitoneal (Técnica de Simpson).10
  
• Un paciente con fractura vertical del sacro fue estabilizado mediante tornillos iliosacrales (Matta y Saucedo).9
  
• En 1 paciente con fractura multifragmentaria del ala iliaca derecha, esta se estabilizó mediante 2 placas de reconstrucción de ubicación externa (Manual of internal fixation: Thechniques recommended by the AO. ASIT).
• En 1 paciente que presentó fractura de ala iliaca izquierda y luxación de la articulación sacroilica derecha, en el mismo acto quirúrgico se estabilizó el iliaco izquierdo mediante el empleo de 2 placas de reconstrucción de ubicación externa y a continuación, mediante barra roscada transiliaca se logró la reducción y estabilización de la articulación sacroiliaca derecha.
  

Segundo tiempo quirúrgico. Se realizó generalmente después de 8 días de la estabilización del segmento posterior y se emplearon las siguientes técnicas:

• En 12 pacientes, la reducción y estabilización del segmento anterior se obtuvo mediante el fijador externo EVR.
  
• En 2 pacientes, el segmento anterior se estabilizó mediante el uso de doble plaqueado anterior (Tile).3
  
• En 1 solo paciente, la reducción del segmento anterior se consiguió al estabilizar el segmento posterior mediante tornillos iliosacrales, el paciente desistió del uso del fijador externo.
  
• En 2 pacientes con fractura del ala iliaca, al estabilizarse la fractura mediante placas se consiguió una reducción aceptable de la sínfisis del pubis.
  
• Solamente en 2 pacientes de la serie se abordó quirúrgicamente el segmento anterior, un caso mediante incisión ilioinguinal bilateral y el otro mediante incisión de pfannenstield. Debido a lo laborioso, al tiempo quirúrgico empleado y a la obtención de resultados similares en un menor tiempo con el fijador externo EVR, se prefiere este último.

Posoperatorio

En el posoperatorio se mantuvieron los pacientes con anticoagulantes en dosis bajas de warfarina por 30 días, ninguno de ellos desarrolló enfermedad tromboembólica. A las 24 h se les permitió sentarse en 45° sobre el plano de la cama y 16 días después se les estimuló a realizar la marcha asistida en 3 puntos. Se mantuvo este tipo de marcha por 6 meses en los pacientes con lesiones del tipo C, y luego de este tiempo se les permitió realizar progresivamente el apoyo completo del lado de la inestabilidad vertical. En cambio, los pacientes con lesiones del tipo B, mantuvieron la marcha de 3 puntos por espacio de 8 semanas y luego iniciaron el apoyo completo.

Resultados

De las 22 fracturas de pelvis estudiadas, en 3 pacientes (13 %) correspondieron a lesiones del tipo A: 2 fueron del tipo A1 y 1 del tipo A2. En otros 2 pacientes (9 %), fueron del tipo B: 1 del tipo B1 y 1 del tipo B2. En 17 pacientes (77 %) correspon-dieron a lesiones del tipo C: 15 del tipo C1, 1 del tipo C2 y 1 del tipo C3.

El tiempo de permanencia en el hospital fue de 15 a 80 días con un promedio de 36 días.

El paciente con mayor seguimiento tuvo 24 meses de post operatorio y el menor, 3 meses.

De los 19 pacientes con lesiones inestables, 12 (63 %) pasaron la barrera de los 12 meses y 10 de estos (83 %) recuperaron el rango completo de movimiento de columna vertebral y cadera, los 2 restantes (17 %) refirieron esporádicamente dolor ligero al nivel de la región sacroiliaca, los mismos que fueron tratados 3 semanas después de originada la lesión.

No existieron complicaciones intraoperatorias ni infecciones de la herida operatoria, 4 pacientes evolucionaron con irritación cutánea por los clavos del fijador externo. El paciente con el abordaje ilioinguinal bilateral evolucionó con dehicencia de herida y 1 paciente con fractura del ala iliaca (tipo C) perdió su reducción inicial debido al apoyo temprano del miembro inferior del lado afectado.

El paciente que ingresó con secuela de lesión del tipo C, luego de la cirugía desarrolló neuropraxia de las raíces L5-S1 del lado afectado y después se recuperó.

No existió desigualdad en la longitud de los miembros inferiores ni pseudoartrosis.

Fig. 3. A) Paciente con luxación de la sínfisis del pubis y sacroilíaca izquierda. B) Reducción del segmento anterior mediante fijación externa EVR.

Discusión

El manejo de los pacientes politraumatizados, hemodinámicamente inestables, con fracturas del anillo pelviano y lesiones asociadas representa hoy en día un gran problema incluso para los centros más avanzados de trauma que tratan a estos pacientes bajo un rígido protocolo, es decir, una serie de pasos sucesivos en los que todos concuerdan con una evacuación rápida del paciente del lugar de los hechos, un volumen de resucitación agresivo, el tratamiento integral de las lesiones asociadas, una angiografía y embolización selectiva “cuando es necesaria” y una estabilización provisional o definitiva con empleo o no de fijación externa.

Los autores del presente trabajo han aplicado el algoritmo de la Universidad de Toronto, propuesto por el Dr. M. Tile, pero el fijador externo no se ha empleado en el tratamiento agudo por no existir en el área de emergencias un cuadro de guardia de médicos especialistas en Ortopedia y Traumatología. Personalmente se considera que mientras se da el tratamiento de resucitación al paciente inestable hemodinámicamente con fractura de tipo B o C, el tratamiento ortopédico debe estar encaminado a disminuir el sangrado que generalmente proviene de la superficie de las fracturas y de pequeños vasos retroperitoneales y se hace necesaria una estabilización provisional o definitiva, mediante el empleo de un fijador externo, tal como lo propugnan Ganz y Tile.

A causa de la frecuencia de la secuela a largo plazo en pacientes con fracturas pelvianas tratadas conservadoramente, el enfoque terapéutico en los últimos 20 años se ha inclinado a una mayor estabilización quirúrgica. Huittinen y Slatis en una revisión de 407 fracturas pelvianas de alta energía tratadas conservadoramente, informaron que el 32 % evolucionó con anormalidad en la marcha y el 70 % presentaba dolor incapacitante al nivel de la región sacroiliaca posterior. También Holdsword revisó 50 fracturas pelvianas tratadas conserva-doramente y encontró que 27 pacientes fueron capaces de realizar trabajos manuales pesados y 15 evolucionaron con dolor lumbar incapacitante de por vida.

Fig. 4. A) Fractura luxación de articulación sacroilíaca izquierda acompañada de fractura luxación del segmento anterior. B) Estabilización del segmento anterior mediante fijación externa EVR.

Los informes mencionados revelan la importancia de restituir la anatomía del anillo pélvico y sobre todo, la articulación iliaca, por ser la que más secuelas depara. De los segmentos de la pelvis, el más importante es el segmento sacroiliaco posterior, porque le confiere estabilidad al anillo pélvico en aproximadamente el 90 %, y el 10 % restante estaría conferida por la sínfisis, si se considera la separación o estiramiento más allá de 2,5 cm que le ocurre durante el embarazo y que no desencadena inestabilidad alguna.

Se sostiene la idea de restituir en un primer tiempo la anatomía del complejo sacroiliaco y así se ha realizado en 14 pacientes de esta serie, mediante la técnica de Matta y Saucedo;4 con el paciente ubicado en decúbito ventral, visión y palpación directa de la reducción sacroiliaca supervisada con intensificador de imágenes, se han introducido los tornillos canulados, dirigidos en todos los casos del ala iliaca izquierda a la primera vértebra sacra, por ser esta la más grande y con mayor altura.

No se concuerda con Webb11 cuando refiere que es más conveniente estabilizar primero el segmento anterior y luego, el posterior. Generalmente se estabilizó en un segundo tiempo el segmento anterior mediante fijación externa y ello se debe a la incomodidad de ubicar al paciente en decúbito ventral con el fijador externo instalado y porque se considera que una vez estabilizado el segmento anterior, sería más difícil restituir la anatomía del complejo sacroiliaco posterior.

Los autores concuerdan con los estudios realizados por Slatis y Karaharju,5 Tile,6 Kellam,7 y Mears y Rubash,8 quienes han documentado que los marcos de fijación anterior no tienen la resistencia suficiente para estabilizar el complejo sacroiliaco posterior y por lo tanto solo se utilizan para la estabilización definitiva de las fracturas del tipo B. En las lesiones vertical y rotacionalmente inestables o lesiones del tipo C deben combinarse con instrumentación posterior. También se recomienda su utilización provisional o definitiva durante el tratamiento de resucitación en los pacientes hemodinámicamente inestables (Ganz) con lesiones del tipo B o C.

El fijador EVR además de estabilizar mecánica y hemodinámicamente aporta a los pacientes factores beneficiosos como reducción del dolor y posibilidad de adoptar la posición erecta para ventilar mejor en el servicio de Terapia Intensiva.

En conclusión, la conducta seguida por los autores ha sido estabilizar hemodinámicamente a los pacientes inestables mediante un protocolo de resucitación de volumen, y considerar que el uso de la fijación externa en el periodo agudo podría ser de beneficio. En las lesiones inestables de tipo C, en un primer tiempo, restituir la anatomía del segmento posterior y luego, en un segundo tiempo, estabilizar el anterior. El fijador externo EVR se suma al arsenal de fijadores para la pelvis con las características de ser versátil, de fácil instalación y montaje de gran estabilidad, complementado con el efecto de tornillo, económicamente accesible.

Summary

Twenty two male patients with closed lesions, who presented with pelvic ring fractures and were admitted to “San Jacinto” ward of “Luis Vernaza” hospital from January 1996 to August, 1997 were studied. Five of them were admitted in shock condition, having their systolic pressure under 90 mm, and were treated with volume resuscitation protocol along with the treatment of their associated lesions. The assessment of pelvic fractures revealed that 13,6 % were stable fractures, 9 % were rotationally unstable and 77 % were rotationally and vertically unstable fractures. Four patients with unstable fractures required laparotomy. The information obtained suggested that aggressive volume resuscitation, treatment of extrapelvic lesions together with percutaneous stabilization of posterior sacroiliac complex in the first place, followed by the application of an external fixator to reduce and stabilize the anterior complex of the pelvic ring resulted in a low mortality rate.

Subject headings: EXTERNAL FIXATORS; PELVIS/injury, FRACTURES, CLOSED.

Résumé

Vingt deux patients (hommes) hospitalisés dans la salle "San Jacinto" de l’hôpital "Luis Vernaza" par des lésions fermées, et présentant des fractures de l’anneau pelvien, ont été étudiés du mois de janvier 1996 au mois d’août 1997. Cinq d’entre eux ont été hospitalisés en état de choc, une pression systolique de moins de 90 mm de mercure, et traités sous un protocole de réanimation de volume, accompagné du traitement des lésions associées. L’évaluation des fractures pelviennes a révélé que 13,6 % correspondent à des fractures stables, 9 % à des fractures rotatoires instables, et 77 % à des fractures rotatoires et verticalement instables. Quatre patients ayant des fractures instables ont du subir une laparotomie. L’information obtenue indique qu’une réanimation agressive, un traitement des lésions extra–pelviennes en association avec une stabilisation percutanée du complexe sacro–iliaque postérieur, suivi de l’application d’un fixateur externe pour réduire et stabiliser le complexe antérieur de l’anneau pelvien, a conduit à un faible taux de mortalité.

Mots clés: FIXATEURS EXTERNES; BASSIN/lésions; FRACTURES FERMÉES.

Referencias bibliográficas

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2. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore: Williams and Wilkins; 1884.
   
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4. Campbell. Cirugía Ortopédica. 6ta ed. T 11; 1980 p. 1541-2.
   
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6. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fined? J Bone Joint Surg 1988;70-B:1.
   
7. Kellam JF. The role of external fixation in pelvic disruptions. Clin Orthop 1989; 241:66
   
8. Mears DC and Rubash HE. Extensile exposure of pelvic. Contemp Orthop 1983;6: 21.
   
9. Mata JM and Saucedo T. Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop 1989; 242:83.
   
10. Simpson LA, Waddell JP, Leighton BK. Anterior approach and stabilization of disrupted sacroiliac joint. J Trauma 1987; 27:1332.
    
11. Webb LB, Gristina AG, Wilson JR. Two hole plate fixation for traumatic symphysis pubis diastasis. J Trauma 1988; 28:813.

Recibido: 10 de noviembre de 1999. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. Eduardo Valencia Real. Hospital “Luis Vernaza”, sala “San Jacinto”. Guayaquil, Ecuador.

1 Especialista en Cirugía Ortopédica. Sala “San Jacinto”, Hospital “Luis Vernaza”.
2 Médico Asociado a la Sala “San Jacinto”. Hospital “Luis Vernaza”.
3 Cirujano Urólogo. Sala “San Guillermo”, Hospital “Luis Vernaza”.