HOSPITAL GENERAL DOCENTE
“COMANDANTE PINARES”
SAN CRISTÓBAL, PINAR DEL RÍO

Sepsis del trayecto de los alambres de transfixión en fijación externa ósea

Dr. C. Julio C. Escarpanter Buliés1

Escarpanter Buliés JC. Sepsis del trayecto de los alambres de transfixión en fijación externa ósea. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):79-82.

Resumen

Se realizó una revisión temática sobre el fenómeno de la secreción seropurulenta por el trayecto de los alambres transfixiantes en los equipos de fijación externa ósea. Se comprobó que se presenta en proporciones variables en todos los climas, con todos los equipos y técnicas de colocación. Es de notar que con adecuado cuidado médico en el transoperatorio y un esmerado seguimiento médico y de enfermería en el postoperatorio, se pueden atenuar los resultados desfavorables.

DeCS: FIJADORES EXTERNOS; SEPSIS; OSTEOMIELITIS; HILOS ORTOPEDICOS; ATENCION DE ENFERMERIA.

Como toda técnica quirúrgica conocida, la fijación externa de los huesos presenta compli-caciones, unas son evitables y otras no, unas son leves y curan con medidas simples y otras conducen al fracaso del tratamiento; los detractores del sistema "sólo ven las manchas"; los defensores a ultranza de la fijación externa sólo "ven la luz"; la mayoría defiende el método sin desconocer los problemas que se pueden presentar, muchas veces por factores humanos y, las menos, dependientes del método en sí.

Según Paley1 existen en la práctica médica gradientes, en referencia a la evolución insatis-factoria o a la evolución natural "no ideal" de una enfermedad o de un traumatismo y la divide en 3 fases: problemas, obstáculos y complicaciones. Ciertamente en ocasiones se presenta un problema definido como "una cuestión que se trata de resolver por medio de procedimientos científicos, que puede ser un asunto delicado, susceptible de varias soluciones", o se presenta un obstáculo, el cual se define como "un impedimento o una oposición para lograr lo que se quiere", sin ser ambos una verdadera complicación, la que se define como "un fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad sin ser propio de ella y la agrava generalmente". En estas variantes se encuentran la secreción y la osteomielitis, dependientes del trayecto del alambre en la técnica de fijación externa ósea.

La técnica de fijación externa ha ganado una amplia aceptación para el tratamiento de las fracturas en los últimos años, sobre todo en el caso de las lesiones abiertas; sin embargo, una de las mayores complicaciones del método es la infección en el trayecto del alambre, lo que ha contribuido a que esta forma de tratar las fracturas no haya sido extendida, en muchos servicios, a lesiones cerradas y otros desórdenes susceptibles de solución con este proceder.

Las tasas de infección reportadas varían desde cero por De Bastiani y otros,2 hasta el 50 % por Benum. En la experiencia de servicio de Ortopedia del hospital “Comandante Pinares”, el 44,1 % de los pacientes tienen como promedio, en algún momento de su evolución, secreción por los alambres transfixiantes,3 aquí se incluyen las secreciones serosas, seropurulentas o francamente purulentas, independientemente de que éstas cesaran o se hubiesen hecho crónicas. Es de señalar que el índice de secreción no ha estado en relación con los diámetros de los alambres utilizados; por ejemplo, existen equipos en los que utilizan alambres lisos y roscados de 3,5 mm, y la secreción no fue significativamente mayor entre éstos y los de menor diámetro (2 mm) utilizados en el mismo aparato;4 en los equipos europeos circulares o semicirculares los alambres son de calibre menor (1,5 mm generalmente) y sus índices de reacción fueron elevados en la interfase alambre/tejidos blandos.5 Sin embargo, de los clavos utilizados en otros modelos, con diámetro de entre 6,5 mm y 8,5 mm, sólo 1 caso y en 1 solo orificio (de 8 equipos colocados) ha presentado secreción.6

Realmente, la secreción en muchos casos no constituye una complicación infecciosa, pues no es purulenta, ni se obtiene crecimiento bacteriano en los cultivos y cura con medidas tales como el tensado de los alambres, por lo que puede considerarse que en estos casos se trata de una reacción natural del organismo ante el cuerpo extraño, por muy biotolerable que sea el alambre utilizado.

Se invocan como causales, las transfixiones con motores de alta velocidad lo que eleva la temperatura local, causando lesión de los tejidos blandos, y provoca necrosis térmica del tejido óseo cuando esta se eleva por encima de 55 °C, según experiencias de Mathews y otros autores.7 Sobre este tema Pistany ha realizado estudios experimentales y expone que mientras mayor presión se ejerza, la temperatura por fricción que se obtiene será menor, que a mayor diámetro del alambre que se utilice, también la temperatura será menor y que con agujas con punta de trócar de 1,35 y 1,75 mm, utilizadas a mayor velocidad, menor temperatura se obtendrá. Recomienda respetar la biología ósea y de las partes blandas adyacentes para evitar el fenómeno de la secreción de los alambres (M. Pistany, Curso de Fijación Externa Osea y Técnicas Afines, CIMEQ, mayo de 1996).

También el no hacer depresión de la piel y no introducir el alambre por presión al transfixionarla de inicio, provocan lesión por arrollamiento de partes blandas, así como no usar el martillo para terminar de exteriorizar el alambre una vez atravesadas ambas corticales;8 no enfriar el alambre al pasarlo ocasiona que se mantenga una temperatura inadecuada; no tensionar los alambres bien provoca lesión de los tejidos que los circundan. La realidad es que tomando todas éstas y aún más precauciones, la secreción se presenta frecuentemente.

Hasta en los más recientes informes de la literatura médica cubana y extranjera se habla de la secreción como la complicación más frecuente, cuando en realidad debía considerarse como tal solamente la contaminación séptica de la secreción serosa, que varía en su presentación entre el 30 % y el 90 % de los casos en Cuba.

En aras de poder unificar los criterios en cuanto a los informes, es oportuno considerar la clasificación gradual que proponen Checketts y otros,9 quienes agrupan las infecciones en menores y mayores y las subdividen en 3 grados cada una. Esta clasificación es objetiva y contiene todas las variantes que se pueden presentar, por lo que se decidió someterla a la consideración general.

Infecciones menores

Grado 1: caracterizado por un ligero enrojecimiento alrededor del alambre, junto con una pequeña supuración que cura con un óptimo cuidado del sitio donde está colocado.

Grado 2: caracterizado por enrojecimiento en la piel, supuración en el sitio del alambre, dolor y tejidos blandos delicados. Esta infección cura con una mejoría de los cuidados del sitio del alambre y con un corto tiempo de tratamiento con un antibiótico apropiado elegido de acuerdo con el microorganismo obtenido en el cultivo y antibiograma realizado (en la mayoría de los casos el estafiloco dorado).

Grado 3: similar a la del grado 2, pero la mejoría que se observa en éste decae a pesar de un cuidado activo del sitio del alambre y el uso del antibiótico apropiado. El alambre o los alambres afectados son recolocados y la fijación externa puede continuar.

Infecciones mayores

Grado 4: infección severa de los tejidos blandos que compromete varios alambres, y a veces con aflojamiento de los alambres. En vista de lo extenso de la lesión, recolocar los alambres es imposible y la fijación externa debe ser abandonada.

Grado 5: radiográficamente es evidente la osteomielitis en unión al severo envolvimiento de los tejidos blandos. La fijación externa debe ser abandonada y la infección entonces se resuelve.

Grado 6: ocurre después que el fijador es retirado, terminado el tratamiento. El trayecto del alambre cura inicial o posteriormente, en intervalos con períodos de pausa y supuración. La infección mejora con curetaje del trayecto del alambre en los tejidos blandos y óseos bajo anestesia general. La radiografía en infecciones del grado 6 puede usualmente mostrar secuestros en el hueso con reacción en el periostio adyacente en la cortical proximal.

En el estudio de una casuística en el servicio, se consignan los resultados obtenidos con 120 equipos de todos los modelos que se han utilizado,3 sólo el 7,5 % del total de los pacientes que inicialmente presentaron algún tipo de secreción, evolucionaron clínica y radiográficamente hacia una supuración en la interfase alambre/hueso y fueron diagnosticados como afectados de una osteomielitis "del alambre", lo que correspondería a los grados 4, 5 y 6 de la clasificación propuesta.

Se mantiene el criterio de que esta complicación podría estar más justificada en países, que como Cuba, poseen un clima cálido que provoca abundante sudoración, pero las estadísticas de autores de países con un clima más benigno, algunos fríos en extremo, son similares y en ocasiones más elevadas que las encontradas en los pacientes cubanos, por lo que se puede afirmar que la secreción por el trayecto de los alambres depende de múltiples factores y que es difícil de impedir. Se observa también y con mucha frecuencia en la transfixión esquelética que para realizar tracciones de los miembros se ejecuta a diario, tanto con los alambres de Steiman y estribos de tracción lábiles, como con los alambres de Kirshner más finos y estribos que producen tensionamiento de los alambres.

En la forma de colocar los equipos de fijación externa, ya mencionada, todos los cuidados son pocos para prevenir las complicaciones. En la práctica diaria de los servicios que utilizan la fijación externa ósea, existen variadas rutinas de enfermería para el seguimiento postoperatorio, uno de ellos es el siguiente:10 colocar al paciente con el miembro afectado en reposo antigravitacional y limitar así la presencia de edemas por declive; colocar sandalias con tensores elásticos para estimular la movilidad activa del tobillo y contribuir a evitar el éxtasis venoso y la rigidez articular; evitar la espectacularidad de indicar la deambulación muy precozmente y suprimirla una vez que se detecten los síntomas iniciales de celulitis perilocal; aplicar siempre antibioticoterapia preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria por 24-72 horas, en dependencia del paciente, y utilizar preferiblemente cefalosporinas; curación con yodopovidona o antisépticos similares diariamente, desplazar las partes blandas alrededor de cada alambre y ocluir con cremas antibióticas cada emergencia en la piel, mientras tenga el equipo colocado y y efectuar la limpieza mecánica del aparato, para evitar el polvo depositado en la grasa necesaria para su mantenimiento óptimo, entre otras medidas.

En servicios que cuentan con láser quirúrgico, la ventaja al utilizarlos es obvia, pues combina la limpieza quirúrgica mecánica,en pacientes afectados de infecciones de los grados 4 al 6 de Checketts, con la esterilidad quirúrgica que permite su uso, prácticamente sin lesionar las partes sanas en las osteomielitis, generalmente endocavitarias, que provocan los alambres. La oxigenación hiperbárica es también de mucha utilidad en los servicios que pueden incorporarla al tratamiento sistemático de las fracturas, sobre todo las expuestas, tratadas con fijación externa. La ozonoterapia (local y sistémica) de igual forma puede ayudar a brindar mejores resultados en cuanto a la prevención y curación de la secreción por los alambres.

Cualesquiera sea el esquema que se elija, debe tenerse en cuenta que la secreción se presentará en un porcentaje de los pacientes; sin embargo es necesario tratar de lograr disminuir este porcentaje y evitar que una "infección menor" se convierta en una "mayor" y tenga que interrumpirse un tratamiento por fijación externa ósea ya instaurado.

Conclusiones

La fijación externa de los huesos es un método de tratamiento para las enfermedades y las lesiones del sistema locomotor que ha venido a resolver casos prácticamente insolubles en el pasado, pero tiene como problema, obstáculo o complicación, la secreción por los orificios de los alambres de transficción. Esta secreción, frecuentemente sólo serosa, puede estar relacionada con muchos factores, pero con una adecuada colocación de los alambres, una calidad óptima de éstos y sobre todo, un seguimiento minucioso que permita descubrirla a tiempo, puede evitarse la aparición de compli-caciones más graves y con ello, la interrupción de un tratamiento que pudo haber resuelto una grave lesión.

Retirar un aparato de fijación externa colocado exitosamente en una lesión ósea grave, en la cual no cabe pensar en otra alternativa terapéutica, por no prevenir esta contingencia o por no tratarla adecuadamente, coloca al paciente y al médico en una situación crítica que puede definir desfavorablemente el resultado final del tratamiento.

Summary

A literature review of the seropurulent secretion formed in the transfixing wire path of external bone fixation devices was made. It was confirmed that it occurred in variable proportions under all climatic conditions, with all kinds of fixation equipment and techniques. It should be said that adequate medical care in transoperative period and a good medical and nursing follow-up in postoperative period can reduce unfavorable results.

Subject headings: EXTERNAL FIXATORS; SEPSIS; OSTEOMYELITIS; BONE WIRES; NURSING CARE.

Résumé

Une revue de presse sur le phénomène de la sécrétion séropurulente du trajet des fils transfixiants des fixateurs externes osseux a été réalisée. On a constaté que la sécrétion séropurulente a une incidence variable dans tous les climats, avec tout type de fixateur et de technique de mise en place. Il faut remarquer que les résultats défavorables peuvent être réduits à l’aide de soins peropératoires adéquats et d’un suivi postopératoire attentif, administrés par le médecin et l’infirmière.

Mots clés: FIXATEURS EXTERNES; SEPSIE; OSTÉOMYÉLITE; FILS ORTHOPÉDIQUES; SOINS D’INFERMERIE.

Referencias bibliográficas

1. Paley D, Kovelmam HF, Herzenberg JE. Ilizarov technology. Advances in operative orthopedics. Mosby-Year Book Inc 1993, 1:243-287.
   
2. De Bastiani G. Treatment of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg (Br) 1984;66:538
   
3. Escarpanter Buliés JC. Fijación externa ósea. Resultados y evaluación crítica de las complicaciones. Rev Cubana Ortop Traumatol 1995;9(1):40.
   
4. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR. Resultados del uso del fijador externo RALCA en lesiones óseas graves. Rev Cubana Ortop Traumatol 1991;5(1):60.
   
5. Escarpanter Buliés JC, Molina González RR, Uzquiano Álamo AR, González González JA. Complicaciones y resultados de la fijación extrafocal. Rev Cubana Ortop Traumatol 1989;3(3):70.
   
6. Escarpanter Buliés JC. Fijación externa monolateral en el miembro pélvico. Rev Esp Fijac Externa 1996. (En prensa).
   
7. Matthews L. The thermal effects of skeletal fixation-pin insertion in bone. J Bone Joint Surg 1984;66 A(7):1077.
   
8. Ceballos Mesa A. Fijación externa de los huesos. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1983:25-30.
   
9. Checketts RG, Otterburn M, MacEarchern G. Pin track infection: definition, incidence and prevention. Internat Journ Orthop Traum 1993;3(3):16.
   
10. Alfonso Ramos DM, Escarpanter Bulies JC, Ledesma Cruz JL. Cuidados de enfermería en pacientes con fijación externa ósea. Rev Cubana Enfermería 1996;12(1):12.

Recibido: 9 de enero de 2003. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507 entre Pérez y Santa Ana. Luyanó. 10 de Octubre. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.    Vicedirector Docente y de Investigaciones.