Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
Ciudad de La Habana, Cuba

Tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia mediante ondas de choque por litotricia extracorpórea

DrC. Rodrigo Álvarez Cambras,1 Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez,2 Dra. Elsa María García Estrada.3 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón 4 y Aliz M. Vega Rodríguez 5

Alvarez Cambras R, Rodríguez Vázquez MI, García Estrada EM, Marrero Riverón LO, Vega Rodríguez M. Tratamiento de la pseudoartrosis de la tibia mediante ondas de choque por litotricia extracorpórea.Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(2).

Resumen

Se presentan 2 pacientes afectados de pseudoartrosis de tibia con larga evolución, tratados anteriormente por otros métodos sin resultado satisfactorio. El uso de las ondas de choque constituyó una técnica de tratamiento eficaz en cada caso. Se exponen los síntomas y los estudios imagenológicos previos y finales.

Palabras clave: pseudoartrosis, ondas de choque, centellografía ósea.

El ultrasonido focalizado de alta energía ha sido utilizado por muchos años en la fragmentación de cálculos renales. El primer procedimiento exitoso de fragmentación de cálculos ureterales mediante el uso de la litotricia extracorpórea, mínimamente invasiva, se realizó en 1980. 1,2 Desde entonces, las aplicaciones clínicas de esta forma de energía se ha extendido a muchos otros campos de la medicina moderna. Una de las más recientes aplicaciones del ultrasonido focalizado de alta energía, es su utilización en el sistema musculoesquelético. 3,4

Los generadores de ondas sónicas utilizados en litotricia extracorpórea, renal y ortopédica, son similares. Es importante definir exactamente, qué son las ondas de choque, ya que todas estas ondas en el sentido médico los son en el sentido físico y no todas son generadas por emisores de litotricia sónica. 5

Una onda de choque es definida científicamente como una onda acústica o sónica, en la que la presión atmosférica se eleva del nivel ambiente a una presión máxima en unos pocos nanosegundos. Las amplitudes de presión utilizadas actualmente, en forma terapéutica, tienen un rango de poder entre 10 y 100 megapascales.

Las ondas de choque se caracterizan por una presión positiva muy elevada, que llega hasta los 80 MP, seguidas por una presión positiva que desciende a un nivel cercano a los 5-10 MPa. Tienen frecuencias muy bajas, lo que también significa una menor absorción de energía por los tejidos. No causan dolor tisular y ninguno de sus efectos clínicos se ha asociado a modificación técnica de los tejidos. Asimismo, no se afecta por la presencia de materiales metálicos en el área de aplicación.

La litotricia extracorpórea por ondas de choque ultrasónicas con aplicación en la Ortopedia y Traumatología se introdujo por primera vez en Cuba en el mes de agosto del 2001 en el CCOI ¨Frank País¨. Desde esa fecha hasta diciembre del 2003, fueron tratados 216 pacientes afectados de diversas afecciones del SOMA, incluidos 7 pacientes con diagnóstico de pseudoartrosis de tibia de larga evolución. El protocolo de intervención aplicado fue el siguiente:

Criterios de inclusión para el tratamiento 6

• Pacientes mayores de 18 años.
  
• Pacientes con fracturas de tibia, que ya habían recibido tratamiento conservador o quirúrgico, con más de 9 meses de evolución o de tratamiento sin lograr la consolidación.
  
• Actividad biológica en el foco fracturario demostrada radiológica, ultrasonográfica y gammagráficamente, asépticas y viables.
  
• Estabilidad mecánica de las fracturas, independientemente de existir o no material de osteosíntesis.
  
• Tratamiento quirúrgico previo para pseudoartrosis sin resultados clínicos.

Evaluación médica pretratamiento

• Radiografías en plano anteroposterior y lateral de la zona a tratar.
  
• Registro de medicación antiinflamatoria o analgésica.
  
• Evaluación del estado de estabilidad en el foco de fractura.
  
• Estudios ultrasonográfico y gammagráfico de la zona.
  
• Consentimiento informado.

Procedimiento

• Lubricación de la zona de tratamiento con aceite para transmisión de las ondas de ultrasonido.
  
• Ubicación del foco por ultrasonido.
  
• Aplicación progresiva de las ondas de choque desde baja energía hasta un máximo de frecuencia de 3000 ondas por sesión y una intensidad máxima hasta 26 kilovoltios.
  
• Aplicación en 4 fases de 500 choques cada una, para determinar el estado de la piel y relubricar la membrana.
  
• Cada sesión de tratamiento con una duración aproximada de 30 - 45 minutos.

Evaluación médica postratamiento

• Realización de 4 consultas de control a las 4 , 8 y 12 semanas, así como a los 18 meses.
  
• Registros radiográfico, ultrasonográfico y gammagráfico, según el caso, hasta los 18 meses.

Presentación de los casos

Paciente No.1 de 58 años, masculino, de piel negra, que sufriío accidente de tránsito en septiembre del 2000 con consecuente fractura de la tibia izquierda, fue tratado con fijador externo de Ilizarov por un período de 6 meses, al cabo de los cuales se le retiró el fijador y comenzó la marcha. Tras un resbalón, cayó y se refracturó el foco, lse le aplicó tratamiento conservador con calza de yeso por un período de 16 meses, sin producirse la consolidación.

Fue remitido al CCOI "Frank País" para valoración de tratamiento con ondas de choque.

En mayo del 2002 se inició la aplicación de las ondas de choque (figs 1 y 2) con una frecuencia máxima de 3 000 impulsos por sesión, una intensidad máxima hasta 26 kv y asistencia 1 vez por semana durante 4 semanas (4 sesiones). Se aplicó calza de yeso con tacón y comienzo de la marcha con 100 % de apoyo desde la primera aplicación.

FIG.1. Paciente No.1. Rayos X previo a la aplicación de las ondas de choque.

FIG. 2. Paciente No.1. Gammagrafía ósea pretratamiento.

En los controles programados y las radiografías de junio del 2003 se apreció proceso de consolidación del foco pseudoartrósico (fig. 3), y en septiembre del 2003 se observó consolidación completa del foco de pseudoartrosis con presencia de canalización medular y buen estado de los tejidos corticales (figs. 4 y 5).

FIG.3. Paciente No.1. Radiografía del foco de fractura en proceso de consolidación.

FIG. 4. Paciente No.1. Consolidación completa del foco de pseudoartrosis.

FIG. 5. Paciente No1.Gammagrafía ósea postratamiento.

Paciente No.2 de 32 años, masculino, de piel blanca, que sufrió accidente de tránsito en febrero del 2002 con consecuente fractura abierta de tibia y peroné del miembro inferior derecho en su tercio medio inferior. Se le aplicó fijación externa de urgencia por un período de 8 meses, la cual se retiró por marcada osteolisis de los Steimann y se la colocó calza de yeso por un período de 4 meses, sin lograrse la consolidación

Por la deficiente evolución y mal estado de la piel se remitió para valorar tratamiento con ondas de choqueEn febrero del 2003 se inició el tratamiento (figs 6 y 7) con una frecuencia máxima de 3000 impulsos por sesión y una intensidad hasta 26 kv, asistencia de 1 vez por semana, durante 5 semanas (5 sesiones). Se colocó calza de yeso con tacón desde la primera aplicación y se siguieron los controles programados.

FIG. 6. Paciente No.2. Radiología previa al tratamiento.

FIG.7. Paciente No.2 Gammagrafía ósea pretratamiento.

En mayo del 2003 se retiró la calza de yeso y se inició la marcha con aumento gradual del apoyo corporal. En el control radiográfico y gammagráfico posterior al tratamiento con ondas de choque se constató la inexistencia del foco de pseudoartrosis (figs 8 y 9).

FIG. 8. Paciente No.2. Vista anteroposterior. Consolidación del foco de pseudoartrosis.

FIG. 9. Paciente No.2. Gammagrafía ósea postratamiento.

Discusión

El efecto más importante de las ondas de choque es la inducción de la generación de hueso, dado por la estimulación osteoblástica, estimulación perióstica, estimulación de la diferenciación celular y efectos vasculares. El microtrauma sobre el hueso esponjoso produce fracturas microscópicas de la estructura trabecular fina. Este es el lugar con mayor actividad celular y metabólica del hueso y la respuesta celular a este estímulo es la diferenciación celular a osteoblastos y su activación metabólica para generar nuevo tejido óseo. Este es un efecto local y requiere de una integridad del sistema celular óseo para generar la respuesta que se busca. 7-10

La reacción perióstica es una respuesta, tanto al efecto mecánico de las ondas de choque como a los factores celulares derivados de la estimulación de los fibroblastos en sus capas de mayor celularidad. Por otra parte, la vascularidad del hueso esponjoso se ve estimulada en la en que las lesiones de los capilares intraóseos generan una respuesta cicratizal inflamatoria, con migración y diferenciación celular y creación de microhematomas que simulan el proceso de reparación de una fractura macroscópica. 7

El patrón de lesiones trabeculares y microfracturas, apuntan más a un efecto de cavitación, dado por expansión brusca de cavidades y por efectos directos similares a los descritos para los cálculos renales.

Todos los estudios experimentados sugieren que la estimulación vascular, la migración celular, la reacción perióstica y las microfracturas son efectos formadores de hueso que pueden ser aplicados en la osteoinducción en diferentes afecciones ortopédicas y traumatológicas.11

La aplicación de terapia con ondas de choque como técnica novedosa introducida en el campo de la Ortopedia, abrió un nuevo horizonte de tratamiento en afecciones de difícil evolución y resultados, como es el caso de algunos de los pacientes con pseudoartrosis que en otros momentos hasta se les llegaba a valorar la amputación por el fracaso de las técnicas aplicadas.

La introducción en Cuba de la técnica de ondas de choque es un logro más de los esfuerzos en el desarrollo de la salud pública.

Summary

Two patients suffering from pseudoarthosis of the tibia for a long time, with previous unsatisfactory treatment including other methods were presented. The extracorporeal shockwave therapy results to be an effective therapeutical technique in each case. The clinical picture along with the previous and final imaging were set forth. A literature review was made.

Key words: pseudoarthrosis/treatment Shockwaves Bone scintigraphy

Résumé

Deux patients touchés de pseudarthrose du tibia à longue évolution, traités préalablement sans succès par d'autres méthodes, sont présentés. L'usage des ondes de choc a constitué une technique de traitement efficace dans tous les cas. Les symptômes et les études d'imagerie préalables et finaux sont présentés.

Mots clés: Pseudarthrose, ondes de choc, scintigraphie osseuse.

Referencias bibliográficas

1. Delius M . Biological effects of shock waves kidney damage by shock waves in dogsdose dependence. Ultrasound Med Biol 1998;14:177-22.
   
2. Veberle F. Shock wave technology. Extracorporeal shock waves in orthopedics. Springer 1998: 59-77.
   
3. Rompe JD. Hopf C, Kullmer K. Extracorporale sto bwellenntherapie in der orthopadi indikationen und resultate? Orthop Mitteilungen 1994 (3):173.
   
4. Vergunst . In vivo assesment of shock wave pressure. Gastroenterology 1990; 1467-74.
   
5. Leal C, López JC, Reyes OE. Ondas de choque en Ortopedia y Traumatología. Orthima. Direx Medical Systems, 1998.
   
6. Protocol Treatment for pseudoarthrosis. Orthima. Direx Medical Systems, 1998.
   
7. Delius M. Dracnert K, Dracnert Y, Borner M. Effect of extracorporeal schock wave therapy on bone. Extracorporeal schock waves in orthopedics. Springer 1998:91-107.
   
8. Farriol F: The effect of shock wave on nature and healing cortical bone. Int Orthop 1994;18: 325-9.
   
9. Heppenstall RB, Grislis BA, Hunt K. Tissne gas tensions and oxygen consumption in healing bone defects. Clin Orthop 1975;106:352-65.
   
10. Ikeda K, Tomika K, Takayama K. Aplication of extracorporeal shock wave on bone. J Trauma 1999;47:946-50.
    
11. Sukul K, Johannes F. The effect of high energy shock waves focussed on cortical bone: An in vitro study. J Surg Res 1993;54::46.

Recibido: 12 de febrero de 2004. Aprobado:13 de marzo de 2004.
Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País ". Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, CP:11500, Cuba. E-mail: [e-mail]

1 Doctor en Ciencias . Especialista II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Consultante principal del ISCM-H. Director del CCOI "Frank País"
2 Especialista I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de la Sección Ultrasonidos del CCOI "Frank País.
3 Especialista I Grado en Ortopedia y Traumatología del CCOI.
4 Especialista II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento Medicina Nuclear del CCOI "Frank País.
5 Estudiante 6to. año de Medicina. Alumna Ayudante de Ortopedia y Traumatología. Facultad "Finlay-Albarrán".