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Introducción
El desarrollo de competencias durante la formación médica y la capacitación idónea de todos los profesionales del área de la salud se considera un aspecto clave para garantizar el derecho a una atención en salud de calidad en todas las poblaciones.1,2,3,4,5 En la actualidad la salud no se concibe solamente como un servicio, sino que es reconocida como un derecho fundamental y autónomo, promulgado en la Ley Estatutaria No. 1751 de 2015 dentro de los últimos cambios realizados a la legislación colombiana.1
Para cumplir este propósito, los programas de medicina de las diferentes instituciones de educación superior (IES) han desarrollado planes curriculares que se llevan a cabo durante 12 a 14 semestres.2,4,5
Los últimos dos semestres se han denominado año de internado rotatorio y es la etapa final y más importante de la formación médica, en la cual los estudiantes tienen la posibilidad de realizar una serie de rotaciones teórico prácticas por diversas especialidades médicas, dentro de las cuales se encuentra la rotación por Ortopedia y Traumatología.6-18
En Colombia, esta rotación ha cobrado particular importancia debido a que los motivos de consulta relacionados con problemas ortopédicos y traumatológicos son frecuentes en todos los niveles de atención,19 y por lo tanto, surge la necesidad de que los médicos generales reciban una formación suficiente donde desarrollen la capacidad de interpretar correctamente las patologías ortopédicas y traumatológicas, plantear de forma adecuada los diagnósticos y tomar conductas terapéuticas asertivas antes de derivar a los pacientes a una atención especializada.19,20,21,22
Por otra parte, han surgido varios paradigmas y enfoques pedagógicos que han marcado la evolución histórica de la educación médica en el contexto mundial y nacional.23 Entre los más citados en la literatura se encuentra el modelo pedagógico basado en competencias, propuesto originalmente por Perrenoud, quien define las competencias como la capacidad de movilizar varios recursos cognitivos (conocimientos, técnicas, habilidades, aptitudes, y otras competencias más específicas) para hacer frente a algunos tipos de situaciones.12 Así mismo, describió un conjunto de dominios de competencias consideradas prioritarias en el ejercicio profesional de los docentes y las denominó “las diez nuevas competencias para enseñar”, que fueron estructuradas en dos niveles.12)
En 2013 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) lideró una construcción colectiva que denominó: “Marco Regional de Competencias Esenciales en Salud Pública para las Américas” donde se formulan un core de 88 competencias organizadas en 6 dominios y centradas en el papel del profesional de la salud.23
En diferentes países se ha intentado elaborar planes curriculares para la rotación de Ortopedia y Traumatología en el año de internado rotatorio con un enfoque pedagógico basado en las competencias y ha aumentado el interés por estudiar los factores que influyen en el desarrollo de estas.24,25,26,27
En nuestro país aún no existen publicaciones en este ámbito, por lo cual realizamos el presente estudio con el objetivo de explorar los factores que, desde la perspectiva de estudiantes y docentes, influyen en el desarrollo de competencias en la rotación de Ortopedia y Traumatología durante el internado médico.
Métodos
Se realizó un estudio cualitativo con enfoque de teoría fundamentada. Se distribuyeron en un grupo de estudiantes y un grupo de docentes. Para conformar el grupo de estudiantes se seleccionaron médicos egresados que durante su año de internado rotatorio realizaron una rotación de Ortopedia y Traumatología en el Hospital Departamental San Vicente de Paul (HSVP) en Garzón, Huila. Estos debían encontrase ejerciendo la profesión, bien sea como médicos rurales, o como médicos generales en cualquier institución de salud y nivel de atención. Para la conformación del grupo de docentes se seleccionaron médicos generales y especialistas, que se encontraban trabajando en esta institución y desarrollaban sus labores asistenciales en el área de urgencias del HSVP, o en especialidades quirúrgicas inmersas o relacionadas con la atención de traumas (ortopedia y traumatología propiamente dicha y cirugía general) y, además, cumplían con labores de docencia y capacitación de médicos internos. Todos los participantes fueron seleccionados aleatoriamente, a partir de un listado que se solicitó al área de Coordinación Académica Docencia del Hospital Departamental San Vicente de Paul donde fue posible encontrar los datos de contacto.
Al tratarse de un estudio cualitativo con enfoque de teoría fundamentada, el muestreo fue inicialmente de tipo propositivo, al tener en cuenta las características descritas previamente, y posteriormente teórico, es decir, no estaba predeterminado y se fue ampliando en el transcurso de la investigación según las necesidades de la teoría emergente y los hallazgos o patrones que se iban obteniendo en estadios sucesivos.28,29,30 De esta manera, se alcanzó un tamaño muestral de 14 participantes (7 médicos que realizaron su internado rotatorio en la institución y 7 médicos docentes).
El método cualitativo utilizado para la recolección de los datos fue la entrevista semiestructurada dirigida al grupo de médicos internos y al grupo de docentes, previa aplicación de un consentimiento informado y con base en las consideraciones éticas y protección de datos de la legislación nacional e internacional. Las preguntas, basadas en la revisión de la literatura,28,29,30 se distribuyeron en tres secciones:
Primera sección: preguntas relacionadas con el estudiante, tales como la modalidad en que realizó la rotación, duración de la rotación, preferencia vocacional y antecedentes académicos.
Segunda sección: preguntas que contemplaron aspectos relacionados con el docente.
Tercera sección: preguntas sobre aspectos del programa y escenario de práctica (anexo).
El análisis de los datos se basó en el desarrollo de un sistema de categorización y codificación para organizar la información en unidades de análisis. Esto se llevó a cabo en tres etapas: descriptiva, relacional o axial y selectiva.29
En la codificación descriptiva se realizó un proceso sistemático de codificación abierta mediante la organización de los datos obtenidos a partir del primer contacto con las respuestas de los participantes durante las entrevistas.29
En la codificación relacional o axial se generaron subcategorías a partir de la vinculación entre observaciones realizadas en las categorías previas.
En la codificación selectiva se generaron categorías núcleo, que articulaban todo el sistema, a partir de la búsqueda de relaciones entre las categorías de niveles anteriores.
Posteriormente, se realizó una búsqueda de relaciones entre los conjuntos de categorías del grupo de médicos internos y de docentes. La integración de dichas relaciones a través de un proceso de triangulación, permitió encontrar un vínculo conceptual entre las categorías de ambos grupos para lograr la teorización final.
Resultados
Como resultado del análisis se obtuvieron las categorías generadas a partir del proceso de triangulación de la información correspondiente a las respuestas durante las entrevistas, en las cuales hubo una concordancia de 100 % entre los entrevistados.
Estas categorías se organizaron en dos grupos: Categorías de factores identificados como favorecedores (Tabla 1), y categorías de factores identificados como limitantes (Tabla 2).
Tabla 1 Facilitadores de la adquisición de competencias en ortopedia y traumatología
Nota: Elaboración propia.
Tabla 2 Barreras para la adquisición de competencias en ortopedia y traumatología
| Categorías | Subcategoría | Descripción |
|---|---|---|
| Formación deficiente en ciencias básicas médicas | Falta de conocimientos o bases teóricas | Los entrevistados manifestaron que antes de llegar a la rotación se percibían vacíos de conocimiento en lo relativo a anatomía, fisiología, y semiología del sistema osteomuscular. |
| Falta de desarrollo de habilidades procedimentales mínimas | Antes de llegar a la rotación, los entrevistados describieron dificultades en las habilidades para suturas, nudos básicos, inmovilizaciones, y ayudantía quirúrgica. | |
| Priorización del componente asistencial sobre el académico | Falta de tiempo para el desarrollo completo del contenido académico previsto | Algunos de los temas programados no se podían revisar, debido a que lo asistencial primaba sobre lo académico, de ese modo, se omitían algunos temas por falta de tiempo. |
| Elevado volumen de pacientes | En algunas oportunidades, el número de pacientes en ortopedia y traumatología era tan alto, que el tiempo disponible para actividades académicas se veía reducido. | |
| Disponibilidad limitada de espacios y recursos de aprendizaje | Deficiencia de espacios físicos para la academia | A pesar de contar con una infraestructura mínima para las actividades académicas por parte de la institución, se percibía como una oportunidad de mejoramiento, la posibilidad de mejorar los espacios dedicados a la docencia, como también la actualización y mantenimiento de los mismos. |
| Disponibilidad limitada de herramientas audiovisuales | Los recursos disponibles en la institución eran básicos, y evidencian ausencia de dispositivos tecnológicos para la enseñanza, entre ellos: videobeam, computadores, otras herramientas tecnológicas, así como conexión a internet y uso de plataformas educativas, entre otros. | |
| Proceso de formación tradicional | Falta de innovación en estrategias pedagógicas | Las estrategias de enseñanza y aprendizaje principalmente estaban enfocadas en los temas teóricos en clases magistrales y exposiciones tradicionales. Se percibió como una oportunidad de mejoramiento por parte de los profesores, la posibilidad de aprender sobre herramientas de pedagogía, y uso de ambientes virtuales y entornos simulados de enseñanza. |
| Evaluación numérica - sumativa | Los entrevistados manifestaron que la evaluación se limitaba a quizzes o exámenes finales con una calificación numérica, la cual se entregaba al final de la rotación y no contaban con la retroalimentación correspondiente. Se percibió como oportunidad de mejoramiento el uso de otras herramientas de evaluación como parte de la rotación. |
Dentro de las categorías núcleo de factores favorecedores se identificaron la motivación intrínseca del estudiante, la flexibilidad y disponibilidad de aspectos y recursos académicos y las características del programa de rotación y ambiente de práctica. A partir de cada una de estas categorías se generaron subcategorías y a su vez, cada una de estas subcategorías se desglosó en categorías generales, lo cual nos permitió explorar sistemáticamente un amplio rango de factores.
De manera similar, se generaron categorías núcleo de factores limitantes, dentro de las cuales se encuentra la formación deficiente en ciencias básicas médicas, la priorización del componente asistencial sobre el académico, la disponibilidad limitada de espacios y recursos de aprendizaje y un proceso de formación tradicional. Cada una de estas categorías núcleo cuenta también con sus respectivas subcategorías y categorías generales.
Discusión
Los factores que, desde la perspectiva de estudiantes y docentes, influyen en el desarrollo de competencias en una determinada rotación del internado médico han sido poco estudiados en nuestro medio. La mayor parte de la información publicada al respecto hace referencia a reglamentos, instructivos, requisitos, y, como máximo, se encuentran disponibles algunos estudios sobre expectativas y propuestas curriculares.3-23,30
Debido a lo cual se realizó esta investigación con el objetivo de explorar los factores favorecedores y limitantes para el desarrollo de competencias durante la rotación de ortopedia y traumatología en el año de internado rotatorio.
Se tuvieron en cuenta una serie de definiciones para la documentación previa al estudio, entre ellas la definición de competencias de Perrenoud previamente descrita.12 Así mismo, se tuvo en cuenta la clasificación de las competencias en salud de la OPS (básicas, específicas o especializadas y esenciales),15 y se agregaron las “competencias clínicas” descritas por Salas Perea, para complementar la clasificación.4
Entre los factores que, desde la perspectiva de estudiantes y docentes, resultan favorecedores para el desarrollo de competencias en la rotación de Ortopedia y Traumatología en el año de internado rotatorio, se identifican: la motivación intrínseca del estudiante, la flexibilidad y disponibilidad de aspectos y recursos académicos y, las características del programa de la rotación y el ambiente de práctica.
Se encontró que los aspectos que más favorecen el desarrollo de competencias están marcados por el ejercicio de la motivación del estudiante, ejemplificado a partir la libre escogencia de la rotación en una institución con buenas referencias, con recomendación previa por médicos internos egresados, donde pueda haber un volumen importante de pacientes para tener diversidad de casos clínicos y que brinde condiciones de bienestar a los médicos internos durante su formación, tales como alojamiento, alimentación y un incentivo económico a manera de remuneración y compensación por su trabajo. Otro aspecto en el que se ve ejemplificado el ejercicio de la motivación es la autonomía del estudiante y su disposición para aprender, la cual podría estar influenciada tanto por los conocimientos básicos previos y el entrenamiento adquirido a lo largo del pregrado, como por la preferencia vocacional, especialmente en aquellos que aspiran a realizar una especialización en Ortopedia y Traumatología.
En cuanto a la flexibilidad y disponibilidad de aspectos y recursos académicos, tanto los docentes como los estudiantes se refirieron a factores relacionados con flexibilidad a partir de la oportunidad y participación que se le permite al estudiante en las actividades teórico-prácticas de la rotación, el acompañamiento y supervisión del docente, la posibilidad de un proceso de evaluación formativa, dinámica e integral y la retroalimentación recíproca del proceso enseñanza-aprendizaje. Por su parte, la disponibilidad de aspectos y recursos académicos se ejemplifica mediante la existencia de tiempos adecuados y suficientes para el cumplimiento de los objetivos de la rotación (en promedio de 1 mes y medio a 2 meses), tiempo suficiente del docente para las actividades de enseñanza, el poder contar con elementos complementarios como: salones, auditorios, especímenes anatómicos simulados y espacios para la realización de talleres de entrenamiento; la posibilidad que tiene el médico interno de realizar actividades y procedimientos en todas las áreas de la especialidad incluyendo urgencias, hospitalización, cirugía y consulta externa; así como la disponibilidad de espacios virtuales de aprendizaje como elemento complementario a la formación del médico interno. El aspecto de la disponibilidad de tiempo para la enseñanza como fortaleza para adquirir competencias en el internado, fue abordado también por Shipley JA.21
En relación con las características del programa de la rotación y el ambiente de práctica, se identifican como aspectos favorecedores del desarrollo de competencias aquellos relacionados con la estructura del programa teórico-práctico de la rotación, lo que implica la posibilidad de abordar y revisar temas relevantes e imprescindibles para las competencias básicas en ortopedia y traumatología del médico general, tales como: semiología del sistema osteomuscular, generalidades de fracturas en niños y adultos, fracturas abiertas, síndrome compartimental, lesiones de la placa fisiaria, politraumatismo, trauma raquimedular, manejo de las lesiones de tejidos blandos e infecciones osteoarticulares; y un componente práctico que incluye talleres de inmovilizaciones, técnicas de reducción cerrada de luxaciones y fracturas, y aprender a realizar una fasciotomía de urgencia. También se encuentran como favorecedores del desarrollo de competencias los aspectos relacionados con el ambiente de práctica, ejemplificado a partir de un ambiente institucional adecuado que potencialice el trabajo en equipo y donde prime el respeto y la empatía entre el personal médico y asistencial, así como el buen trato hacia el médico interno.
Entre los factores que, desde la perspectiva de estudiantes y docentes limitan el desarrollo de competencias en la rotación de ortopedia y traumatología durante el año de internado rotatorio, se identifican: Una formación deficiente en ciencias básicas médicas, priorización del componente asistencial sobre el académico, disponibilidad limitada de espacios y recursos de aprendizaje y un proceso de formación tradicional.
Con respecto a una formación deficiente en ciencias básicas médicas, se encuentra que los aspectos que más limitan el desarrollo de competencias están asociados a dificultades o vacíos educativos en distintos niveles de formación durante el pregrado, lo cual se ejemplifica a partir de la falta de conocimientos o bases teóricas, sobre todo en lo relativo a la anatomía, fisiología y semiología del sistema osteomuscular, así como la falta de desarrollo de habilidades procedimentales mínimas como por ejemplo habilidades manuales que son necesarias para realización de nudos y suturas básicas, inmovilizaciones y ayudantía quirúrgica. Hallazgos similares fueron reportados en algunas investigaciones publicadas.20,21
En lo referente a la priorización del componente asistencial sobre el académico, se encuentran como limitantes la falta de tiempo para el desarrollo completo del contenido académico previsto cuando el volumen de pacientes es elevado.
Otro factor que se considera una limitante es la disponibilidad limitada de espacios y recursos de aprendizaje, dada la deficiencia de espacios físicos tales como auditorio principal, salones y áreas específicas con disponibilidad de herramientas audiovisuales y materiales para la realización de actividades académicas incluyendo clases presenciales, exposiciones, revisiones de tema, discusión de casos clínicos y talleres prácticos.
Por último, un proceso de formación tradicional, se encuentra como limitante desde la perspectiva de docentes y estudiantes, por la falta de innovación en estrategias pedagógicas, ejemplificada a partir de la realización de clases magistrales y exposiciones tradicionales sin el uso de recursos audiovisuales, herramientas virtuales o espacios simulados; así como la imposición de un proceso de evaluación no formativa del desempeño del estudiante que sea estrictamente numérica - sumativa, sin retroalimentación.
Más allá de definir las competencias que se considera deben adquirir los estudiantes de medicina en su última etapa de formación, es de vital importancia la identificación de los factores que favorecen y limitan el desarrollo de estas competencias en Ortopedia y Traumatología, lo cual permitirá crear estrategias pedagógicas basadas en el contexto actual y según las necesidades y desafíos emergentes en educación médica.
