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Revista Cubana de Oftalmología

Print version ISSN 0864-2176On-line version ISSN 1561-3070

Rev Cubana Oftalmol vol.20 no.2 Ciudad de la Habana July-Dec. 2007

 

Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

El banco de ojos y el donante idóneo

Miguel Omar Mokey Castellanos,1 Raúl Gabriel Pérez Suárez,2 Jaime Alemañy Martorell3

Resumen

El acelerado crecimiento y desarrollo de la Oftalmología en tecnología y formación de recursos humanos se extiende también a las actividades relacionadas con bancos de ojos y trasplantes de córnea. Por eso, se necesita fomentar una cultura de la donación en oftalmólogos, trabajadores de la salud y en la sociedad en sentido general. Constituyen objetivos de este trabajo: describir en qué se sustenta la actitud de la sociedad cubana ante la donación de órganos y tejidos para solucionar las crecientes demandas de pacientes que requieren de trasplante de córnea; informar las normas de la Asociación Panamericana de Bancos de Ojos, procedimientos y metodología seguidos ante un donante cadavérico de bulbos oculares. En el Servicio de Oftalmología de Hospital “Hermanos Ameijeiras” se han obtenido 2 395 bulbos oculares, con los que se han realizado 723 trasplantes de córnea y distribuido córneas y otros tejidos a distintas instituciones. Los bulbos oculares no útiles para fines ópticos se utilizaron para trasplantes lamelares predesceméticos o no, práctica quirúrgica e investigaciones. Se detectaron donantes positivos a VIH, hepatitis B y C en 3, 30 y 23 de ellos, respectivamente. No se reportaron enfermedades trasmitidas por el trasplante y, muy pocas oculares posquirúrgicas. Aunque las necesidades de córneas para trasplantes actualmente no se satisfacen, llenar esta demanda no puede conducirnos al incumplimiento de normas y procederes que nos alejarían del donante idóneo.

Palabras clave: Queratoplastia, trasplante corneal, córnea donante, medio biológico de conservación.

El acelerado crecimiento y desarrollo de la Oftalmología en cuanto a tecnología y formación de recursos humanos, con la intención de satisfacer necesidades en la asistencia médica, la docencia y la investigación, se extiende también a las actividades relacionadas con bancos de ojos y trasplantes de córnea, porque el progresivo crecimiento de la actividad quirúrgica necesitará de mayor información y difusión de las actividades que el Banco de Ojos realiza de manera que contribuya a la formación de una cultura de la donación, de la obtención de bulbos oculares y del trasplante corneal, especialmente, para las actuales y futuras generaciones de oftalmólogos, trabajadores de la salud y de la sociedad —de diversas maneras todos estamos involucrados.

Actitud de la sociedad cubana ante la donación de órganos y tejidos

La disposición de la sociedad cubana ante el sensible tema de la donación de órganos y tejidos está en relación directa con los niveles de educación alcanzados y las tradicionales muestras de solidaridad y filantropía que la ha caracterizado. Factores religiosos, raciales, de género, ideológicos o económicos no han interferido en este sentido. Nuestra sociedad se encuentra en vías de desarrollo, pero posee un alto nivel de civilización, cultura e información; además, constitucionalmente todos sus ciudadanos poseen iguales derechos y están amparados por el Sistema Nacional de Salud, el cual está al alcance de todos. Esto permite que existan condiciones objetivas favorables para mejorar sistemáticamente la obtención de órganos y tejidos, en consonancia con las crecientes demandas de tejidos oculares con fines de trasplantes.
El proceso de donación se sustenta en el cumplimiento de principios bioéticos: el respeto al derecho de decisión del ciudadano en cuanto a la donación —expresado de forma voluntaria—, no comercializar órganos ni tejidos, y la equidad de las personas ante la necesidad del trasplante.1,2

¿Qué es un banco de ojos?

Es el centro encargado de la obtención de bulbos oculares, análisis, procesamiento, conservación y distribución de tejidos oculares con fines de trasplantes.3 Entre sus funciones se encuentran la coordinación con los médicos o funcionarios de otros centros hospitalarios, departamentos de anatomía patológica, funerarias y donde existan posibilidades de obtener bulbos oculares para trasplantes; analizar su calidad y probable utilización, su procesamiento y conservación, así como su distribución. Esto está sujeto a normas dictadas por las experiencias acumuladas en el curso de varias décadas, desde la fundación del primer banco de ojos en 1948 por Patton, en New York.3 y referenciadas por diversas organizaciones como la Asociación Panamericana de Banco de Ojos (APABO). Por eso, en 1991 fueron acreditados el Banco de Ojos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” y de la Asociación Americana de Banco de Ojos (EBAA).4,5 Entre las funciones que de forma obligatoria se desarrollan está el realizar un control y registro casuístico de los datos generales del donante, guardar adecuada y éticamente el secreto todo lo concerniente a la causa de muerte, enfermedades acompañantes, pruebas serológicas realizadas de hepatitis B, C, HIV y rechazo de su donación si la hubiere.5 Es además, promotor del desarrollo docente y de la investigación en los cuales se utilizan los bulbos oculares que por marcado deterioro o por otras causas no pueden ser utilizados para trasplantes, también pueden ser útiles para la práctica microquirúrgica y para la investigación científica.

Profilaxis de trasmisión de enfermedades en el trasplante de córnea

La profilaxis de enfermedades relacionadas con el trasplante es una realidad refrendada por diversos informes.6-9 Por eso se necesita de un riguroso cumplimento de normas y procedimientos para no solo evitar las transmisiones de enfermedades, sino también para detectar este indeseable acontecimiento, si se produjera. El banco de ojos debe tener registrado todos sus procederes de forma que exista una trazabilidad de su accionar, para lo cual debe informarse adecuadamente el material que se entrega al servicio oftalmológico, y este debe devolverle al banco de ojos un breve informe de a quién se le realizó el trasplante, su diagnóstico, qué complicaciones presentó y cuándo (anexos 1 y 2).

La edad y la donación

Exceptuando los bulbos oculares con posibilidad de transmisión de enfermedades y los que accidentalmente tienen alguna laceración, perforación o signos de marcado deterioro, todos pueden ser útiles. Existen técnicas de evaluación como la biomicroscopia con lámpara de hendidura que permite observar de forma ampliada la córnea y otras estructuras del segmento anterior y valorarlas cualitativamente. La microscopia de reflexión endotelial especular permite la observación cualitativa y cuantitativa del endotelio corneal, monocapa vital para el trasplante, ya que del número de células por mm2, de su pleomorfismo (diferencia del tamaño celular que cambia el patrón endotelial el que en condiciones óptimas es semejante a la imagen de un panal de abejas), y de su polimegatismo (variabilidad celular en  un área determinada) depende en gran medida la viabilidad del trasplante en el de cursar de los años, pues después si se realiza habría pérdida de células endoteliales por mucho tiempo.10-12
El empleo sistemático de estas técnicas permite decidir la utilidad para trasplante perforante corneal con fines ópticos, para lo cual se requiere de córneas que posean óptima calidad estructural y endotelial, sin atender a la edad del donante, pues en ocasiones observamos adultos mayores con excelente endotelio con más 2 600 células por mm2, frente a donantes adultos más jóvenes con córnea Guttata o marcado pleomorfismo, por lo cual se contraindica su uso para trasplante perforantes, aunque pueden utilizarse para trasplantes lamelares o no perforantes predesceméticos con fin óptico —utilizando el endotelio del receptor.13

Fig. 1. Córnea con endotelio normal de más de 2 500 células.

Fig. 2. Córnea Guttata grado 4 aún compensada, no útil para trasplante perforante.

Fig. 3. Pleomorfismo endotelial.

En el Banco de Ojos del Hospital “Hermanos Ameijeiras” nos regimos por normas o estándares de Eye Bank American Association (EBBA) y de la Asociación Panamericana de Banco de Ojos. ( APABO):4,5

1. Contraindicaciones absolutas y relativas para la obtención de bulbos oculares si hubo enfermedades sistémicas.

  • Muerte de causa desconocida.
  • Muerte de enfermedad del sistema nervioso central desconocida.
  • Enfermedad Creutzfeldt-Jacov.
  • Panencefalitis esclerosante subaguda.
  • Leucoencefalitis progresiva multifocal.
  • Rubéola congénita.
  • Síndrome de Reye.
  • Encefalitis viral o de origen desconoicido.
  • Septicemia (bacteriemia, fungemia, viremia).
  • Rabia.
  • Leucemia activa.
  • Linfoma diseminado.
  • Hepatitis B.
  • Hepatitis C.
  • Receptores de derivados de hormonas del crecimiento humano años del 1963-85.
  • HIV sero positivos.
  • Alto riesgo de infecciones por HIV. (homosexuales, prostitutas, drogadicción).
  • Personas con hemofilia que reciben derivados sanguíneos.
  • Inmigrantes  procedentes de países con alta prevalecía de VIH.

2. Enfermedades intrínsecas del ojo.

  • Retinoblastoma.
  • Tumores malignos del segmento anterior del ojo.
  • Inflamación ocular activa.
  • Queratocono, queratoglobo y queratoplastias.
  • Opacidades corneales.
  • Pterigium.

3. Cirugías del segmento anterior o intraoculares previas.

  • Procedimientos refractivos corneales (queratotomía radial).
  • Fotoablación láser.
  • Cirugías del segmento anterior como cataratas, lente intraocular, filtrante antiglaucomatosa.

Medidas prácticas ante un donante real de bulbos oculares y secuencia operativa para obtenerlos

  1. Recolectar la mayor información de la historia clínica del posible donante, relacionada con la causa de la muerte, edad, antecedentes patológicos generales y oculares.
  2. Examen externo de los párpados y bulbos oculares del donante, preservar su exposición por cierre palpebral incompleto, pues la desecación de las córneas las lesionan ocasionándoles predisposición a la desepitelizacìón, ulceración e infección.
  3. Preparación de los frascos porta globos, los cuales deben ser destapados así como el material quirúrgico, procediendo después al lavado de las manos y el uso de guantes.
  4. Toma de cultivo bacteriológico de los fondos de saco conjuntivales.
  5. Asepsia de la región ocular con povidona yodada al 10 %.
  6. Realizar enucleación en condiciones de asepsia con paños estériles de campo.
  7. Cierre de párpados con suturas no expuestas, que imposibiliten su apertura.
  8. Realizar examen biomicroscópico de los bulbos oculares.
  9. Estudio del endotelio mediante microscopia de reflexión especular.
  10. Sumergir los bulbos en solución de povidona yodada al 1 % durante 4 minutos y lavado posterior con solución salina.
  11. Corte del botón córneo-escleral con trépano de 16 mm y microtijeras.
  12. Conservación en medio biológico y rotular consignando OD-OI, fecha y hora.
  13. Refrigerar a 4 ºC.
  14. Inscribir en el libro de registro de donantes: número y fecha.

En las siguientes figuras se ilustran procedimientos que se realizan para la obtención y evaluación de la córnea donante.

Fig. 4. Observación del bulbo ocular en lámpara de hendidura.

Fig. 5 Observación del endotelio corneal mediante microscopia de reflexión especular.

Fig. 6. Conservación de la córnea en medio biológico.

Fig. 7 Corte del botón córneo-escleral con trépano de 16 mm.

Fig. 8. Manipulación escleral de córnea evitando trauma endotelial.

Fig. 9. Observación cualitativa de la córnea preservada en el medio de conservación.

Fig. 10. Trasplante corneal lamelar predescemético en queratocono utilizando córnea silico disecada.

Fig. 11. Trasplante corneal en queratocono asistido por excímer láser utilizando córnea silico disecada.


Los medios biológicos de conservación para la córnea

Cuando en 1971 Mac Carey y Kaufman informaron acerca de la conservación de la córnea en un medio biológico refrigerado que le permitía preservar sus funciones por un tiempo de hasta 7 días, comenzó una nueva era en la trasplantología corneal, la cual se caracterizó por las ventajas de poder evaluar con más calidad las potenciales enfermedades transmisibles del donante. Permitió programar la cirugía, y esta dejó de ser una urgencia, pues se disponía de más tiempo; así se humanizó el procedimiento quirúrgico tanto para el paciente como para el equipo médico. Desde entonces muchos han sido los avances en este campo y cada día aumentan los aportes, con mejores medios de preservación que alcanzan hasta los 10 días de conservación como Optisol Eusol y Graft-tech. Este último se utiliza en nuestro banco de ojos con muy buenos resultados.5,16

Tabla. Composición y durabilidad de algunos medios de conservación

MK (Mac Carey y Kaufman) desde 3 hasta 7 días
OPTISOL (hasta 10 días)
Tec 199
Bicarbonato
5 % Dextrán 40
Dextrán 40
Bicarbonato
Tec 199 / MEM
Hepes buffer
Hepes buffer
Gentamicina
Gentamicina
Pyruvato sódico
L glutamina
Aminoácidos
Antioxidantes
2 Mercapto etanol
Vit. B12
Precursores de ATP
Glucosa
Procedimientos de conservación de la córnea y de otros tejidos que se realizan en el banco de ojos
  1. Obtención y procesamiento de bulbos oculares frescos conservados en cámara húmeda.
  2. Conservación en cámara húmeda para uso inmediato antes de las primeras 24 horas.
  3. Conservación del botón córneo-escleral en medios biológicos
  4. Conservación de botón corneal silico-disecado.
  5. Conservación de esclerótica silico-disecada.
  6. Conservación de fascia lata, duramadre y pericardio.

Resultados del Banco de Ojos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Desde 1982 nuestro banco de ojos ha obtenido y procesado 2 395 bulbos oculares con los cuales se han realizado 723 trasplantes de córnea en el propio Servicio de Oftalmología del hospital. Ha distribuido 350 córneas y 175 de diversos tejidos (esclerótica, fascia lata etc.) hacia otras instituciones. No se ha reportado ninguna enfermedad general trasmitida por el trasplante corneal; solo hemos observado 5 trasplantes con procesos inflamatorios relacionados con la intervención quirúrgica, 4 de ellos en trasplantes perforantes y 1 en no perforante.
Fueron detectados 3 donantes VIH positivos, y con hepatitis B Y C 30 y 23, respectivamente, así como 395 cultivos bacteriológicos con crecimiento.
El resto de los bulbos oculares, aunque no fueron útiles para trasplantes perforantes con fines ópticos, principalmente por endotelio patológico, 105 se emplearon en trasplantes lamelares predesceméticos o no, en prácticas quirúrgicas o en diversas investigaciones médicas. Este banco de ojos es miembro pleno del la APABO desde 1991.

Conclusiones

Aunque las necesidades de córneas para trasplantes actualmente no se satisfacen, llenar esta demanda no puede conducirnos al incumplimiento de normas y procederes que nos alejarían del donante idóneo
Aunque la demanda principalmente de córneas para trasplante no se satisface en actualmente, no recomendamos el uso de tejidos de donantes con baja población endotelial, pues con el transcurso del tiempo la pérdida endotelial posquirúrgica o la asociación de reacción inmunológica se producirían; además de existiría la posibilidad de falla endotelial que conllevaría a un  retrasplante; esta circunstancia se constituiría en una situación frustrante para el paciente y el cirujano. Solo con el cumplimiento de las normas que pautan los procedimientos de calidad, que están sustentadas en los avances tecnológicos, los conocimientos y la experiencia acumulada podremos obtener cada vez más la calidad del donante idóneo.

summary

The ideal eye bank and donor

The accelerated growth and development of ophthalmology in terms of technology and formation of human resources also embraces eye banks and corneal transplantation.  Therefore, it is necessary to promote a culture of eye donation among ophthalmologists, health workers and the general society. The objectives of this paper were to describe the basis of the Cuban society attitudes towards organ and tissue donation as a way of meeting the growing demands of patients requiring corneal transplantation; to inform about the standards of the Pan American Association of Eye Banks, the procedures and methodologies followed in the face of a cadaver donor of ocular bulbs. The Ophthalmological Service of "Hermanos Ameijeiras" hospital  has obtained 2 396 ocular bulbs that have been used in 723 corneal transplants and has distributed corneas and other tissues for other institutions. Those ocular bulbs that were not useful for optical purposes, were used for lamellar transplants, surgical practice and research. Seropositive HIV donors, Hepatitis B and C affected donors were detected in 3, 30 and 23 of them respectively. No transplant-borne disease was reported. Very few postsurgical ocular diseases were detected. Although the corneal requirements for transplantation are not met yet,  this huge demand can not lead us to non-compliance with the set standards and procedures, which will reduce the possibilities of finding the ideal donor.

Key words: Keratoplasty, corneal transplant, donor cornea, biological means of preservation.

Referencias bibliográficas

1. Marill E. Constitución de la República de Cuba: Temática. Legislación Complementaria. La Habana: Editorial Ciencias Sociales; 1989.

2. García Silabaría J. El Mejoramiento del estado de salud de la población y su influencia sobre la economía nacional. Rev. Cub. de Administración de Salud. 1983;9:1-6.

3. Castroviejo R. Keratoplasty for the treatment of keratoconus.Trans Am Ophthalmol Soc. 1948;4:127-53.

4. APABO. Asociación Panamericana de Banco de Ojos. Normas 1996 Bogotá, Colombia; 1996.

5. Bringhtbill Frederick MD. Corneal Surgery. Theory, Technique and Tissue. 2nd ed. New York: Mosby; 1996.

6. Heckmann JG, Lang CJ, Petruch F, Druschky A, Erb C, Brown P, Neundorfer B. Transmission of Creutzfeldt-Jakob disease via a corneal transplant. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;63(3):125-27.

7. Juan P S , Ward HT,De Silva R, Knight R,Will RG. Ophthalmic surgery and Creutzfeldt Jakob disease.Br J Ophthalmol. 2004;88:446-9.

8. Lee HM. Detection of hepatitis c in the corneas of seropositive donors. Cornea. 2001;20(1):37-40.

9. Sutphin JE, Pfaller MA, Hollis RJ, Wagoner MD. Donor-to-host transmission of Candida albicans after corneal transplantation. Am J  Ophthalmol. 2002;134(1):120-1.

10. Brooks AM, Grant G, Gillies WE. Specular microscopy in the identification of deep corneal opacities. : Surv Ophthalmol. 1992;36(5):351-6.

11. Saini JS, Reddy MK, Sharma S, Wagh S. Donor corneal tissue evaluation. Indian J Ophthalmol. 1996 ;44(1):3-13.

12. Chu W, Dahl P, O’Neill MJ. Benefits of Specular microscopy in evaluating eye donors  aged 66  and older .Ophthalmology. 2006;113(10):1785-90.

13. Armitage WJ, Dick AD, Bourne WM. Predicting endothelial cell loss and long-term corneal graft survival. Invest  Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(8):3326-31.

14. Gain P, Rizzi P, Thuret G, Chiquet C, Michel-Valanconny C, Pugniet JL, Acquart S, Le Petit JC, Maugery J. Corneal harvesting from donors over 85 years of age: cornea outcome after banking and grafting J Fr Ophtalmol. 2002;25(3):274-89.

15. Inoue K, Kimura C, Amano S, Oshika T, Tsuru T. Corneal endothelial cell changes twenty years after penetrating keratoplasty: J Ophthalmol. 2002;46(2):189-92.

16. Lipartiti M, Beccaro M, Russ V. Nuevas posibilidades de medios de preservación (Simposio). Buenos Aires, Argentina: “Eusol”.XIII Reunión Anual de la Asociación Panamericana de Bancos de Ojos “APABO”; Julio 20-21, 2001.

Recibido: 30 de marzo de 2007. Aprobado: 20 de julio de 2007.
Dr. Miguel Omar Mokey Castellanos. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 10300. E-mail: miguelmokey@infomed.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor  Auxiliar. Director Ejecutivo y Asesor Médico en Banco de Ojos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.
2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Asesor Médico en Banco de Ojos. Clínica Internacional “Camilo Cienfuegos”.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular Oftalmología. Asesor Médico del Banco de Ojos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

Anexo 1. Modelo de control del donante

 
                              HOSPITAL CLÍNICOQUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”
                                     SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA
                                  PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
                                       TRASPLANTE DE CÓRNEA
                    DONANTE. HOJA DE INFORMACIÓN Y REMISIÓN
Nombre:                                                                 Edad:                         HC:
Dirección:
Procedencia.
      Hospital:                                                         Servicio:
      Inst. de Med. Legal:

Motivo de ingreso:                                                Accidente SI__ NO__
Fecha:                                                                    Estadía:
Fecha de fallecido:                                                Fecha y hora de obtenido:
Causas de muerte:
                            1-
                            2-
                            3-

DONANTE
Condiciones en que se mantuvo:
1. Se limpiaron periódicamente los párpados                                       SI __ NO __
2. Se evitó exposición de los ojos mediante compresas
    permanentes de suero fisiológico.                                                  SI __ NO __
3. Se utilizó antibiótico tópico cada 3 horas. ¿Cúal? ______________________
4. Se utilizó antibiótico sistémico. ¿Cúal? ______________________________
5. Recibió transfusión sanguínea. ¿Cúando? Cúantas?____________________
6. Estudio serológico de enfermedades trasmisibles.
  

VIH        ________________                                Herpes Virus       _____
   Hepatitis B    ________________                                Citomegalovirus   _______
   Hepatitis C    ________________                                VDRL                  _______
Biomicroscopia_________________________________________
Córnea:   ______________________________________________
Remitido al Hospital: ___________________________________                                                       
Decepcionado por: Dr. ____________________________________ Quien se compromete al uso del tejido o a su devolución al Banco de Ojos si por alguna causa no se utiliza, así como a prestar información de la evolución del receptor.

Confeccionado por:_______________________________

 

Anexo 2. Modelo de control del receptor

                            HOSPITAL CLÍNICOQUIRÚRGICO “HERMANOS AMEIJEIRAS”
                                    SERVICIO DE OFTALMOLOGÍA
                                   PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
                                        TRASPLANTE DE CÓRNEA
                                                    RECEPTOR

Nombre:                                                                Edad:                         HC:
Profesión:                                                              Nivel escolar:
Procedencia Hospital:                                            Provincia:                 País:
Dirección:
Localización:
Factores de riesgo generales:  
Tabaco______    Diabetes________    HTA___
Personalidad:____________     Obesidad____     Otros______  
Factores de riesgo locales:      
Glaucoma____   Disf. Lagrimal___   Vasc. Corneal: cuadrante________________                  

CONSENTIMIENTO EXPRESO
Acepto proceder quirúrgico a realizar y contribuir a investigaciones relacionadas con el mismo. _____________________________
                        Firma

DIAGNÓSTICOS
1.  Queratocono              ________         6. Queratopatía herpética___________
2. Edema corneal crónico________       7. Pterigium recurrente  ___________
3. Leucoma                   _________        8. Anomalía congénita    ___________
4.  Distrofia corneal       _________        9. Desorg. Seg. Ant         ___________
5.  Degeneración Corneal._________       10. Retrasplante               ___________
                                                                   11. Otros                           ___________

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA         Electiva ___              Urgente ___            
Proceder: ________________________________
Combinado con__________________________
Fecha____________________ Hora__________
Donante No._____________     Microscopía endotelial_________
Fecha fallecido____________  Hora:___
Procesado Fecha___________ Hora___
Conservado:   Cámara húmeda ____  MK ____  Optisol ____Likorol___Eusol____Graft tech______

COMPLICACIONES

Inmediatas:                             
  Mediatas:                           
  Tardías:

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