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Introducción
La diabetes mellitus (DM) constituye un desorden metabólico de múltiples etiologías que se caracteriza por hiperglucemia crónica con trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas a causa de los defectos en la secreción y acción de la insulina.1 El aumento de su prevalencia a nivel global en los últimos años la convierte en un desafío para la salud y el bienestar de las personas, las familias y la sociedad.2
El estado de hiperglucemia crónica puede llevar a múltiples complicaciones que, asociadas a otros factores de riesgo, pueden favorecer la aparición de un daño vascular progresivo a nivel de la macro y microcirculación, ejemplo de ello lo constituye la retinopatía diabética (RD).3) Esta enfermedad constituye una de las principales causas de ceguera prevenible a nivel global. Según el Informe Mundial sobre la Visión 2020 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) hay en la actualidad 146 millones de adultos con alguna forma de RD, el riesgo de ceguera dependerá de la severidad de la enfermedad.4
La RD se clasifica en no proliferativa y proliferativa, en la primera predominan los síntomas ligados a las alteraciones de la permeabilidad capilar y en la segunda los relacionados con la hipoxia retinal secundaria a la oclusión capilar.5Ambos tipos se subdividen a su vez según estadio evolutivo y pueden estar acompañados o no de edema macular diabético (EMD), el cual puede involucrar o no el centro de la macula, convirtiéndose este en otra causa más de déficit visual en el diabético retinopático.6,7,8
Muchos son los factores de riesgo que favorecen su aparición, algunos modificables como el control glucémico, lipídico y de la tensión arterial. Existen otros no modificables, como es el caso de la edad, el tiempo de evolución, el tipo de diabetes, la pubertad y el embarazo.9,10
El embarazo en mujeres con diagnóstico previo de DM (pregestacional), puede favorecer la aparición y la progresión de la RD. En esta etapa las alteraciones metabólicas descritas de la diabetes se unen a las propias del embarazo con lo que el cuadro clínico se refuerza y acentúa. De hecho, se considera el mayor factor de riesgo y se asocia con un incremento en su prevalencia y gravedad, si se compara con mujeres diabéticas no gestantes.11,12,13,14,15
La RD constituye la complicación microvascular más frecuente de la DM y la complicación ocular más frecuente en la gestación.11,12,14,16Afecta entre un 20-30 % de las mujeres diabéticas en edad reproductiva.14 Su prevalencia en embarazadas con DM tipo 1 se reporta entre un 57-62 %, siendo mucho menor en embarazadas con DM tipo 2, en las que se reporta entre un 17-28 %.6,17
La presencia de RD no es una contraindicación para el embarazo, pero su diagnóstico y tratamiento precoz para prevenir la pérdida de visión es esencial para preservar la calidad de vida de las gestantes previa y posterior al parto.
Retinopatía diabética y diabetes mellitus pregestacional
En la DM pregestacional (DMPG) los cambios hormonales fisiológicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulínicas, que habrá que adecuar en su transcurso. En esta etapa también suele aumentar el flujo retinal al producirse un aumento del volumen sanguíneo y de la contractilidad del miocardio y una disminución de la resistencia periférica. Estos cambios hemodinámicos asociados a los cambios hormonales en ese período, tales como, el aumento de los estrógenos, la progesterona, la lactógeno placentaria, la hormona del crecimiento placentario, especialmente estas dos últimas, en el tercer trimestre, que estimulan la angiogénesis, favorecen la aparición de daños en los vasos sanguíneos retinianos e incrementan los ya existentes.1,12,18,19,20,21
Los cuidados preconcepcionales, la preparación específica previa a la gestación en la mujer con DM es indispensable para intentar conseguir un control glucémico lo más óptimo posible, evaluar las complicaciones, revisar o modificar tratamientos y actuar sobre los principales factores de riesgo, dígase la hipertensión arterial, la nefropatía, la obesidad, los trastornos lipídicos, los hábitos tóxicos, entre otros. Por lo que se hace imprescindible la promoción de estilos de vida saludable y la educación diabetológica, con énfasis en la necesidad de una evaluación de la retina por el oftalmólogo, antes y durante el embarazo.6,7,11,22
Desde el punto de vista oftalmológico los consejos y cuidados preconcepcionales tienen el objetivo de garantizar una adecuada salud visual antes, durante y después del parto. La realización de un examen del fondo de ojo bajo midriasis previo a la gestación permitirá evaluar el estado de la retina y realizar el tratamiento precoz de las complicaciones en caso de estar presentes, ya que de no ser tratadas a tiempo pudieran agravarse durante esta etapa y poner en riesgo la visión de la futura madre. En el caso de las mujeres con presencia de estadios avanzados de RD se debe desaconsejar la búsqueda del embarazo y tratarlas previamente.6,13
Cuidados durante la concepción: no siempre es posible programar el embarazo, de ahí que se haga indispensable una atención especializada a la gestante con DM pregestacional. Esta debe estar conformada por un equipo multidisciplinario que incluya además del médico, enfermera de la familia y el obstetra del nivel primario de atención, a otros especialistas de la atención secundaria, entre ellos el oftalmólogo, el cual juega un papel fundamental con la realización del fondo de ojo, para evaluar la presencia o no de signos de RD y tratarla tempranamente en caso de ser necesario.
La única intervención comprobada de prevención de pérdida de visión por RD en el embarazo es el control de la glucemia y de los factores de riesgo prevenibles. Por lo que lo primero que ha de realizarse es adecuar las necesidades insulínicas según los cambios fisiológicos que van ocurriendo durante esta etapa y realizar la normalización de los valores de glucosa en sangre de forma paulatina de lo contrario pudiera favorecer la progresión o aparición de la RD.6,19) A la par deben ir el control de la presión arterial, de las dislipidemias y la obesidad con una adecuada educación diabetológica, dieta y manejo terapéutico, así como la erradicación de los hábitos tóxicos en el caso de que existan. El estadio de RD al inicio de la concepción es otro factor de riesgo crucial en esta etapa.12,13,23
Atención oftalmológica durante la concepción: luego de la primera visita prenatal, la embarazada debe ser remitida al oftalmólogo. Este realizará una primera evaluación en la que se identificará el estado basal de la RD. En caso de no haber signos visibles de esta, es suficiente el seguimiento al principio de cada trimestre. De existir RD, el seguimiento debe realizarse de forma más reiterada y la conducta a seguir deberá efectuarse tempranamente.11
Ante una RD no proliferativa (RDNP) leve en el primer examen ocular, el siguiente debe repetirse a las seis semanas y si no hay deterioro, cada dos meses. Si la RDNP es moderada o hay deterioro entre la primera y segunda visita debe seguirse semanalmente durante cuatro semanas para determinar la conducta a seguir. En el caso de una RDNP grave o una RD proliferativa (RDP) se recomienda realizar la panfotocoagulación lo más tempranamente posible, y de existir desprendimiento de retina traccional o hemorragia vítrea que no aclara, puede valorarse la vitrectomía.6,8,9) Si la proliferación de nuevos vasos ocurre al final del tercer trimestre, algunos autores no fotocoagulan por la posibilidad de la regresión en el posparto.
En caso de estar presente el EMD asociado a cualquier estadio de la RD, también deberá ser tratado. Si al primer examen no involucra el centro de la fóvea se recomienda observación estrecha. Si se extiende o corre el peligro de involucrarla, la terapia con láser será la elección, ya sea el convencional (rejilla o focal) o el micropulsado. En casos de EMD que sean resistentes a estas estrategias se pueden considerar los esteroides intravítreos preferentemente en el tercer trimestre.
Como último recurso se debe considerar la terapia antiangiogenica debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo en el embarazo. De realizarse, algunos autores aconsejan se realice preferentemente dentro del tercer trimestre del embarazo, otros no recomiendan el uso de inyecciones intravítreas y sugieren mantener solo una conducta expectante al considerar la posibilidad de la regresión en el posparto.6,24
En las pacientes con RDP activa está contraindicado el trabajo de parto por el riesgo de que pueda producirse un sangramiento a causa de la ruptura de los neovasos y como consecuencia la pérdida visual de la futura madre. Pero la RD en sí, no es contraindicación para el parto vaginal.9,10
Atención oftalmológica en el posparto: cuanto mayor sea el grado de RD al inicio de la gestación y más grave el EMD, menor es la posibilidad de experimentar un retroceso de las lesiones tras el parto. Por lo que, en ocasiones, determinadas secuelas pueden ser irreversibles, lo que justifica la necesidad de un seguimiento oftalmológico estrecho después del parto, aun si han sido tratadas, al menos durante los primeros seis meses.6
El éxito en el tratamiento de la RD en la embarazada con diabetes pregestacional radica en la consejería y los cuidados preconcepcionales, el examen cuidadoso del fondo de ojo, la detección precoz de algunas formas de RD, el correcto seguimiento y el temprano tratamiento, lo que puede tener como resultado una visión normal en el posembarazo.
