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Introducción
La cirugía de catarata es la cirugía intraocular que con más frecuencia se realiza en el mundo, y la endoftalmitis posoperatoria su complicación más temida. Es potencialmente devastadora y puede amenazar seriamente a la visión.1 En esta ocurre una marcada inflamación de los tejidos y fluidos intraoculares debido a la invasión y replicación de microorganismos que penetran al globo ocular en el transoperatorio o posoperatorio inmediato.2,3) Los gérmenes que con más frecuencia se aíslan son los gram positivos: estafilococos y estreptococos especies, pero solo en el 54 % de los casos sospechosos los cultivos vítreos son positivos.4
Se estima una incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata de entre un 0,02 a un 0,71 %.5 La ruptura de la cápsula posterior y la pérdida vítrea aumenta en 3,7 y 3,9 veces, respectivamente el riesgo.6) Se han recomendado varias pautas para su profilaxis: povidona iodada en piel y en la superficie ocular, antibióticos locales preoperatorios y cefuroxima intracameral transoperatoria. Constituye una emergencia médica y su tratamiento debe ser instaurado de forma inmediata.7 El manejo apropiado comprende la toma de muestra para estudios microbiológicos de humor acuoso y vítreo, los antibióticos intravítreos (IV) y la vitrectomía pars plana (VPP).8
El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata y su comportamiento clínico en pacientes operados en el Centro Oftalmológico del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”.
Métodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo de corte transversal. Se revisaron 13 850 cirugías consecutivas de cataratas (se excluyeron las cirugías de cataratas de etiología traumática) realizadas en el centro oftalmológico del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro” de Villa Clara, Cuba entre el 1 enero del año 2015 al 31 de diciembre del 2021. La población quedó conformada por 23 ojos (23 pacientes) con diagnóstico de endoftalmitis poscirugía de catarata, basado en el examen físico oftalmológico y en la ecografía ocular (modo A+B). Para la recolección de los datos se revisaron los informes operatorios, el registro médico (código H44.0) y los reportes de microbiología. Se clasificó en endoftalmitis aguda si se presentó en las primeras 6 semanas poscirugía o en crónica si ocurrió después de las 6 semanas.2,3,8
Se registró la técnica quirúrgica realizada: extracción extracapsular del cristalino (EECC) o facoemulsificación. Se calculó la incidencia global y para cada técnica quirúrgica. Se estimó además la incidencia de endoftalmitis aguda y crónica.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio de los síntomas, agudeza visual al diagnóstico, resultados de estudios microbiológicos y conducta terapéutica.
Los datos se recogieron en una planilla especialmente diseñada para la investigación. Se usó el sistema SPSS v15 para el procesamiento de los datos y la creación de tablas y gráficos. Se emplearon técnicas de estadística descriptiva para el resumen de las variables cuantitativas (promedios y desviación estándar) y para las cualitativas se usaron frecuencias absolutas y relativas (porcentaje).
Desde el punto de vista ético la investigación estuvo justificada, pues se realizó de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud, previsto en la Ley No. 41 de Salud Pública, en correspondencia con la Declaración de Helsinki.9
Resultados
La incidencia global de endoftalmitis poscirugía de catarata en esta serie fue de 0,17 % (IC 95 %: 0,10 - 0,24 %): 0,18 % (IC 95 %: 0,11 - 0,25 %) para EECC, y no se reportó en casos operados por facoemulsificación. La incidencia en las presentaciones aguda y crónica fue de 0,13 % (IC 95 %: 0,07 - 0,19 %) y 0,04 % (IC 95 %: 0,01 - 0,07 %), respectivamente (tabla 1).
Tabla 1 Análisis de la incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata
| Tipo | No. de cirugías/endoftalmitis |
Incidencia (IC 95 %) |
|---|---|---|
| Global | 13850/23 | 0,17 % (0,10-0,24 %) |
| EECC | 12847/23 | 0,18 % (0,11-0,25 %) |
| Facoemulsificación | 1003/0 | 0 |
| Aguda | 13850/18 | 0,13 % (0,07-0,19 %) |
| Crónica | 13850/5 | 0,04 % (0,01-0,07 %) |
Leyenda: EECC: extracción extracapsular del cristalino; IC: intervalo de confianza.
La edad media en los pacientes estudiados fue de 71,8 DE +( 11,2, con un rango entre los 47 a 92 años. Los hombres fueron más afectados que las mujeres para un 56,5 %. La forma aguda se presentó con una media de 5,1 DE +( 4,2 días (entre la cirugía y el inicio de los síntomas) y un rango ente 1 a 15 días, mientras que en la crónica fue de 21,2 DE +( 16,3 semanas, con un rango entre las 7 a 44 semanas. El 39,1 % de los pacientes tuvo una AVMC de percepción luminosa al momento del diagnóstico (tabla 2).
Tabla 2 Variables demográficas, tiempo de aparición de los primeros síntomas y agudeza visual al diagnóstico
| Edad (años) | ||
|---|---|---|
| Rango | 47 |
|
| Media |
71,8 |
|
| Sexo | No. (%) | |
| Femenino Masculino | 10 (43,5) 13 (56,5) | |
| Tiempo entre la cirugía y el inicio de los síntomas (agudas) | ||
| Rango (días) | 1 |
|
| Media |
5,1 +( 4,2 | |
| Tiempo entre la cirugía y el inicio de los síntomas (crónicas) | ||
| Rango (semanas) | 7 a 44 | |
| Media |
21,2 |
|
| Agudeza visual al diagnóstico | No. (%) | |
| NPL | 2 (8,7) | |
| PL | 9 (39,1) | |
| MM | 5 (21,7) | |
| CD | 6 (26,1) | |
| > |
1 (4,4) | |
Leyenda: DE: desviación estándar; NPL: no percepción luminosa; PL: percepción luminosa; MM: movimiento de manos; CD: cuenta dedos.
En cuatro pacientes no se realizaron los estudios microbiológicos. En total se estudiaron 38 muestras, 19 de humor acuoso y vítreo respectivamente. En 5 casos hubo crecimiento simultáneo.
Se reportó crecimiento bacteriano en el 44,7 % de las muestras con una positividad en humor acuoso y vítreo del 42,1 % y 47,4 %, respectivamente. Los gérmenes que se aislaron con más frecuencia fueron Estafilococus coagulasa negativo (36,4 %), Estafilococus aureus (18,2 %) y Serratia (18,2 %) (tabla 3).
Tabla 3 Caracterización según estudios microbiológicos
| Microbiología | No. (%) |
|---|---|
| sin crecimiento | 21 (55,3) |
| crecimiento | 17 (44,7) |
| positividad HA | 8 (42,1) |
| positividad HV | 9 (47,4) |
|
|
4 (36,4) |
| 2 (18,2) | |
| 2 (18,2) | |
| 1 (9,1) | |
| otros gram negativos | 2 (18,2) |
Leyenda: HA: humor acuoso; HV: humor vítreo.
En 9 pacientes se utilizaron como tratamiento antibiótico IV de vancomicina (1 mg/0,1 ml) y ceftazidima (2,25 mg/0,1 ml) en dosis repetidas (a las 24 o 36 h), asociados a colirios fortificados de vancomicina (25-50 mg/ml) y ceftazidima (50 mg/ml). Se complementaron con esteroides locales y sistémicos, los cuales se comenzaron 24 h después del tratamiento antibiótico. Se remitieron para VPP precoz a un centro terciario a 12 pacientes. En 2 pacientes con la forma de presentación aguda hubo una evolución rápida de la infección con tendencia al descontrol y a la extensión extra escleral por lo que se aconsejó evisceración (fig.).
Discusión
La incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata ha mostrado cambios considerables en los últimos años, gracias a la evolución y al progreso que han experimentado las técnicas quirúrgicas.9 Estudios recientes10,11,12,13 en países desarrollados muestran un aumento considerable en el número de cirugías de catarata, simultáneo a una disminución significativa en la incidencia al comparar años y analizar períodos de tiempo, con una tendencia de la disminución anual de hasta un 0,902 %.13
La incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata en esta serie es un poco más alta, comparada con la reportada en países desarrollados, aunque en el rango de lo estimado en el mundo.5) Entendemos que las incidencias más bajas se registran en los países que disponen de recursos y tecnologías más avanzadas. No existen artículos recientes (de los últimos cinco años) con reportes de incidencia que nos permita compararnos con países de nuestra área geográfica u otros en vía de desarrollo.
La cirugía con incisión temporal en cornea clara tiene 5,88 veces más riesgo de endoftalmitis frente a la cirugía con túnel escleral. Se ha demostrado que las bacterias pueden penetrar a través de una incisión aparentemente autosellada y no suturada en el período posoperatorio. De forma general, las incisiones no autoselladas con filtración de humor acuoso tienen 44 veces más riesgo de desarrollar endoftalmitis.4,14
En este aspecto no coincidimos al compararnos con otros estudios. En esta investigación no se reportó incidencia de endoftalmitis en cirugías con técnica de incisión en cornea clara (facoemulsificación). Puede explicarse porque el número de cirugías realizadas con esta técnica en el centro oftalmológico de Villa Clara es mucho menor con respecto a las realizadas con técnica de incisión escleral. A pesar de que la técnica de incisión escleral pequeña se emplea con frecuencia en países en vías de desarrollo, y que los resultados visuales son comparables con la facoemulsificación,15) entendemos que se debe modificar esta tendencia en nuestra institución e ir aumentando gradualmente el número de cirugías por facoemulsificación hasta lograr que sea la técnica quirúrgica más realizada en correspondencia con las tendencias actuales.
La forma de presentación aguda en este estudio fue más frecuente que la crónica, con una razón de 4:1. No coincidimos con Nowak y otros,11 quienes reportan una mayor frecuencia de la forma de presentación crónica.
En cuanto al tiempo transcurrido entre la cirugía y el inicio de los síntomas en la forma de presentación aguda tampoco coincidimos con Sun y otros,10 los cuales reportan una media de 10,57 DE ± 11,17 días. En esta serie fue menor (5,1 DE +( 4,2 días).
La endoftalmitis poscirugía de catarata se presenta generalmente con una disminución marcada de la visión y varios estudios así lo avalan.1,10,14,16 En esta investigación se coincide con esos estudios. Entendemos que esto está relacionado al proceso inflamatorio asociado a la infección y a la virulencia del patógeno causante.
Los agentes etiológicos provienen principalmente de los párpados y la conjuntiva de los propios pacientes. Los estafilococos (principalmente el Estafilococus coagulasa negativo) y los estreptococos especies son los que con más frecuencia se aíslan en los estudios microbiológicos, aunque solo el 54 % de los cultivos vítreos son positivos.4) Moussa y otros17 reportaron que el Estafilococus epidermidis y la Pseudomona aeruginosa fueron los gérmenes más aislados en pacientes con endoftalmitis poscirugía de catarata, con una positividad del humor acuoso y vítreo de 33,3 % y 50,9 %, respectivamente. De Geus y otros18 encontraron que en las muestras estudiadas por ellos hubo crecimiento bacteriano en el 73 % y que el Estafilococus coagulasa negativo fue el germen más frecuente. En este estudio se encontró una positividad global de las muestras un poco menor a la reportada por estos autores.
La povidona iodada en la piel al 10 % y en la conjuntiva al 5 %, los antibióticos locales profilácticos 3 días antes de la cirugía y el uso de antibióticos intracamerales constituyen pilares para la profilaxis.3,4,8,19
En un estudio reciente,18 se determinó que el uso de povidona iodada al 5 % en el saco conjuntival puede ser suficiente para la profilaxis sin necesidad del método tradicional de antibiótico profiláctico local. Un tema controversial es el relacionado al uso de antibiótico intracameral intraoperatorio y sobre todo a la elección del más efectivo. En una investigación,20) se comprobó que el moxifloxacino intracameral se relacionó a una disminución de la incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata. Sin embargo, en otro estudio21) se observó que la cefuroxima intracameral se relacionó con un menor riesgo de desarrollar endoftalmitis, comparado con moxifloxacino intracameral. Incluso, se reportaron casos con gérmenes sensibles al moxifloxacino.
En el centro oftalmológico de Villa Clara se emplea el método tradicional de antibióticos profilácticos locales preoperatorios con quinolonas, la iodopovidona para piel y superficie ocular, y la cefuroxima intracameral una vez colocada la lente intraocular.
El protocolo que se implementa en el centro oftalmológico de Villa Clara2) incluye la toma de muestra de humor acuoso y vítreo, los antibióticos intravítreos de vancomicina (1 mg/0,1 ml) y ceftazidima (2,25 mg/0,1 ml), asociado al uso de colirios fortificados de vancomicina (25-50 mg/ml) y ceftazidima (50 mg/ml). Los esteroides locales y sistémicos (de elección prednisolona colirio 0,5 % y prednisolona tabletas de 20 mg, dosis de 1 mg/kg) se indican 24 h después de comenzado el tratamiento antibiótico.
Se asocian antibióticos sistémicos según la gravedad del cuadro infeccioso. Se indica remisión para VPP temprana, siempre que las condiciones lo permitan. También se tiene en cuenta el estado del segmento anterior y la condición general del paciente. Estudios recientes avalan este protocolo de actuación.11,22,23,24,25) Consideramos que para lograr un control exitoso de la infección, así como un buen resultado funcional, el diagnóstico debe ser realizado con prontitud y el tratamiento instaurado inmediatamente.
La incidencia de endoftalmitis poscirugía de catarata en esta serie está en el rango de lo reportado en el mundo. La mayoría de los casos se presentan de forma aguda y se relaciona a una pobre agudeza visual al diagnóstico de la infección. Se observó crecimiento bacteriano en un poco menos de la mitad de las muestras estudiadas y el Estafilococus coagulasa negativo fue el germen aislado con más frecuencia. Los antibióticos intravítreos y la remisión para vitrectomía pars plana precoz fue la conducta terapéutica más empleada.
