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Introducción
La anemia en el embarazo es un problema de salud pública. Hasta el momento del estudio se reportaba en Perú un alcance del 28,9 %;1 en Mato Grosso Brasil un 27,8 %;2 en Cuba, en gestantes del tercer trimestre, fue del 56 %;3 en zonas rurales de Yucatán México fue de un 35,2 %;4 y en gestantes de Veracruz, México un 47,4 %.5 Este problema se ha mantenido debido a los inadecuados hábitos alimentarios y al bajo consumo de alimentos ricos en hierro, y una inadecuada suplementación con hierro durante el embarazo.
En el Perú, el manejo de la anemia en el embarazo ha sido abordado en guías6 que incluyen la suplementación con tabletas de sulfato ferroso de 300 mg, en dosis diarias desde la semana 14 de embarazo hasta el posparto. Lamentablemente el cumplimiento de esta estrategia no es adecuada, un estudio realizado en gestantes de zonas rurales del Perú, encontró que en las primeras visitas prenatales la adherencia a la suplementación con hierro llegaba al 70 % y a la sexta visita prenatal solo era del 33 %, razón por la cual las cifras de anemia se mantienen altas en casi todo el territorio nacional.7
La adherencia al tratamiento es un concepto complejo, no solo incluye su cumplimiento, sino una serie de factores socioculturales que llevan a una persona a continuar o no con un tratamiento. Peralta y Carbajal8 sostienen que los elementos que favorecen el cumplimiento son: tener buena relación médico-paciente, elaborar un plan terapéutico lo menos complejo posible, informar adecuadamente al paciente y valorarlo. Hasta el momento de la investigación se contaba con escasos estudios que intentaran determinar los factores asociados a la adherencia a la suplementación con hierro en gestantes. De ahí que el objetivo del presente estudio sea analizar la adherencia al suplemento de hierro en gestantes atendidas en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú.
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico de vigilancia activa por sitios centinela.9,10 Para la selección de los sitios, se planteó una vigilancia especializada11 en gestantes atendidas en los establecimientos del Ministerio de Salud, teniendo en cuenta su distribución y representatividad espacio-poblacional.9
Para la selección de los sitios centinelas se tomó como información base la reportada por establecimientos que aportaron datos de anemia en gestantes, en el 2013, al Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) del Instituto Nacional de Salud (INS). Fueron 7545 establecimientos: 230 hospitales, 1474 centros de salud y 5841 puestos de salud. Se plantearon áreas de microcampo de información de sensibilidad suficiente para monitorear la suplementación con sales de hierro. Estos sitios presentaron una proporción de anemia similar a la región y guardaban relación territorial similar, es decir, si la región fue de la Sierra y presentó una prevalencia de anemia en gestantes del 45 %, se buscaban establecimientos de esa región que tuvieran una proporción similar de anemia, designando el establecimiento con mayor población como sitio centinela. Siguiendo este criterio se llegó a un total de 32 establecimientos: 3 hospitales, 17 centros de salud y 12 puestos de salud que guardaban representación espacio-poblacional según ámbito urbano-rural y regional, de 11 regiones del Perú.
Muestra: los datos fueron recolectados en los meses de octubre a diciembre de 2014. Los 32 establecimientos registraron información en consultorios de obstetricia. La población fue de un total de 1251 gestantes entre 14 a 46 años, atendidas en los últimos 30 días, con domicilio ubicable y que aceptaron participar, se excluyeron las gestantes con anemia no ferropénica, por lo que el total de la muestra fue de 1038 gestantes.
Variables: se midió la edad (en años), nivel educativo, altitud a nivel del mar, tipo de establecimiento de salud (puesto de salud, centro de salud u hospital), ámbito (rural o urbano). Los factores asociados a la adherencia fueron:
Factor educativo: primaria, secundaria o superior universitaria.
Factor alimentos ricos en hierro: consumo de alimentos ricos en hierro y consumo de preparados de sangre de pollo.
Factor suplementación: consumo de suplementos, ha tomado algún medicamento y suprimió la suplementación por molestias.
Factor efectos secundarios: ha tenido náuseas, gastritis, acidez, somnolencia o ha sentido mal sabor de boca.
Factor establecimiento de salud: puesto de salud o centro de salud.
Factor altitud de residencia: altitud entre 1001 m s. n. m. a 2000 m s. n. m., entre 2001 m s. n. m a 3000 m s. n. m y entre 3001 m s. n. m. a 3838 m s. n. m.
La composición del suplemento de hierro propuesta para gestantes fue de 60 mg de hierro elemental (sulfato ferroso 300 mg),12 prescrito profilácticamente a toda gestante a partir de la semana 14 en forma diaria hasta el parto.13 Para la determinación de la adherencia, se evaluó lo recibido y consumido en los últimos 30 días, aplicando la siguiente ecuación:
Cuando esta proporción era igual o mayor al 75 %7 se consideró gestante adherente.
Procedimientos: se cursó documentación y coordinación a las direcciones de salud de las regiones seleccionadas. Se capacitó al personal de campo y se realizó un estudio piloto para la aplicación de técnicas y procedimientos con dicho personal. La información fue obtenida del área del consultorio de obstetricia, generalmente regentados por obstetras donde se consignaba la ubicación de las gestantes. Con la información se planeó las visitas y hubo tres posibilidades: en aquellos establecimientos que presentaron una cantidad menor a 30 gestantes se visitaron todos los establecimientos; en aquellos donde eran más de 30 gestantes, se procedió a la selección aleatoria de 30 gestantes y 9 adicionales. Y cuando se presentó más de 30 gestantes y se encontraban distribuidas en zonas dispersas, se procedió a la zonificación y separación por centros poblados o urbanizaciones, tomándose al azar zonas con más de 30 gestantes. Luego se planteó una ruta de visitas a los domicilios, con apoyo del personal del establecimiento o del entrevistador en forma independiente.
Una vez que fue ubicada la gestante en su domicilio, y luego de aceptar participar, se aplicó el consentimiento informado, se emplearon los formularios de registro de datos y la observación de documentos y conteo de tabletas de sulfato ferroso entregadas y consumidas. Para la obtención de información sobre las variables generales y factores asociados se realizaron entrevistas estructuradas. Se supervisó a los entrevistadores y se verificó la calidad de los registros, cada entrevistador recibió una visita de supervisión, con excepción de entrevistadores de tres regiones que recibieron una segunda visita de supervisión. Para la digitación de la información se elaboró un aplicativo específico en Microsoft Access y fue digitado por los entrevistadores. Los formularios en físico y su versión electrónica fueron enviados para el procesamiento.
Aspectos éticos: debido al incremento de la prevalencia de anemia en el Perú, la respuesta del Ministerio de Salud (MINSA) fue implementar el Plan para la reducción de la desnutrición crónica infantil y la prevención de la anemia, promulgada por Resolución Ministerial N° 258-2014/MINSA (31.03.2014) considerándose la anemia como un problema de salud pública. Dentro del plan se encargó al CENAN la vigilancia centinela de la adherencia al suplemento de hierro en gestantes y de multimicronutrientes en niños menores de tres años. El presente estudio formó parte de dicha implementación que no contaba con un sistema de vigilancia, aprobado por la Dirección General del CENAN, y por tratarse de entrevistas, la evaluación fue considerada de riesgo mínimo.
Se aplicaron los principios de ética en investigación. A las participantes se les ofreció informativos educativos sobre la anemia y se les instó a que acudieran al establecimiento de salud una vez concluida su participación. En todo momento se respetó el principio de autonomía, el estudio fue voluntario y todos firmaron un consentimiento informado. La información obtenida fue de forma confidencial, es decir que los datos de identificación no fueron empleados para el análisis, no se tomaron muestras sanguíneas y la información fue tomada de los carnés de control prenatal, observaciones en la vivienda y entrevistas.
Análisis de datos: la información fue procesada en base de datos IBM-SPSS v 20. Para las estimaciones de la adherencia se aplicó la fórmula de adherencia con sus intervalos de confianza al 95 %, se aplicó el estadístico ji al cuadrado o exacto de Fisher según correspondió con un nivel de significación estadístico p < 0,05. Para la determinación de los factores asociados, se aplicó odds ratio con sus intervalos de confianza al 95 % (OR crudo IC 95 %).
En las variables significativas, fueron incluidas para el análisis de regresión logística binaria bajo el método introducir. Para la validación del modelo se aplicó la prueba de Hosmer y Lemeshow considerándose significativo con un valor p > 0,05. Para la determinación de la varianza explicada con los factores se aplicó R2 de Cox y Snell y R2 de Nagelkerke, el porcentaje global del modelo y la prueba de ji al cuadrado de ómnibus para la significancia de los factores y el OR ajustado con sus intervalos de confianza al 95 % (ORa IC 95 %). Finalmente, para la determinación del poder predictivo del modelo se aplicó la curva ROC (Receiver Operating Characteristic por sus siglas en inglés) con sus límites inferior y superior y su nivel de significación p < 0,05.
Resultados
El 68,2 % de las gestantes tenía entre 20 a 35 años, el 54,9 % se encontraba en el tercer trimestre, el 50,8 % residía entre los 7 m s. n. m. a 1000 m s. n. m.; el 55,7 % provenía del ámbito rural, el 56,3 % tenía educación secundaria, y el 44,5 % había sido atendido en un centro de salud. Tras indagar en el último mes cuántas tabletas de sulfato ferroso consumió cada gestante, se encontró que en general el 25 % consumió 8 o menos tabletas, el 50 % consumió 15 tabletas o más y el 25 % consumió 26 tabletas o más.
La mediana de consumo de tabletas mensual fue mayor conforme al rango de edad (de 15 tabletas entre los 14 a 19 años, a 18 tabletas entre los 38 a 46 años), y fue menor conforme los trimestres (20 tabletas en el segundo trimestre, y 14 tabletas en el tercer trimestre). La proporción de adherencia fue del 42,3 %, fue mayor en las residentes que vivían entre los 2001 m s. n. m. a 3000 m s. n. m. (71,8 %) o 1001 m s. n. m. a 2000 m s. n. m. (65,7 %), y en Cajamarca fue del 65,7 %. También fue mayor conforme se fueron incrementando los rangos de edad (40,4 % entre los 14 a 19 años y 46,0 % entre los 36 a 46 años) (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de tabletas consumidas y adherencia al sulfato ferroso en gestantes peruanas, 2014
Resultaron significativos todos los factores estudiados, sin embargo, el modelo de regresión logística indicó asociación con el nivel educativo superior universitaria (ORa: 3,4 IC 95 % 1,5:7,7), consumir alimentos ricos en hierro (ORa: 1,6 IC 95 % 1,1:2,5), no suprimir el tratamiento por molestias (ORa: 2,8 IC 95 % 1,7:4,6) y residir en una altitud entre 1001 m s. n. m. a 2000 m s. n. m. (ORa: 4,0 IC95% 1,6:10,1). Teniendo en cuenta estos factores se obtuvo un modelo adecuado (Hosmer y Lemeshow = 9,055 gl = 8; p = 0,338), con porcentaje global del 66,9 %, explicando entre el 12,2 % y el 16,4 % de la adherencia (Tabla 2).
Estos factores fueron predictivos para identificar adherencia en gestantes con un área bajo la curva del 70,4 % (Curva ROC= 0,704 IC 95 % 0,662:0,746 p < 0,001) (Fig.).
Discusión
En el presente estudio la adherencia a sales de hierro alcanzó el 42,3 %. En un estudio similar Ekstrom y otros14 en Tanzania obtuvieron un 44 % sin efectos secundarios y un 30 % con efectos secundarios. Bekele y otros15 en Etiopía encontraron un 20,4 %. La similitud del presente estudio con los resultados de Tanzania y los valores mayores con respecto al de Etiopía, puede deberse al punto de corte empleado para señalar una gestante adherente. Lo ideal sería un 100 %, pero resulta poco práctico, el olvido de las tomas, los efectos secundarios, efectos propios del embarazo, desconocimiento de requerimientos de hierro y alimentación durante estos momentos atentan contra la adecuada adherencia. Existe una teoría que indica que la adherencia mayor al 75 % en gestantes puede ya determinar algún cambio o modificación en los niveles de hemoglobina, faltarían más estudios al respecto.
Bekele y otros15 encontraron asociación con la edad, nivel educativo, conocimiento de la anemia y del ácido fólico, historia de anemia en el embarazo, creencia que demasiadas tabletas podrían dañar al bebé y temor a los efectos secundarios. Nisar y otros16 reportaron factores facilitadores para el uso de suplementos como el conocimiento de beneficios, confianza en profesionales de la salud, suplementos disponibles, posibilidad de comprarlos, sentirse mejor después de tomarlos y recibir apoyo familiar.
La educación superior se ha asociado a mejores resultados en salud. Titilayo y otros17 informaron que la educación superior se asoció a mayor adherencia a suplementos de hierro. Popa y otros18 también encontraron asociación con el aumento de consumo de hierro. Nisar y otros19 determinaron asociación en mujeres sin educación y la no utilización de suplementos de hierro. Por su parte, Merino y otros20 hallaron que mujeres sin estudios secundarios o superiores mostraron una mala adherencia, siendo un factor de acceso y mejor manejo preventivo, por lo que la estrategia para mejorar la adherencia en gestantes debe de cambiar según el nivel educativo.
En Colombia, un estudio evaluó una intervención educativa en pequeños grupos de madres, para el consumo y tolerancia del suplemento de hierro (fumarato ferroso diario, dos horas antes o después de la comida principal) y un nutricionista, en dos sesiones de 45 minutos. La intervención proporcionó recomendaciones y prácticas sobre la forma de procesar y combinar alimentos, las madres ingirieron el 91 % de tabletas entregadas, y el 95 % de las gestantes toleró el suplemento.21
El consumo de alimentos ricos en hierro se asocia a la adherencia, gestantes que han superado los cambios del embarazo, así como los efectos secundarios tienen mayor tolerancia a alimentos ricos en hierro y suplementación. Quintero y otros22 encontraron que el consumo de proteínas fue elevado en gestantes, así como el consumo de hierro hemínico y no hemínico fue mayor en anémicas que en no anémica. Sato y otros23 encontraron que las gestantes en Brasil consumen pocos alimentos ricos en hierro, un requisito para dar suplementos es la capacitación en el consumo de alimentos ricos en hierro y no solo el suplemento, ya que la mayoría es ferropénica.24
Elías y otros25 evaluaron que las estrategias de información, educación, comunicación y participación comunitaria produjeron cambios en aproximadamente la mitad de las gestantes, en adherencia y dietas ricas en hierro. Manjarrés y otros,26 demostraron prevención en un 80 % de la anemia a través de un programa nutricional a gestantes que incluyó alimentación complementaria fortificado con micronutrientes, educación nutricional y suplementación. Parra y otros27 sugieren incorporar a las estrategias criterios culturales27 y Saidman y otros28 identificaron percepciones, mitos, tabúes, costumbres y creencias sobre su alimentación y nutrición, puesto que influyen en el patrón alimentario.
En Brasil, se ha observado una disminución en el consumo de carne bovina y pollo, con un incremento de alimentos preparados, en un país con un 83 % de población urbana y la mitad de mujeres trabajando fuera de casa, los factores socioeconómicos y demográficos influyen en los patrones de consumo en hogares. Schlindwein y Kassouf,29 hallaron que el nivel de ingresos, urbanización, escolaridad de la mujer y composición de la familia, aumentó la probabilidad de consumo de carne de res, cerdo y pollo en hogares.
El presente estudio encontró asociación entre no suprimir el tratamiento por molestias y la adherencia. Elías y otros25 encontraron que las promotoras de salud establecieron una relación de confianza y comunicación permanente durante el acompañamiento, logrando que las gestantes tomaran regularmente la suplementación a pesar de los efectos colaterales, aunque lo usual ha sido encontrar como razones los efectos secundarios, en especial si hay falta de educación o desconocimiento sobre anemia.30Marta Correa31 encontró que cuando la administración de sales de hierro en gestantes es mayor a 60 mg, los efectos gastrointestinales son mayores. Hay que tener en cuenta que una gestante presenta cambios fisiológicos, incluyendo los gastrointestinales, el consumo de sales de hierro a partir del segundo trimestre, contribuye a continuar con estos problemas, lo que podría causar su abandono y poca adherencia.
En el Perú, para el 2007, el 75,9 % de población32 residía en área urbana, y las costumbres urbanas, entre ellos el consumo de medicamentos, su adherencia al tratamiento y cumplimiento serían mejores. Las pacientes prefieren tratamientos cortos basados en el consumo de la menor cantidad de dosis, con resultados eficaces, y ese punto quizá no sea aplicado para el tratamiento con sales de hierro durante la gestación pues es un tratamiento largo.
Por ser el presente un estudio inicial que pretende determinar una cifra y factores asociados a la adherencia en gestantes, al emplear un estudio centinela resulta un poco difícil buscar representatividad estadística por regiones, por otro lado, los factores estudiados no explican todo el evento de la adherencia. Las intervenciones de salud pública para reducir la carga de la anemia deben abordar sus determinantes, ello incluye la suplementación con hierro, fortificación de alimentos básicos, enriquecimiento de alimentos, y aumento del consumo de alimentos con biodisponibilidad de hierro. Asimismo, la optimización de la nutrición materna antes y durante el embarazo.33 Es importante identificar los establecimientos de salud, que mantienen proporciones bajas de anemia, con la finalidad de encontrar puntos ya resueltos, como es el caso en las regiones de Cajamarca, Lima, Tumbes, que son regiones con mejores cifras de adherencia presentaron.
Se concluye que el tratamiento con sales de hierro en gestante es insuficiente, por lo que debe incluirse en su dieta, de manera integral y simultánea, el consumo de alimentos ricos en hierro y otros fortificados dirigidos básicamente a las embarazadas. Además, se deben trazar estrategias de salud que permitan identificar determinantes sociales, como el nivel educativo, que inciden en la adherencia al tratamiento, con vista a disminuir su influencia.
