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Introducción
Las arbovirosis, enfermedades virales transmitidas por artrópodos, representan una amenaza permanente para la salud a escala mundial.1,2 Entre ellas se encuentran, con mayor relevancia, dada su morbilidad en Cuba, el dengue y el Zika, que se transmiten por la picadura de la hembra de mosquitos del género Aedes3,4 y constituyen arbovirosis emergentes con alto potencial de generar brotes epidémicos.5
El dengue se considera la arbovirosis más importante debido a su frecuencia de aparición, distribución, incidencia y mortalidad. En la actualidad, constituye un serio problema de salud en la región latinoamericana y muestra en varios países un comportamiento endémico con circulación de sus cuatro serotipos.1 Aunque los serotipos están estrechamente relacionados, cada uno difiere en su antigenicidad, así la protección se limita y la infección con cualquier serotipo induce inmunidad solo contra ese serotipo específico. Aunque la mayoría de las infecciones por dengue resultan en cuadros clínicos leves, o incluso sin expresión, existe una proporción que progresa a las formas graves.6
Si bien el dengue es una enfermedad conocida hace más de dos siglos, fue a partir de mediados del siglo pasado que se le reconoció su forma grave y mortal, llamada entonces dengue hemorrágico, que fue caracterizado a partir de los signos identificados con más frecuencia en niños hospitalizados en Tailandia.7 Esta enfermedad constituye un problema de salud pública con mayor impacto en áreas tropicales y subtropicales del mundo, cuya incidencia se ha incrementado treinta veces en las últimas cinco décadas en más de cien países, lo que ha provocado aproximadamente 20 000 muertes anuales.8 El número real de casos está insuficientemente notificado y muchos pacientes están mal clasificados. Las verdaderas cifras son probablemente mayores.9 Adicionalmente, dado el incremento de las formas graves de la enfermedad, el dengue se ha convertido en una de las causas principales de hospitalización.
La vigilancia de las arbovirosis en Cuba se basa en cuatro pilares fundamentales: la clínica, la epidemiología, la entomología y la virología.10 La atención primaria de salud (APS) es uno de sus eslabones fundamentales. Este sistema de vigilancia ha sido baluarte en el perfeccionamiento de los programas de prevención y control de las enfermedades transmisibles, al convertirse en el pilar que garantiza una eficiente y rápida detección de los riesgos y problemas de salud.9
A pesar del intenso programa de control del principal vector (el mosquito Aedes aegypti), que se aplica en Cuba desde hace más de veinte años, el país no ha estado exento en las últimas décadas de la transmisión local, reportándose brotes en varias provincias. No obstante, se ha podido detectar tempranamente la presencia del virus y generar acciones oportunas para su enfrentamiento, lo cual ha dado lugar a investigaciones sobre el tema.4,5,6,8,9,11,12 Sin embargo, se justifica continuar investigando para obtener datos epidemiológicos actualizados sobre los brotes epidémicos y a partir de ello trazar estrategias de salud. De ahí que el objetivo del presente estudio sea caracterizar epidemiológicamente los pacientes con sospecha clínica y diagnóstico de arbovirosis en la provincia Granma durante el 2019.
Métodos
Tipo de estudio, universo y variables
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y transversal en la provincia Granma, en el periodo comprendido entre el primero de enero y el 31 de diciembre de 2019. El universo quedó conformado por los pacientes atendidos en las diversas instituciones de salud de la provincia. Se incluyeron los casos que presentaron cuadros febriles o sintomatología acompañante sugerente de arbovirosis, y se excluyeron aquellos con estos mismos cuadros, pero con síntomas y signos de focalización de la infección.
Se estudiaron las siguientes variables:
edad: cuantitativa discreta, considerada según el carnet de identidad de los pacientes;
sexo: cualitativa nominal dicotómica, según sexo bilógico;
municipios: cualitativa nominal politómica, según división política-administrativa de la provincia;
forma de identificación de signos y síntomas: cualitativa nominal dicotómica, mediante consulta médica o pesquisas;
positividad a dengue: cualitativa nominal dicotómica, según exámenes de laboratorio realizados (moleculares y serológicos);
meses de estudio de los pacientes: cualitativa ordinal y
tasa de incidencia (TI) por cada 10 mil habitantes: cuantitativa continua. Las tasas se calcularon mediante la fórmula:
donde: TC representa el total de casos confirmados con dengue y TP el total anual de la población. Los datos poblacionales se extrajeron del Anuario Estadístico de Cuba del 2019, del sitio web de la Oficina Nacional de Estadísticas e Información (ONEI), disponible en: https://www.onei.gob.cu/sites/default/files/03_poblacion_2019_2.pdf
Procedimientos, recolección de datos y procesamiento estadístico
Previa explicación de los motivos del estudio y solicitud de acceso a la información, se consultó la base de datos creada en el programa Microsoft Excel (versión 2013 para Windows) en la sección de estadística del Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. La base de datos contiene información primaria recolectada durante las pesquisas en el terreno, que se realizaron en toda la provincia por parte del personal de salud, así como en la consulta médica, tanto a nivel hospitalario como en la APS. Se utilizó estadística descriptiva.
Resultados
La tabla 1 representa los casos estudiados por sospecha clínica de arbovirosis, de los cuales el 41,43 % pertenecía a Bayamo, el cual, según el Anuario Estadístico de Cuba del 2019, es el municipio más poblado de la provincia, pues sus 239 225 habitantes representan el 29,18 % de la población provincial en el año estudiado (n = 819 742). Con respecto al sexo, 9180 (51,85 %) fueron pacientes femeninas.
Tabla 1 Casos estudiados por sospecha clínica de arbovirosis según municipios, sexo y grupos etarios
La distribución de los casos con sospecha clínica según municipios y grupos etarios se muestra en la tabla 2. El rango predominante fue ≤ 20 años (n = 8340; 47,10 %) y dentro de estos los pacientes pertenecientes al municipio Bayamo (n = 3199).
La tabla 3 muestra que en 15 417 (87,07 %) pacientes la identificación de signos y síntomas sugerentes de arbovirosis fue mediante las pesquisas.
Tabla 3 Casos estudiados por sospecha clínica de arbovirosis, según municipios y forma de identificación de los signos y síntomas
La positividad a dengue (único arbovirus detectado) se detectó en 4427 pacientes que representaron el 25 % del total de casos estudiados, destacando el municipio de Bayamo (Tabla 4).
Tabla 4 Casos estudiados por sospecha clínica de arbovirosis y positividad a dengue según municipios
*Calculado en base al total de casos positivos en la provincia **Calculado en base al total de casos sospechosos en el municipio.
La distribución mensual de los casos estudiados por sospecha clínica de arbovirosis y positividad a dengue se observa en la figura 1. El mes de septiembre fue el de mayor número de casos tanto sospechosos (n = 3720) como confirmados (n = 1341).
A nivel provincial, las tasas de incidencia del dengue, tanto general como distribuidas por el sexo (masculino y femenino por ese orden), fueron las siguientes: 54,0; 49,34 y 58,76. En cuanto a los municipios, las mayores tasas las presentaron Jiguaní, Bayamo y Guisa (Fig. 2).
Fig. 2 Distribución municipal de las tasas de incidencia del dengue por cada 10 mil habitantes, generales y según sexo.
Del total de casos con dengue, 2385 fueron pacientes femeninas (53,87 %) y 2042 masculinos (46,13 %). La distribución por grupos etarios fue la siguiente: ≤ 20 años (n = 1279; 28,89 %), 21-40 años (n = 1205; 27,22 %), 41-60 años (n = 1422; 32,12 %) y ≥ 61 años (n = 521; 11,77 %). En 3991 (90,15 %) casos los signos y síntomas sugerentes de arbovirosis fueron identificados mediante las pesquisas y en los restantes 436 (9,85 %) fue a través de la consulta médica.
Discusión
La actual expansión de las arbovirosis se debe principalmente a la extensión territorial del vector, dada por la globalización, la urbanización no planificada ni controlada, el crecimiento poblacional, la inadecuada higiene ambiental, el incremento de las migraciones y viajes, el ineficiente control vectorial, la resistencia a los insecticidas, el cambio climático y diferentes factores socioeconómicos.10,13 Por la alta incidencia de estas enfermedades con repercusiones en la calidad de vida de los pacientes, las complicaciones que ocasionan y la gran extensión territorial, mostrando alta prevalencia en Cuba con antecedentes de grandes brotes epidémicos, se decidió realizar esta investigación.
Se encontró un predominio del sexo femenino sin grandes diferencias con el masculino, lo cual coincide con varios estudios consultados,1,5,11,12,14,15,16) que puede estar relacionado con la variedad entre las actividades que realizan los hombres y las mujeres, y por ende las diferencias de su exposición al vector. También guarda relación con las diversidad de serotipos circulantes, la inmunología de los pacientes, la gravedad de la enfermedad, entre otros factores.15
Bayamo resultó ser el municipio más afectado en cuanto a la cantidad de casos con dengue, lo cual resulta lógico pues es el más densamente poblado y urbanizado. Sin embargo, Jiguaní, que es el tercer territorio con mayor cantidad de habitantes en la provincia, fue el de mayor tasa de incidencia del dengue, lo cual pudiera deberse a la dinámica municipal de la trasmisión de las arbovirosis y constituye una señal de alarma. Esto refuerza el hecho de que los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus son hogareños y habitan preferentemente en áreas urbanizadas, donde se descuidan las medidas de prevención para evitar los criaderos. Estos datos son importantes para los decisores en salud, pues pueden ser útiles para implementar estrategias más intensivas de prevención y contención arboviral en aquellos territorios con mayores afectaciones.
En un estudio realizado en La Habana por Marquetti y otros17 se ratificó la relación entre la propagación de las enfermedades arbovirales y los patios de las viviendas como lugares que favorecen la proliferación de mosquitos, pues estos garantizan espacios de almacenamiento a múltiples depósitos producto de la actividad diaria humana expuestos, en su mayoría, a las precipitaciones, convirtiéndolos en criaderos del vector del dengue y otras arbovirosis. Otra investigación, realizada en Vietnam por Pham y otros,13 comprobó el predominio de estos vectores en áreas urbanizadas.
Se encontró un predominio de pacientes diagnosticados con dengue cuyas edades estuvieron comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida, lo cual es similar a lo reportado en otras investigaciones.12,14 Este predominio incluso pudiese ser ligeramente superior debido a que en la literatura internacional se reconoce que hay muchos casos en adultos que por cursar la enfermedad en sus formas leves no buscan atención médica, por lo que no son notificados. Otros investigadores6,18 señalan que las arbovirosis, principalmente el dengue, son las infecciones virales más importantes de los países tropicales y causan una alta morbimortalidad en la población pediátrica.
En México, por ejemplo, el dengue ha sido identificado en personas de todas las edades, aunque se ha observado un aumento principalmente en la población adulta. Sin embargo, en los últimos diez años, se ha evidenciado una tendencia de cambio, pues se ha registrado un aumento en el riesgo de padecer dengue, principalmente en niños y jóvenes.19,20 De manera general, en la última década, países del centro y del sur de América, donde el dengue había sido una enfermedad endémica durante tres décadas, han reportado un patrón cambiante en la población de riesgo de padecerlo.21
Según las formas de identificación de los signos y síntomas tanto en los pacientes sospechosos clínicamente como confirmados con dengue, se constató un predominio abrumador de los detectados mediante pesquisas en comparación con los que fueron identificados en las consultas médicas. En Cuba, a diferencia de lo observado en el resto del mundo, los brotes son enfrentados con acciones intensivas de lucha antivectorial hasta que la transmisión deja de hacerse evidente.4 Las pesquisas realizadas por profesionales y estudiantes de la salud constituyen baluarte en la promoción, prevención, vigilancia e identificación de las arbovirosis.
El soporte principal de esta vigilancia es el Sistema de Información Directa, por donde transitan por vía telefónica o electrónica, los reportes diarios de las incidencias relevantes de la salud de las personas, tales como la ocurrencia o la evolución de brotes de todo tipo, los síndromes febriles y el comportamiento de varios indicadores relacionados con la infestación y el control del Aedes aegypti, entre otros.4 La APS continúa siendo el ámbito por excelencia y el principal pilar para el enfrentamiento del dengue y demás arbovirosis en nuestro país.7
Exactamente en uno de cada cuatro pacientes estudiados por sospecha de enfermedades arbovirales se diagnosticó dengue. Pham y otros13 estudiaron 558 pacientes sospechosos y solo 17 (3,05 %) resultaron positivos al dengue. Esta discrepancia puede estar dada por las diferencias en el tamaño de la muestra, pues la del presente estudio es muy superior. El hecho de solo confirmarse el 25 % de los casos demuestra la inespecificidad de los síntomas con los que cursan las enfermedades arbovirales.2
En orden descendente, predominaron los casos clínicamente sospechosos de arbovirosis y confirmados con dengue en los meses de septiembre, octubre y agosto, resultados que son similares a los obtenidos por Millet y otros5 en su estudio realizado en Barcelona. Otro estudio6 reporta que el aumento de la temperatura ha sido asociado con periodos de incubación más cortos y mortalidad del vector más alta. Los cambios en la vegetación y las precipitaciones inducen un aumento en la densidad de estos vectores y la variabilidad en el clima tiene un impacto directo en la transmisión de la enfermedad, pues el ciclo de vida del artrópodo y el periodo de incubación extrínseca del patógeno, dependen de factores como la temperatura y la humedad.6,18,22,23 Es bien conocido que el clima en Cuba en estos meses suele presentarse con altos grados de humedad y abundantes precipitaciones, creándose de esta forma las condiciones ideales para el asentamiento de criaderos de mosquitos y su propagación.
El presente estudio presenta varias limitaciones, entre ellas, que es transversal, por lo que no se puede medir la causalidad de los resultados, además, el hecho ya mencionado de que hay casos que pudieron no haberse notificado. Se trabajó con una fuente secundaria de datos (base de datos estructurada), por lo que no se pudieron estudiar otras variables de interés como las siguientes: a) los días de hospitalización de los pacientes en busca de obtener una perspectiva económica del tema, b) los serotipos del dengue circulantes y c) los signos y síntomas que tuvieron los pacientes. A pesar de ello, es necesario señalar que se caracterizó, desde una perspectiva epidemiológica, la dinámica provincial de las sospechas clínicas de arbovirosis, con énfasis en los casos confirmados. De esta forma, se contribuye a la vigilancia de estas enfermedades en toda la provincia de Granma.
Se concluye que se logró caracterizar epidemiológicamente los casos clínicamente sospechosos y confirmados con arbovirosis en la provincia Granma en el año 2019 y se presentaron datos actualizados sobre la dinámica provincial a partir del estudio de variables de interés. Se confirmó la importancia de las pesquisas como método para identificar signos y síntomas sugerentes de enfermedades arbovirales. Los resultados de la investigación son consistentes con la literatura internacional actualizada que comunica una mayor afectación en los pacientes con edades comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida. Las tasas de incidencia calculadas señalaron a los territorios más afectados por dengue, lo cual constituye un punto de partida para la implementación de estrategias de salud enfocadas en la prevención arboviral.
