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Introducción
Las enfermedades crónicas, por su alta incidencia y prevalencia constituyen un problema de salud alarmante para la humanidad. Entre las cuales se encuentran las afecciones vasculares del corazón y el cerebro, los tumores malignos y la enfermedad renal crónica que se reportan como principales causas de muerte en el mundo. Desde los años 70 del pasado siglo, en Cuba, esto también es una realidad.1 En el 2018, la tasa de mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles en Cuba fue la más elevada con 769,8 fallecimientos por cada 100 000 habitantes.2) Uno de los principales problemas de salud que afectan a la población cubana y del mundo es la hipertensión arterial (HTA), no solo por sus tasas de incidencia y prevalencia sino por las consecuencias que provoca y las complicaciones que puede acarrear.
La prevalencia de la hipertensión arterial a nivel mundial oscila entre el 30 % y el 45 % de la población general, independiente de la zona geográfica o el nivel económico del país.3,4
Según datos de la III Encuesta nacional de factores de riesgo y actividades preventivas de enfermedades no transmisible realizada en 2010 y 2011,4 la prevalencia de hipertensión arterial en Cuba es del 30,9 % en personas de 15 años o más de edad. Esto significa que hay 2,6 millones de personas con hipertensión arterial, sin diferencias significativas en el sexo. A medida que aumenta la edad aumenta la prevalencia de manera que a partir de los 55 años de cinco a seis personas de cada 10 tienen cifras de presión arterial elevadas. Es de suponer que una gran cantidad de individuos no se encuentran notificados, pues muchos de ellos no reciben tratamiento, al igual que un número significativo de ellos no está controlado.5
Se requiere un avance sustancial en el manejo clínico de las enfermedades no trasmisibles, donde resultan críticos, entre otros factores, mejorar las tasas de control de la hipertensión, extender la cobertura de prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares y mejorar la calidad de las prestaciones para las personas con diabetes y enfermedades crónicas de las vías respiratorias. Igualmente, se necesita la detección precoz eficaz de los tumores malignos prevenibles, con tratamientos oportunos y estandarizados.6
En el municipio San José se ha determinado la existencia de más de 11 000 pacientes que padecen hipertensión arterial, lo que representa alrededor del 14 % de la población total, según información obtenida en el Departamento de Estadísticas de la Dirección Municipal de Salud de este territorio. Hoy, la dispensarización de estos pacientes no se desarrolla como un proceso que comprende el registro y la evaluación periódica de los individuos y la familia, y la intervención en su estado de salud como establece el Programa del Médico y Enfermera de la Familia, vigente en nuestro país desde el 2011.7 Persisten las deficiencias en la aplicación del método clínico y la evaluación de manera general, entre las que se incluye la no estratificación del riesgo cardiovascular total, de acuerdo con los criterios recomendados en la “Guía para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la Hipertensión Arterial” de la Comisión Nacional Técnico Asesora del Minsap para el programa de control de esta afección.8
El objetivo del estudio fue determinar la situación de la dispensarización de las personas que padecen de hipertensión arterial en los consultorios del médico y la enfermera de la familia en el policlínico “Rafael Echezarreta” del municipio San José de las Lajas.
Métodos
Se realizó una investigación descriptiva rápida (investigación para obtener resultados en corto tiempo, para tomar decisiones o modificar estado de procesos) de tipo corte transversal, en enero de 2020. Se revisaron las historias clínicas individuales (HCI) de una muestra de 379 pacientes hipertensos, 11 % de los 3446 hipertensos registrados en el policlínico. La muestra fue distribuida entre 8 CMF, escogiéndose al azar 50 HCI en 7 de ellos y 29 en el resto.
Criterio de inclusión: que, al revisar la historia clínica individual, apareciera reflejado el diagnóstico de hipertensión arterial en al menos una de las evaluaciones clínicas realizadas al paciente, no solo en la carátula de la HCI.
Criterio de exclusión: que no apareciera reflejado el diagnóstico de hipertensión arterial en ninguna de las evaluaciones registradas en la HCI.
En una base de datos confeccionada al efecto se registró la información recogida en las HCI revisadas en relación con la edad, sexo, enfermedades asociadas, fecha en que se recoge la última consulta, evidencia registrada de toma de tensión arterial (TA) y de tratamiento medicamentoso reflejado. Como criterio para considerar a los pacientes hipertensos como dispensarizados se asumió que se hubiera atendido en el último año, es decir que hiciera al menos un año de haber sido atendido y que existiera el registro en su HCI de toma de la tensión arterial en esa ocasión.
En relación con los aspectos éticos, se tuvo en cuenta que se trabajó con documentos médico-legales como historia clínica individual (HCI) de los estudiados y que estos son custodiados bajo la responsabilidad de los equipos básicos de salud de los consultorios del médico y enfermera de la familia (CMF). Se obtuvo el consentimiento informado de al menos uno de los integrantes del equipo, aunque en la mayoría, fue de ambos integrantes. En el diálogo con ellos se acordó revisar las HCI de los hipertensos en el propio CMF, y hacer uso de la información recogida solo con los fines de esta investigación.
Resultados
Se evidencia un franco predominio del sexo femenino, 230 hipertensas (60,7 %), en relación con el sexo masculino, 149 hipertensos (39,3 %) (Tabla 1).
Con excepción de los grupos extremos de las edades, de 15 a 19 años y más de 90 años en el resto de los grupos predominó el sexo femenino.
Es evidente que la hipertensión arterial es más frecuente a medida que incrementa la edad de las personas, siendo los grupos más afectados los de 50-59, 60-69 y 70-79 años.
Hay dos elementos que se deben resaltar con mayor énfasis. El primero de ellos es el hecho de que ninguna de las historias clínicas revisadas de los hipertensos estudiados mostró evidencia de que se hubieran visto en los últimos cuatro meses. El otro elemento es que el 67,8 % (257) de los hipertensos hacía más de un año que no era atendido por el equipo básico de salud (EBS), según sus historias clínicas individuales y 12 pacientes no habían sido vistos nunca por el EBS (Tabla 2).
Tabla 2 Fecha de última consulta de control a los hipertensos estudiados
*Última fecha que registra la evidencia de toma de presión arterial en consulta.
No hubo evidencia de la toma de presión arterial en el 29 % (110) de los pacientes estudiados. De ellos, el 89,1 % (98) no lo tenían reflejado en la última consulta que aparecía en la HCI, y el 10,9 % (12) no existía evidencia en sus HCI que hubieran sido consultados alguna vez (Tabla 3).
El 58,3 % (221) tenía al menos una enfermedad asociada a la hipertensión arterial y el 9,5 % (36) tenía dos o más enfermedades asociadas (Tabla 4). La diabetes mellitus se presentó en 23 casos de aquellos que tenían dos enfermedades asociadas y en un caso de los que padecían de 3 enfermedades, por lo cual un total de 105 hipertensos (27,7 %) son al mismo tiempo diabéticos.
El 53,8 % (204) de los casos tenía establecido tratamiento medicamentoso, según lo que se recogía en su HCI. En el 46,2 % (175) no se reflejaba si estaban utilizando algún medicamento. Las combinaciones más indicadas fueron captopril + clortalidona en 26 casos (12,7 %) y enalapril + clortalidona en 16 pacientes (7,8 %) (Tabla 5).
Discusión
En los resultados se evidencia que hubo un predominio del sexo femenino mayor que en otros estudios revisados.9 La III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y actividades preventivas de enfermedades no transmisibles realizada entre el 2010 y 20114 no encontró diferencias entre los sexos. Los resultados coinciden con el criterio de que la hipertensión arterial es más frecuente a medida que aumenta la edad de los pacientes.10
Es muy importante hacer referencia a que en ocasiones erróneamente se asume el indicador de pacientes dispensarizados como todos aquellos que aparecen en uno de los cuatro grupos dispensariales establecidos por el Programa del Médico y la Enfermera de la Familia.7) A la vez, que se dan como no dispensarizados solo aquellos que no fueron incluidos en ninguno de los cuatro grupos de referencia, generalmente porque no han sido evaluados por los EBS, sin tener en cuenta otros criterios esenciales para la dispensarización. Por ejemplo, el cumplimiento de la frecuencia mínima de evaluación y su calidad.
Atendiendo al hecho de que no se registra en las HCI ningún control con menos de cuatro meses de realizado, y de acuerdo con los criterios de la dispensarización individual establecidos, el total de los hipertensos incluidos en el presente estudio no se encontraban dispensarizados. Esto se debe a que no cumplían con la frecuencia mínima de evaluación, lo cual es uno de los elementos esenciales para considerar a una persona como tal.
En el estudio se asumió como dispensarizados a aquellos casos que hubieran sido atendidos en el último año, es decir que tuvieran menos de un año de haber sido evaluados, y que además en esa última ocasión se hubiera registrado la toma de tensión arterial en la HCI. En cualquier paciente debe tomarse la tensión arterial, por lo que es inaceptable que no se haga en paciente hipertenso. Teniendo en cuenta estos requisitos y a pesar de la flexibilidad adoptada en esta evaluación, en relación con la dispensarización, solo pudieron considerarse como dispensarizados el 20,6 % (78) del total de 379 hipertensos estudiados, lo cual es una cifra inferior a la reportada en un estudio anterior.11
En cuanto a los que llevaban más de un año sin que fueran atendidos y aquellos que fueron vistos en el último año los resultados fueron superior a los reportados en la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades no Transmisibles.4) Tanto en los que llevaban más de un año sin ser atendidos como en aquellos que fueron visto en el último año, se le tomó la tensión arterial al 71 % de los estudiados. En ambos casos fue superior a lo encontrado en la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas de Enfermedades no Transmisibles, 3 y 1,5 veces, respectivamente.4
La asociación de otras enfermedades crónicas con la hipertensión arterial es un elemento que determina un grupo de dificultades en el seguimiento y control de estos pacientes. Generalmente incrementa su riesgo cardiovascular, la posibilidad de daño en órganos diana se ve multiplicada y la aparición de complicaciones sigue la misma tendencia. Todo esto hace que el tratamiento de estas personas se torne más complejo. Por lo que se incrementa la necesidad de modificaciones importantes y urgente en los estilos de vida de estas personas hacia estilos de vida lo más saludable posible.
La casi obligatoriedad de acordar tratamientos medicamentosos con uno o más medicamentos para cada una de las diferentes afecciones que puede sufrir la persona es una realidad incuestionable. Lograr la adherencia a los tratamientos se convierte prácticamente en algo cercano a lo imposible. En el presente estudio no existen, prácticamente, diferencias entre los pacientes que consumen un solo medicamento y los que están toman dos como tratamiento, 46 % y 48 %, respectivamente. Hay otros trabajos que la proporción de hipertensos tratados con dos medicamentos fue muy similar,9 en otros estudios son los casos que predominan.10 Los resultados reportan que los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) contrario a lo encontrado en la revisión de otro estudio.12)
Por su parte, la cardiopatía isquémica es una de las enfermedades que más se asocia a la hipertensión arterial,9,10,12 aunque en el presente estudio fue la diabetes mellitus. Es altamente contrastante que en los resultados el 46 % de los hipertensos no tenían tratamiento medicamentoso.
Se puede concluir que existen problemas con la dispensarización de los hipertensos relacionados con su seguimiento, no se cumple la frecuencia mínima de evaluación atendiendo al grupo dispensarial al que pertenecen en ninguno de los casos, al igual que con la aplicación del método clínico, que define la calidad de las evaluaciones a realizar. Por lo que se puede afirmar que existe un número potencial de pacientes hipertensos aún sin controlar. Es necesario que los integrantes de los equipos básicos de salud comprendan el valor que tiene la dispensarización para mejorar la salud de sus pacientes. Parte de la solución a este problema se encuentra en perfeccionar la capacitación de estos grupos de trabajo, a la vez que los profesores aumenten sus exigencias y control sobre el tema.
