ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Microfracturas por vía artroscópica en pacientes con lesiones de cartílago de la rodilla

 

Microfractures in patients with cartilage lesions of the knee treated by arthroscopy

 

 

Dr. Alejandro Álvarez López ^I; Dr. Carlos Ortega González ^I; Dra. Yenima García Lorenzo ^II; Dr. José Manuel Díaz Ruíz ^I

Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech.
Policlínico Universitario Tula Aguilera. Camagüey. Cuba

 

 

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RESUMEN

Fundamento: las lesiones de los cartílagos de la rodilla son difíciles de tratar debido a su escasa posibilidad de reparación, de allí que la mayoría de los tratamientos para esta enfermedad son de tipo quirúrgico.
Objetivo: evaluar los resultados de las microfracturas en pacientes con lesiones de los cartílagos de la rodilla.
Método: se realizó un estudio de tipo cuasi experimental, modalidad antes y después sin grupo control. El universo estuvo conformado por 65 enfermos con lesiones de los cartílagos de la rodilla diagnosticados y tratados por artroscopia en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey desde el 1ro de enero de 2012 hasta el 31 de enero de 2013. La muestra no probabilística quedó constituida por 43 enfermos que reunieron los criterios de selección.
Resultados: predominó el sexo femenino sobre el masculino en una razón de 2,9 a 1. El compartimento tibiofemoral medial presentó la mayor incidencia con 23 pacientes para un 53,4 %. Las lesiones de tamaño entre uno y dos centímetros fueron las más encontradas con 24 enfermos para un 75 %. De los 43 pacientes estudiados 32 presentaron enfermedades intrarticulares asociadas a la lesión de cartílagos para un 74,4 %. El 65,1 % de los enfermos presentaron otros factores asociados a la lesión de cartílagos de la rodilla. El 18,3 % de los enfermos presentó resultados desfavorables al tratamiento.
Conclusiones: las microfracturas mostraron ser efectivas en más de las terceras cuartas partes de los pacientes estudiados.

DeCS: FRACTURAS DEL CARTÍLAGO/cirugía; ARTROSCOPIA; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; EPIDEMIOLOGÍA EXPERIMENTAL.  

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ABSTRACT

Background: cartilage lesions of the knee are difficult to treat because the healing process of this tissue is very low; that is why surgical procedures are the most used treatment for this complaint.     
Objective: to evaluate the results of microfractures in patients suffering from cartilage lesions of the knee.
Methods: a cuasi-experimental study, before and after modality, without a control group was performed. The universe of investigation involved 65 patients with cartilage lesions of the knee diagnosed and treated by arthroscopy at Manuel Ascunce Domenech Provincial Teaching Hospital in Camaguey from January 1st, 2012 to January 31th, 2013. The non-probabilistic sample was composed of 43 patients who fitted the selection criteria. 
Results: female sex predominated with a female-male proportion of 2, 9 to 1. Medial tibiofemoral compartment was the most affected with 23 patients for a 53, 4 %. Cartilage lesions between one and two centimeters were found in 24 patients for a 75 %. Of 43 studied patients, 32 presented associated intrarticular diseases for a 74, 4 %. The 65, 1 % of the patients had others factors associated to cartilage lesions of the knee. Unfavorable results were obtained in the 18, 3 % of the cases.
Conclusions: microfractures proved to be effective in more than three fourths of the studied patients. 

DeCS: FRACTURES CARTILAGE/surgery; ARTHROSCOPY; KNEE INJURIES; TREATMENT OUTCOME; EPIDEMIOLOGY, EXPERIMENTAL.

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INTRODUCCIÓN

Las lesiones de cartílago de la rodilla son frecuentes, sus causas pueden ser: traumática, degenerativa y otras de origen vascular. La capacidad de reparación del cartílago articular es muy limitada debido en lo fundamental a su escasa presencia de células, en este caso los condrocitos, que apenas representan el 2 % de este tejido. ^1-3

Los síntomas y signos causados por esta afección son diversos e incluye: dolor, sensación de chasquidos articulares y bloqueo articular por el desprendimiento de fragmentos que intervienen en la biomecánica de la articulación. Las lesiones del cartílago provocan una mayor exposición del hueso subcondral, que lleva la articulación a un proceso degenerativo en muchas ocasiones irreversible. ^4-6

Debido a la escasa posibilidad de recuperación de este tejido, la mayoría de los procedimientos para su reparación son quirúrgicos, de manera semi–invasiva o invasiva. ^7-9

Los métodos de tratamiento en la actualidad para la recuperación del cartílago incluyen: el injerto de condrocitos, uso de matrices, proteína morfogenética, plasma rico en plaquetas. Otras modalidades más invasivas son: el injerto osteocondral y la realización de mosaicoplastia. Todas estas modalidades tienen el inconveniente de ser muy costosas y no están al alcance de todos los enfermos incluso en países desarrollados. ^10-12

La microfractura consiste en la penetración de la placa subcondral con un instrumental puntiagudo, lo que facilita el sangramiento y por ende el relleno del defecto de cartílago con la formación de cartílago nuevo, aunque esta vez con predominio de colágeno tipo I. ^13-15

El objetivo de esta investigación es evaluar los resultados de las microfracturas en pacientes con lesiones de los cartílagos de la rodilla.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo cuasi experimental, modalidad antes y después sin grupo control. El universo estuvo conformado por 65 enfermos con lesiones de los cartílagos de la rodilla diagnosticados y tratados por artroscopia en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camagüey desde el 1 de enero de 2012 hasta el 31 de enero de 2013 con un total de trece meses. La muestra no probabilística quedó constituida por 43 enfermos que reunieron los criterios de selección (criterios de inclusión y exclusión), a partir de los cuales se conformó el grupo de pacientes en estudio.

Criterios de inclusión

1. Pacientes entre 25 y 65 años de edad.
2. Pacientes con lesiones grados tipo III y IV de Outerbridge RE 16 que afecten el cartílago articular de la rodilla.
3. Pacientes intervenidos por vía artroscópica.
4. Seguimiento de al menos doce meses.

Criterios de exclusión

1. Pacientes operados con anterioridad por vía artrotomía.
2. Deformidad en varo mayor a 10 grados y valgo 15 grados

Criterios de salida

Paciente que abandone voluntaria o involuntariamente el seguimiento. En la investigación no se encontraron pacientes con el criterio de salida. La información sobre variables clínicas de los individuos se obtuvo de los expedientes clínicos ambulatorios de los pacientes, a partir de las que se llenó un formulario.

Las diferencias antes y después se analizaron mediante la prueba t de Student para comparar medias entre muestras pareadas en caso de variables cuantitativas y la prueba de Mc Nemar para variables cualitativas.

En caso de tratarse de variables dicotómicas para las que se obtuvo un resultado indicativo de asociación estadística significativa (p<0,05) se procedió al cálculo del Odds Ratio como medida de riesgo epidemiológico, que permitió conocer sobre la probabilidad de obtener un resultado particular cuando el factor está presente. Valores de Odds Ratio superiores a uno indican la presencia de factores de riesgo. La información se procesó con el paquete estadístico SPSS versión 15.0.1.

 

RESULTADOS

Predominó el sexo femenino sobre el masculino en una razón de 2,9 a 1. A pesar de predominar el sexo femenino no se encontró significación estadística (p=0,693). El grupo de edades de mayor frecuencia fue el de 46 a 55 años, con una media de 47,6 años. Los restantes grupos de edades mostraron una frecuencia similar. (Tabla 1)

El compartimento tibiofemoral medial presentó la mayor incidencia con 23 pacientes para un 53,4 %, seguido del compartimento tibiofemoral lateral en 14 enfermos para un 32,5 %. El compartimento patelofemoral estuvo afectado en el 13,9 % con seis casos. Las lesiones de tamaño entre uno y dos centímetros fueron las más encontradas con 24 enfermos para un 75 %. Las lesiones menores de un centímetro y las de más de dos centímetros fueron del 30,2 % y 13,9 % respectivamente. (Gráfico)

De los 43 pacientes estudiados 32 presentaron enfermedades intrarticulares asociadas a la lesión de cartílagos para un 74,4 %. Se encontró significación en las lesiones de menisco (0,007) y la artrosis degenerativa (0,011). Se calculó el OR para estas dos enfermedades asociadas, con resultados de 12,8 y 7,5 respectivamente. Los resultados traducen que los pacientes con lesión de cartílagos tienen 12,8 más probabilidades de tener lesión de los meniscos. (Tabla 2)

El 65,1 % de los enfermos presentó otros factores asociados a la lesión de cartílagos de la rodilla. Se encontró significación para la obesidad (0,001) y la deformidad en varo (0,008). La deformidad en valgo se detectó en el 14 %, la historia de trauma en el 16,3 % y la cirugía anterior en el 9,3 %. (Tabla 3)

Para la evaluación de los resultados se emplearon cinco escalas evaluativas, se detectó significación en todas (0,000), en relación a la evaluación antes del tratamiento y a los doce meses. Se obtuvieron resultados favorables en el 86,8 % de los pacientes estudiados al analizar los resultados de las escalas que tiene parámetros definidos del mal al excelente, como son las de Rasmussen PS y Lysholm J; y las que su mejoría se expresa en significado numérico como son las escalas de WOMAC, KOOS y EVA. (Tabla 4)

El 18,3 % de los enfermos presentó resultados desfavorables al tratamiento. Los factores que presentaron significación con respecto al resultado desfavorable fueron la deformidad en varo (0,000) y el tamaño mayor a un centímetro (0,039). Los OR para estos dos factores fueron de 30,6 y 4,7 respectivamente. La posibilidad de obtener un resultado desfavorable en pacientes con lesiones de cartílagos es 30,6 veces mayor cuando existe deformidad en varo. El resto de los factores relacionados con los resultados desfavorables fueron: lesión de menisco 26,3 %, obesidad 22,2 %, cuerpos libres 16,7 %, artrosis degenerativa 27,8 % y deformidad en valgo 33,3 %, sin embargo para estos factores no se detectó significación. (Tabla 5)

 

DISCUSIÓN

El predominio del sexo femenino en la investigación se corresponde con los resultados reportados por Filardo G,et al, ¹⁷ y Kreuz PC, et al,¹⁸. El cartílago articular en la mujer es más delgado que en el hombre y al igual que su superficie. Por otra parte, el cartílago presenta receptores estrogénicos, lo que favorece su lesión más acentuada en el sexo femenino. ^19,20

Los resultados de la investigación no se corresponden con los de Kreuz PC, et al, ¹⁸ en cuanto al promedio de edades, ya que el autor reportó 35,6 años en relación al resultado obtenido en el trabajo que fue de 47,6. Esta diferencia es debido a que en la investigación se incluyeron enfermos con lesiones de cartílagos provocada por gonartrosis y esta enfermedad se presenta por lo general por encima de los 40 años.

La afección del compartimento tibiofemoral medial es la más encontrada en pacientes con lesiones de cartílago de la rodilla según Balain B, et al, ²¹ y Steadman JR, et al, ²² los resultados de esta investigación se corresponden con los de estos autores.

Lim HC, et al, ²³ y Redler LH, et al, ²⁴ plantean que la afección predominante del compartimento tibiofemoral medial responde a la mayor carga de peso en esta zona de la rodilla.

Los resultados obtenidos en este trabajo están en concordancia con Bae DK, et al, ²⁵ que reportó un predominio en el tamaño de las lesiones de uno a dos centímetros.

Viste A, et al, ²⁶ reportaron en su investigación un promedio de tamaño de las lesiones de 2,1 centímetros, la investigación realizada guarda semejanza con este reporte ya que presentó un tamaño promedio de 2,5 centímetros.

Las lesiones de meniscos asociada a la afección de los cartílagos es muy frecuente según reportan Andro C, et al, ²⁷ Nourissat G, et al, ²⁸ los resultados de la investigación se corresponden con el de los autores.

La artrosis degenerativa a pesar de ser una causa de lesión de cartílagos, es observada con frecuencia en pacientes con 40 años de edad o más. La realización de microfracturas no solo favorece la nueva aparición de cartílago, sino que además ayuda a la disminución de la hiperpresión ósea. ^29-31

Los cuerpos libres ocurren como consecuencia del desprendimiento de fragmentos de cartílagos dentro de la articulación y por lo general son de consistencia blanda cuando se encuentra a la exploración artroscópica integridad de la placa subcondral. ^32,34

Las rupturas del ligamento cruzado anterior traducen inestabilidad a la articulación y por ende a las lesiones de los cartílagos según platean Williams RJ ,et al. ³⁵

Los resultados de la investigación se corresponden con los de Widhalm HK, et al 36 y Laberge MA, et al,³⁷ en que los pacientes obesos presentan mayor predisposición a las lesiones de los cartílagos de la rodilla. Por otra parte, el aumento del peso corporal influye una vez presente la lesión, ya que aumentan en su tamaño y profundidad. ^38,39

Pascale W, et al, ⁴⁰ refieren que la deformidad angular en varo es encontrada con frecuencia en pacientes con lesiones de cartílagos, los resultados del trabajo se corresponden con el planteamiento de los autores.

El uso de las escalas WOMAC y Lysholm J, ^20-22 está justificado en pacientes con lesiones de cartílago, lo que es refrendado por Steadman JR, et al. ²²

La escala de KOOS es empleada en enfermos con lesiones de los cartílagos según plantean Petri M,  et al, ⁴¹ y Engelhart L , et al. ⁴²

La deformidad en varo y el tamaño de las lesiones son factores relacionados con los resultados del tratamiento con microfracturas, según plantea Bae DK, et al, ²⁵ en la investigación realizada por los autores en 134 rodillas, los resultados favorables a los cinco años fueron del 88,8 %, a partir de este tiempo comenzó a decrecer este porcentaje, en especial en pacientes con lesiones de tamaño mayor a un centímetro y deformidad en varo. Los resultados de la investigación coinciden con los autores.

 

CONCLUSIONES

Las microfracturas mostraron ser efectivas en más de las terceras cuartas partes de los pacientes estudiados. El grupo de edades de mayor frecuencia fue el 46 a 55 años. Existió predominio del sexo femenino. Más de la mitad de los enfermos presentaron afectación del compartimiento tibiofemoral medial. Tres cuartas partes de los enfermos presentaron lesiones de cartílago de uno a dos centímetros. Las lesiones intrarticulares asocias con significación fueron: las lesiones de menisco y la artrosis degenerativa. Por otra parte, los factores asociados con significación fueron: la obesidad y la deformidad en varo. Se detectó significación en todas las escalas empleadas entre la evaluación preoperatoria y a los doce meses del tratamiento. Los factores más significativos relacionados con el mal pronóstico fueron: la deformidad angular en varo y el tamaño de la lesión mayor a un centímetro.

 

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Recibido: 28 de enero de 2014
Aprobado: 30 de enero de 2014

 

 

Dr. C  Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Investigador agregado. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba. [e-mail]