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Introducción
La retinopatía diabética (RD) es considerada en los países desarrollados como la primera causa de ceguera en personas en edad laboral. La RD es la segunda causa de ceguera en Latinoamérica, después de la catarata. (1
Sus proporciones son ya epidémicas en la mayor parte del mundo. Se estimó que en el año 2017 existieron 425 millones de personas afectadas en el mundo y esta cifra aumentará en los próximos años, hasta alcanzar 642 millones en el año 2040, si se cumplen las últimas predicciones. (2
En la provincia Camagüey existen 72,3 % enfermos de diabetes mellitus por cada 1 000 habitantes. La provincia se ubica la cuarta en Cuba, en las cifras de prevalencia con tendencia al aumento, luego de La Habana, Matanzas y Sancti Espíritus. (3
La prevalencia de diabetes mellitus en Cuba, según se reflejaen el anuario estadístico de salud, en el año 2019 fue de 66,7 por cada 1000 habitantes. En la provincia Camagüey esta cifra supera la media nacional al encontraseuna tasa de prevalencia de 81por cada 1000 habitantes, lo que muestra un incremento, que corresponde con la tendencia mundial, según lo refleja la federación internacional de diabetes.3,4,5
Se considera que la RD es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus (DM). Estudios internacionales han demostrado que la prevalencia de la complicación está relacionada con el tiempo de evolución y el control metabólico de dicha enfermedad, los pacientes con cifras altas de HbA1c o con microalbuminuria tienen un riesgo tres veces mayor de presentar RD a corto plazo. (6,7,8
La investigación llevada a cabo por Abuabuad et al.,8en el 2014, evaluó a 468 pacientes y la prevalencia de RD en el estudio fue de 28,5 % y 24,8% respectivamente.
La detección precoz dela RD resulta fundamental para evitar la ceguera. Esta enfermedad resulta ser un problema importante de salud pública.El óptimo control glucémico,hemoglobina glicosilada(HbA1c menor a 7%), de la presión arterial (menor o igual a130/80 mmHg y delcolesterol) y low-densitylipoprotein(LDL)<100mg/dl, high-densitylipoprotein(HDL)>40mg/dl) es trascendental para evitar la aparición y progresión de la retinopatía diabética. (9,10,11
En la actualización de la guía clínica de retinopatía diabética para Latinoamérica según Verdagueret al., (11 si se siguen de manera adecuada las pautas de tamizaje y se trata de manera oportunaa los pacientes, la reducción del riesgo de ceguera se sitúa entre 12 %y 28%. 12,13
A lo largo de los últimos 40 años, se han realizado multitud de estudios clínicos para evaluar los factores de riesgo, la progresión y el impacto de las medidas terapéuticas en la evolución de la retinopatía diabética. Aunque al principio se estudió la evolución natural de la diabetes de tipos 1 y 2 de modo independiente, se ha comprobado que los factores de riesgo son similares en ambas enfermedades. En general, se encontró una retinopatía más avanzada en pacientes diabéticos con peor control glucémico y de la presión arterial (PA) y con una mayor duración de la diabetes. La mejoría del control de la PA y de la glucemia puede tener un efecto beneficioso sobre las complicaciones oculares en cualquier fase de la retinopatía. (14,15,16
Es importante que las personas con diabetes se sometan a revisiones oculares regulares con dilatación. La recomendación para las revisiones de seguimiento se basa en el tipo de exploración realizada y en los hallazgos de ésta. Los enfermos con concentraciones elevadas de glucosa o proteinuria deben explorarse cada año. Las mujeres que planean quedarse embarazadas deben recibir consejo sobre el riesgo de desarrollar retinopatía diabética o la progresión de ésta si ya la padecen. 17
Los individuos con edema macular, retinopatía no proliferativa moderada a grave, o cualquier retinopatía proliferativa, deben someterse a revisión por un oftalmólogo que tenga conocimientos, experiencia en el control y el tratamiento de la retinopatía diabética (17,18,19,20
Estos estudios también coincidieron en demostrar que un mejor manejo de los factores de riesgo sistémicos reduce la progresión de la retinopatía, así como la necesidad de tratarla. Un estilo de vida saludable con ejercicios y control del peso puede disminuir el riesgo de desarrollo de la diabetes en algunos pacientes.En muchos la diabetes no se puede prevenir; pero en otros se puede prevenir la ceguera o al menos evitar las pérdidas visuales severas. 21,22
Síntomas:
Pérdida lenta y progresiva (unilateral o bilateral) de la visión. Pérdida brusca de la visión en algunos casos, miodesopsias.
Signos críticos:
- Hemorragias retinianas: superficiales o profundas.
- Exudados duros: depósitos extracelulares de lípidos y proteínas séricas, con predilección por la mácula. Aparecen aislados o forman circinadas.
- Exudados blandos: son infartos isquémicos focales en la capa de fibras nerviosas, con aspecto algodonoso de bordes imprecisos.
- Anomalías vasculares retinianas:arrosariamiento venoso, asa venosa, envainamiento venoso.
- Anomalías microvascularesintrarretinianas: respuesta a la isquemia retiniana focal; aparecen alrededor de la zona de no perfusión. Neovascularización, proliferación fibrosa, contracción del vítreo o del tejido fibroso.
- Edema macular: áreas de engrosamiento retinal, con o sin exudados duros, en relación con el centro de la mácula.
Existen otros signos como: neovascularización del iris,hipertensión ocular, cataratas,hemorragias vítreas, papilopatía diabética,oclusiones venosas retinales,desprendimiento de retina traccional y mixto. (23
El tratamiento de la retinopatía diabética incluye la prevención mediante el control de la glucemia y de la hipertensión arterial en cualquier fase de la enfermedad ocular, lo que tiene un efecto beneficioso en pacientes con diabetes de tipo 1 o 2. El tratamiento de la RDP y el edema macular diabético(EMD)pretende inducir la regresión de la neovascularización retiniana y del engrosamiento macular, respectivamente, al frenar las recurrencias y evitar complicaciones como la hemorragia vítrea y el desprendimiento de retina traccional, para impedir la pérdida de visión. En la historia el láser ha sido el tratamiento de elección tanto para la RDP como para el EMD. 22,23,24
La expansión de las posibles opciones terapéuticas, con la llegada de los fármacos anti factor de crecimiento del endotelio vascular (anti-VEGF, por sus siglas en inglés) y los corticoesteroidesha llevado a diseñar planes de tratamiento más individualizados. 25
El control metabólico y la fotocoagulación han demostrado eficacia en el tratamiento de la retinopatía diabética, sin embargo, el edema macular diabético principal responsable de la disminución de la agudeza visual no tiene un manejo definido. En su fisiopatología están implicadas muchas citoquinas, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), responsables de laangiogénesis y del aumento de la permeabilidad vascular que se encuentra en la RD y el edema macular diabético.Se han desarrollado agentes que bloquean los efectos del VEGF en la angiogénesis a nivel ocular, para tratar enfermedades con anomalías vasculares retinianas y coroideas, como es el caso de la degeneración macular asociada a la edad, las obstrucciones venosas de la retina, la retinopatía diabética y el edema macular clínicamente significativo. (23,26
Se observa que el empleo de anti-VEGF intravítreo presenta mayores beneficios y menores daños en comparación con la fotocoagulación con láser. Además, entre los anti-VEGF, el bevacizumabintravítreo presenta similares beneficios y efectos adversos que el ranibizumabintravítreo, se decidió emitir una recomendación a favor del uso de bevacizumab como tratamiento de primeralínea.27
La cirugía se debe de realizar si la afectación retiniana es extensa o si la hemorragia vítrea o preretiniana ha ocurrido reciente.Se planteó la indicación de vitrectomía en pacientes con EMD con evidencia de tracción vitreomacular o membrana epirretiniana, empleándose la tomografía de coherencia óptica (TCO) para una mejor valoración del edema macular diabético.28,29,30
La detección temprana y el tratamiento oportuno son herramientas fundamentales, para evitar su progresión, disminuir el número de personas ciegas por esta causa, mejorar la calidad de vida de estos pacientes, el funcionamiento familiar y disminuir los recursos económicos necesarios en su atención. Al tener en cuenta lo antes señalado se realizó el estudio, con el objetivo de describir el comportamiento de la retinopatía diabética en pacientes que asistieron a la consulta de Retina.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal con el objetivo de describirel comportamiento de la retinopatía diabéticaen aquellos pacientes que acudieron a la consulta de Oftalmología del Hospital Universitario Manuel AscunceDomenech de la provincia Camagüey diagnosticados de retinopatía diabética, en el periodo de enero a noviembre de 2019.
La población estudiada estuvo conformada por 330pacientes diabéticosque acudieron a la consulta de retina y que cumplían con los criterios de inclusión.Se incluyeron los pacientes con diagnóstico positivo de retinopatía diabética, que desearon participar en el estudio.
Se excluyeron lospacientes con opacidad de los medios refringentes y con antecedentes de enfermedad vascular oclusiva, pacientes menores de 20 años y embarazadas, pacientes que abandonaran el estudio.
Se estudiaron variablesindependientes: edad, sexo,factores de riesgo, tiempo de evolución de la diabetesy como variable dependientela severidad de la retinopatía.
Las variables definidas coincidieron con los objetivos específicos.
A todos los pacientes se les realizó examen oftalmológico con: biomiscroscopia del segmento anterior, biomicroscopia del segmento posterior con lente de contacto y de no contacto, oftalmoscopia indirecta.
Se consideró:
- Control glicémico bueno: glicemias en ayunas entre 5,2 y 7,7 m mol/L.
- Control glicémico deficiente: glicemias en ayunas mayores de 7,7m mol/L.
Para la nefropatía.Se tomó el diagnóstico previo del paciente por el nefrólogo.
Valor de triglicéridos normal. Menos de 150 miligramos por decilitros (mg/dl) o menos de 1,7 mmol/l.Límite: 150 a 199 mg/dl (1,8 a 2,2mmol/l) Alto: 200 a 499 mg/dl (2,3 a 5,6 mmol).
El valor del colesterol como factor de riesgo en la retinopatía diabética. Se tomó por los valores internacionales.
Se empleó para clasificar laretinopatía diabética, la clasificaciónsegún Wilkinsonet al., (13 por ser una de las más difundidas.Sin retinopatía aparente en la exploración del fondo ocular.
- Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve (microaneurismas).
- RDNP moderada (más microaneurismas).
- RDNP grave o preproliferante. Incluye alguno de los signos siguientes: > 20.
Hemorragias intrarretinianas en cada cuadrante, arrosariamiento venoso en > 2cuadrantes, anomalías microvascularesintraretinianas en > 1 cuadrante, pero sin
proliferación.
- Retinopatía diabética proliferativa (RDP) (presencia de neovasoso hemorragia
vítrea o hemorragia prerretiniana.
El valor del colesterol como factor de riesgo en la retinopatía diabética. Se tomó por los valores internacionales.
Valor de colesterol. Deseado < 5.2 valor límite 5.2 -6.1 elevado> 6.2.
Se utilizó el paquete de programas estadístico SPSS v-25,0 de Windows para el procesamiento estadístico de la información, como pruebas de estadística descriptiva se realizaron distribuciones de frecuencia de valores absolutos y porcientos. Para establecer la asociación entre variables se utilizaron las pruebas tdeStudent para las cuantitativas y Ji cuadrado para las cualitativas ambas con una confiabilidad del 95 % en todas las pruebas de hipótesis.
La investigación se realizó bajo los principios éticos básicos. Para la recolección y ordenamiento de la información se diseñó unformulario de recolección de datos, con las variables que fueron objeto de estudio y se convirtió en la fuente primaria de obtención de la información.
Resultados
El comportamiento de los grupos de edades con la severidad de la enfermedad se encontró, la edad entre 41 y 60 años 125 pacientes, 37,87 % de ellos 50 pacientes 15,15 % con retinopatía diabéticaproliferativa, seguido de 90 pacientes entre 20 y 40 añosy 30 para un 9,09 %conretinopatía diabética proliferativa. La prueba estadística muestra una probabilidad asociada menor de 0,05 lo que permite plantear con un 95 % de confiabilidad que existe asociación estadística entre el grupo de edad y la severidad de la retinopatía (Tabla 1).
Tabla 1 Pacientes con retinopatía diabética según grupo de edad y severidad de la enfermedad
Fuente: Historias clínicas.p=0,000
Se constató 170 pacientes del sexo femenino para un 51,5 % de ellos 70pacientes presentaron retinopatía diabética proliferativa, 21,21% la prueba estadística arrojó una probabilidad asociada mayor de 0,05 por lo que no hay evidencias suficientes que permitan plantear una asociación significativa entre diferencia el sexo y la severidad de la retinopatía (Tabla 2).
Tabla 2 Pacientes con retinopatía según sexo y severidad de la retinopatía
Fuente: Historias clínicas.p=0,657
Elmal control glucémico fue el factor de riesgo más frecuente 145 pacientes 43,9 %,de ellos,50 pacientes presentaronretinopatía diabética proliferativa 15,15 %seguido de la hipertensión arterial 90 pacientes 27,27 %y 30 pacientescon retinopatía diabética proliferativa 9,09 %.Todos los pacientes con retinopatía diabética 330 presentaron más de un factor de riesgo. En el análisis estadístico todos los factores de riesgo excepto la nefropatía mostraron asociación significativa con la severidad de la retinopatía(Tabla3).
De los 330 pacientes estudiados con retinopatía diabética107 pacientes32,42 % se encontraban entre 17 y 21 años de enfermedad, de ellos50 pacientescon retinopatía diabética proliferativaseguido de lospacientes de22 y27 añosde enfermedad,60 pacientes 18,2 %y30 pacientes con retinopatía diabética proliferativa, la probabilidad asociada al estadígrafo de prueba fue menor de 0,05 evidenciándose una asociación estadística significativa entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la severidad de la misma(Tabla 4).
Discusión
En la actualidad existen pocos estudios científicos que plantee alguna relación entre la diabetes y el sexo Verdagueret al.,11 plantearonque la prevalencia de la retinopatía diabética es similar entre hombres y mujeres,por otra parte, en la investigación realizada el 51,5% de los pacientes evaluados fueron mujeres.
El grupo de edad entre 41 y 60 años predominó en el estudio,lo que coincidió con Ponto et al., 4) y Barría et al., 19) que expresaron en su investigación que es frecuente en personas en edad productiva y en países en vías de desarrollo.En un estudio realizado por Ponto et al.,4thegutenberghealthstudy, la retinopatía diabética presenta una prevalencia del 13% en pacientes entre 35 y 74 años de edad con diagnóstico reciente de diabetes. Doce por ciento de los pacientes presenta RD no proliferativo leve y 0,6% RD no proliferativo moderada.4
El mal control glucémico y la hipertensión arterial predominaron en la investigación lo que coincidió con Vallejo et al.,16que plantearon que el nivel de glucemia es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de complicaciones microvasculares y el que más se asocia con la progresión de retinopatía diabética. Todo esto avalado por múltiples estudios. (10,15,16La hipertensión arterial tiene un efecto multiplicador en el daño de la vasculaturaretinal, por lo que se infiere que, al disminuir los niveles de la presión arterial se interviene de forma positiva para detener el progreso y desarrollo de la enfermedad.Cada aumento de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica seasocia a un riesgo adicional del 10 % de RDP temprana y 15 % para RDP proliferativa o EMD.23
La retinopatía diabética es una enfermedad multifactorial compleja con variosfactores de riesgo involucrados. Existen también otros factores de riesgo sistémicos importantes que incluyen dislipidemia y alto índice de masa corporal,que influyen en el desarrollo de la retinopatía diabética.12,14,23
El tiempo de evolución de la enfermedad es otro de los factores que influye en la severidad de la retinopatía diabética, estando la aparición de la retinopatía diabética estrechamente relacionada a este. Los pacientes con diabetes tipo 1 el 97,5 % después de 15 años de diabetes, padecen algún grado de retinopatía diabética al igual que los pacientes con diabetes tipo 2. Se coincide con la literatura revisada como es el caso de Zenteno et al.,24donde se encontraron una prevalencia de RD de 30,53 % y de estos el 38 % presentó tiempo de evolución de 11 a 20 años. Todo esto avalado por el efecto que la hiperglucemia crónica provoca en las células del endotelio capilar y los pericitos de los vasos retínales.Se coincidió además con Adriazén et al.,5 que plantearon en su estudio que los pacientes con más de 20 años de enfermedad tendrán algún grado de retinopatía diabética y que su severidad está en estrecha relación.
El edema macular clínicamente significativo es otra de las complicaciones de esta enfermedad que pone en peligro la visión del paciente y conlleva a la utilización de tratamientos como fotocoagulación láser, inyecciones intravítreas de antiangiogénicos y esteroides. 27,28,29,30
De los 330 pacientes estudiados la mayoría de los pacientes presentaron retinopatía diabética proliferativa, resultados similares se encontraronen los estudios de Abuabuadet al.,8y Schreur et al.22
Conclusiones
Predominó en el estudiola edad entre 41 y 60 años.No existió relevanciaen cuanto alsexo. Todos los pacientes presentaron más de un factor de riesgo. Elmal control glucémico y la hipertensión arterial fueronlos factoresde riesgo más frecuente en el estudio.El tiempo de evolución de la enfermedad predominó entre 17 y 21 años.Existiórelación entre edad del paciente, factores de riesgo y tiempo de evolución de la enfermedad con la severidad de la retinopatía diabética, predominando la retinopatía diabética proliferativa.
