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Introducción
La Educación para la Salud ejerce su influencia sobre los conocimientos, criterios, convicciones, motivos y cambios de actitud del hombre con respecto a la salud y la enfermedad. 1 Es bien conocido que una enfermedad general puede afectar el curso de la enfermedad periodontal modificando las respuestas naturales contra los irritantes o limitar la capacidad restauradora del tejido. La diabetes mellitus conlleva a menor resistencia a la infección debido a la combinación de microangiopatía, acidosis metabólica y fagocitosis ineficaz de macrófagos, agrava la lesión periodontal en los pacientes con mala higiene bucal, aparece considerable inflamación gingival, bolsas periodontales profundas, abscesos periodontales frecuentes y avanzadas pérdidas óseas.1 La enfermedad periodontal es un proceso infeccioso de la encía y del aparato de inserción adyacente, producido por diversos microorganismos que colonizan el área supra y subgingival, donde la capacidad reducida del huésped trae como resultado la aparición de alteraciones en el periodonto, que se expresan desde una discreta inflamación gingival hasta la pérdida de hueso de la cresta alveolar. Según datos, afectan aproximadamente al 18% de la población comprendida entre 25 y 30 años, con franca tendencia al incremento de su incidencia con la edad.2
El estomatólogo general integral brinda atención ambulatoria a las personas sanas, con riesgos, enfermos y con secuelas. Entre las enfermedades crónicas no transmisibles que más padece nuestra población se encuentra la diabetes mellitus. Múltiples son las afecciones que llevan a los pacientes diabéticos a acudir a una consulta estomatológica.3
Se estima que la prevalencia de periodontitis en pacientes diabéticos es el doble o el triple, en comparación con personas no diabéticas y un cuadro de diabetes mellitus tipo II, pobremente contralada es asociado con mayor prevalencia y severidad de periodontitis, a tal punto que se considera un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.4
Las enfermedades periodontales, entre ellas la periodontitis, son patologías inflamatorias crónicas de etiología compleja pero que tienen como rasgo común la presencia de inflamación en los tejidos periodontales, con formación de bolsas periodontales asociadas a bacterias organizadas en biofilmssubgingivales (placa dental). La inflamación incluye la producción excesiva de mediadores de la inflamación, lo que causa destrucción tisular, y entre ellos se destacan interleucinas 1β (IL-1β) y 6 (IL-6), prostaglandina E2 (PGE2), factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), receptor activador del ligando del factor KB nuclear (RANKL), metaloproteinasas de la matriz (MMP), citocinas reguladoras de células T (IL-12, IL-18) y quemocinas.5
La inflamación no solo es característica de la enfermedad periodontal, sino también de la diabetes mellitus. Así, la diabetes está asociada a niveles elevados de marcadores sistémicos de inflamación, lo que contribuye a las complicaciones microvasculares y macrovasculares.5
La diabetes mellitus (DM) es causada por una alteración en el metabolismo de la glucosa dependiente de insulina y por el metabolismo de los lípidos. Los síntomas clásicos son: polidipsia, poliuria y polifagia, los cuales a menudo están acompañados por fatiga crónica y pérdida de peso. La asociación entre la DM y la enfermedad periodontal inflamatoria crónica se ha discutido extensamente.6
Un análisis de la National Health and Nutrition Examination Survey, confirmó que la prevalencia de la enfermedad periodontal es significativamente más alta en pacientes diabéticos que en no diabéticos. También señalan que las manifestaciones de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica varían en la población diabética; esto se debe a las diferencias de la población de estudio.6,7
La diabetes mellitus es una enfermedad de suma importancia desde el punto de vista periodontal, pues constituye uno de los factores de riesgo por excelencia de la enfermedad periodontal. Los pacientes diabéticos no controlados, presentan una reducción de la resistencia a infecciones, lo que predispone marcadamente a lesiones periodontales, gran destrucción ósea, retardo en la cicatrización de las heridas, con la consiguiente respuesta desfavorable al tratamiento, agrandamientos gingivales inflamatorios de tipo polipoide y aumento de la movilidad dental. La enfermedad periodontal ha sido llamada la sexta complicación del paciente diabético.8
Los primeros estudios epidemiológicos realizados sobre la enfermedad periodontal en los años 50 del pasado siglo plantean una alta prevalencia, que afecta a la mayoría de los adultos. En Cuba más del 70% de la población adulta ha padecido gingivitis o periodontitis, o ambas.9
La enfermedad periodontal es un cuadro que se asocia frecuentemente a la diabetes mellitus, al ser ésta última una causa de la adherencia bacteriana en la superficie dental y de las encías, por lo que el diagnóstico temprano de una de ellas, puede prevenir la aparición de la otra.10
La (DM) es un factor de riesgo para el desarrollo de periodontitis, lo que produce un incremento de su extensión y severidad, y a su vez, el control metabólico de los pacientes diabéticos se hace más difícil por la presencia de la infección periodontal, lo que aumenta el riesgo de complicaciones crónicas y eventualmente, la mortalidad por diabetes mellitus.11
Concretamente, el mal control de la diabetes mellitus y los niveles altos de glucemia se asocian a las formas más agresivas de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica. La DM constituye, un factor de riesgo conocido de enfermedad periodontal (EP), es una de sus complicaciones crónicas, la microangiopatía, la que provoca una disminución del flujo sanguíneo, y con ello del aporte de nutrientes y de oxígeno a los tejidos periodontales, lo que facilita el avance de la EP, la pérdida de soporte, el aumento de las bolsas, el incremento de la movilidad y la peor respuesta al tratamiento periodontal.12
El objetivo de este trabajo es determinar el efecto de la diabetes mellitus tipo I y II en la salud periodontal, de pacientes con 30 a 60 años, del Consultorio Médico de la Familia No. 39, en el Reparto Rosa La Bayamesa, de Bayamo.
Método
Se realizó una investigación epidemiológica observacional analítica de caso y control, en la Clínica Universitaria de Especialidades Estomatológicas y el Consultorio Médico de la Familia No. 39, en el Reparto Rosa La Bayamesa, de Bayamo. Para la realización de la investigación se determinó como universo de estudio 631 pacientes de 30 a 60 años. Para el cálculo del tamaño de la muestra; se utilizó el paquete estadístico EPIDAT 4.1, en el módulo tamaños de muestra y potencia para estudios de casos y controles independientes, 13 para lo cual se fijaron los siguientes parámetros: proporción de casos expuestos: 65,00%,proporción de controles expuestos: 40,72%,Odds Ratio esperado: 3,449, Controles por caso: 2, Nivel de confianza: 95,0%. Con una potencia del 80,00% resultando una muestra de 56 casos con diabetes mellitus tipo I y II, todos quedaron incluidos, los controles se preestablecieron en una proporción de 1:2, para un tamaño muestral de 112 no diabéticos, con corrección de Yates, para un total del tamaño de la muestra de 168 personas.
Criterios de Inclusión:
Pacientes diabéticos tipo I y II pertenecientes al CMF 39, en el Reparto Rosa La Bayamesa, municipio Bayamo; entre 30 y 60 años de edad, que estuvieron de acuerdo a formar parte del estudio.
Criterios de Exclusión:
Pacientes diabéticos que presenten enfermedades psíquicas y motoras que impidan el examen bucal.
Embarazadas. Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional.
Pacientes diabéticos que presenten otras enfermedades sistémicas con repercusión en la salud bucal.
Los pacientes diabéticos con otros tipos de diabetes mellitus.
Pacientes desdentados totales.
Pacientes con enfermedad periodontal aguda, procesos proliferativos o pseudoneoplásicos y procesos atróficos -distróficos.
Variables
Variable dependiente: diabetes mellitus
Variables independientes: tipo de diabetes mellitus, grupos de edades, sexo, enfermedad periodontal inflamatoria crónica, severidad de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica.
Los métodos de investigación que se utilizaron fueron los cuantitativos:
Teóricos: análisis - síntesis, inducción - deducción e hipotético - deductivo.
Empíricos: observación, cuestionario, medición y estudio documental.
Estadísticos
Estadística descriptiva: frecuencias absolutas, frecuencias relativas (por cientos)
Estadística inferencial: Prueba de confiabilidad estadística: (Ji - Cuadrado y p) y Odds Ratio (OR).
El examen se realizó, durante las visitas a los pacientes en el terreno, en áreas con luz natural y privacidad. Examinado colocado de modo que recibiera la máxima iluminación, para observar las características normales o patológicas de la encía, sentado en una silla, frente a la abertura por donde entraba la luz, y tan cerca como fuera posible. Se utilizaron depresores linguales, para separar mucosas y tejidos bucales adyacentes a la gíngiva; sonda periodontal, para medir profundidad de las bolsas periodontales y envases, para colocar el instrumental utilizado.
Para determinar la morbilidad y severidad de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica se aplicó el Índice Periodontal de Russell.15
El índice sobre la base de la valoración clínica, se determinaron los signos más evidentes de la enfermedad (inflamación, la formación de bolsa y la movilidad dentaria), a partir de esta información se estableció un puntaje a los diferentes criterios. Se examinan todos los dientes de los individuos y el puntaje se estableció por la condición más grave del individuo.
Resultados
La presencia de diabetes mellitus según tipo, en la población objeto de estudio, se identificaron 56 pacientes con esta entidad, de ellos 38 (67,86%) del tipo I y 18 (32,14%) del tipo II. (tabla 1)
Tabla 1. Diabetes mellitus según tipo.
| Tipo de diabetes mellitus | No. | % |
| Tipo I | 38 | 67.86 |
| Tipo II | 18 | 32.14 |
| Total | 56 | 100.00 |
Se puede observar que de 168 pacientes estudiados, la mayoría (63,10%) correspondía con el grupo de 46 - 60 años, situación similar para ambos grupos de estudio, en los casos con diabetes mellitus el (75,00%) y en los controles (57,14%), estas frecuencias indicaron la asociación entre las variables diabetes mellitus y la edad, aunque al evaluar el Odds Ratio (0,44) por ser menor a 1, no se considera factor causal. (tabla 2)
Tabla 2. Asociación entre diabetes mellitus y grupos de edades.
| Grupos de edades | Diabetes Mellitus | Total | ||||
| Si | No | |||||
| (Grupo caso) | (Grupo control) | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 30 - 45 | 14 | 25.00 | 48 | 42.86 | 62 | 36.90 |
| 46 - 60 | 42 | 75.00 | 64 | 57.14 | 106 | 63.10 |
| Total | 56 | 100.00 | 112 | 100.00 | 168 | 100.00 |
JI-Cuadrado=5.1126 p=0.0238 OR=0.44 IC [0.21 - 0.90]
Se pudo observar semejanzas en ambos sexos, (50,60%) para el masculino y (49,40%) para el femenino, el análisis por grupos indicó que la mayor frecuencia de pacientes con diabetes mellitus se correspondió con el sexo femenino (62,50%). (tabla 3)
Tabla 3. Asociación entre diabetes mellitus y sexo.
| Sexo | Diabetes Mellitus | Total | ||||
| Si | No | |||||
| (Grupo caso) | (Grupo control) | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Masculino | 21 | 37.50 | 64 | 57.14 | 85 | 50.60 |
| Femenino | 35 | 62.50 | 48 | 42.86 | 83 | 49.40 |
| Total | 56 | 100.00 | 112 | 100.00 | 168 | 100.00 |
JI-Cuadrado=5.7627 p=0.0164 OR=0.45 IC [0.23 - 0.86]
La enfermedad periodontal inflamatoria crónica presentó una frecuencia total de (88,10%), los más afectados fueron aquellos que padecían diabetes mellitus, el (96,43%), el análisis inferencial indicó la asociación entre enfermedad periodontal inflamatoria crónica y la morbilidad por diabetes mellitus, p=0,0164. El Odds Ratio fue de 5,17, lo que indicó que en los pacientes con diabetes mellitus aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad periodontal entre 5 y 23 veces por su intervalo de confianza. (tabla 4)
Tabla 4. Asociación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal inflamatoria crónica.
| Enfermedad periodontal inflamatoriacrónica | Diabetes Mellitus | Total | ||||
| Si | No | |||||
| (Grupocaso) | (Grupo control) | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Si | 54 | 96.43 | 94 | 83.93 | 148 | 88.10 |
| No | 2 | 3.57 | 18 | 16.07 | 20 | 11.90 |
| Total | 56 | 100.00 | 112 | 100.00 | 168 | 100.00 |
JI-Cuadrado=5.5622 p=0.0164 OR=5.17 IC [1.15 - 23.14]
La severidad de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica fue de forma general a expensas de la gingivitis (48,81%), seguida de la periodontitis (39,29%). En los pacientes con diabetes mellitus predominó la periodontitis en el (78,87%), mientras que en los controles (sin diabetes mellitus) predominó la gingivitis (64,29%). Finalmente se demostró la asociación causal entre diabetes mellitus y la severidad de la enfermedad periodontal crónica (p=0,0000), con un OR de 2,00. (tabla 5)
Tabla 5. Asociación entre diabetes mellitus y severidad de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica.
| Severidad enfermedad periodontal inflamatoria crónica | Diabetes Mellitus | Total | ||||
| Si | No | |||||
| (Grupocaso) | (Grupo control) | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Periodontitis | 44 | 78.57 | 22 | 19.64 | 66 | 39.29 |
| Gingivitis | 10 | 17.86 | 72 | 64.29 | 82 | 48.81 |
| Encíasana | 2 | 3.57 | 18 | 16.07 | 20 | 11.90 |
| Total | 56 | 100.00 | 112 | 100.00 | 168 | 100.00 |
JI-Cuadrado=54.0641 p=0.0000 OR=2.00 IC [1.19 - 3.33]
Discusión
Los resultados arrojados por esta investigación, coinciden con los planteados por Gutiérrez MF,4 donde demuestra que en su estudio del total de la muestra, 24 (44.11%) pertenecieron al grupo diabetes mellitus tipo II y23 (55,89%) al grupo diabetes mellitus tipo I.
Suárez García E M,1 plantea en su trabajo que el mayor por ciento de pacientes con diabetes mellitus corresponde al tipo II (55,00%), resultado que discrepa con lo de esta investigación, donde el mayor por ciento correspondió al tipo I(67,86%). En esta investigación predominó la diabetes mellitus tipo I, mientras que los resultados reflejados en el trabajo de Yanes Ruiz Y y colaboradores, 2 se observa un aumento de diabéticos tipo II con un (53,80%), no coincidiendo con los obtenidos en este estudio.
Ochoa Sandra P y colaboradores, 17 expresan que no es claro si el tipo de diabetes mellitus afecta el desarrollo de enfermedad periodontal, pero parece ser que ambos tipos predisponen de igual manera a la enfermedad periodontal.
Los resultados arrojados por este estudio y el de Trujillo Sainz Z C y colaboradores, 13coinciden, con respecto a la asociación entre diabetes mellitus y grupos de edades, donde los mismos obtienen que la muestra estudiada en su investigación, pertenecía la mayor cantidad con el grupo de 46 - 60 años. Los resultados en cuanto a demografía muestran una coincidencia con los criterios epidemiológicos emitidos en cuanto a la tendencia de la enfermedad en personas cada día más jóvenes.
Rubio Ríos G y colaboradores, (8) consideran que la edad es un factor de riesgo no modificable que aumenta el riesgo a desarrollar enfermedades periodontales; tanto la prevalencia como la gravedad de las periodontopatías se incrementan. Después de los treinta años la prevalencia de la misma es comúnmente alta, siendo corriente observar considerables destrucciones del periodonto después de los 45 años. Estas enfermedades suelen ocurrir progresivamente, son acumulativas y se elevan linealmente durante toda la vida.
Esta variable no tiene una relación significativa con el diagnóstico de diabetes mellitus, ya que al calcular el Odds Ratio (0,45) por ser menor a 1, no se considera factor causal. De esta manera quedó demostrado que no existió asociación estadística causal entre diabetes mellitus y sexo.
Los estudios de Contreras Tejeda J M y colaboradores, 16 coinciden con estos resultados, donde refiere en su investigación una prevalencia del sexo femenino, con un (71,74%), reafirmando la tendencia mundial de esta enfermedad de ser más frecuente en este sexo.
Trujillo Sainz Z C y colaboradores, 16 reflejan en sus estudios una incidencia mayor en las mujeres afectadas por la enfermedad, donde se refieren que alrededor de la mitad de los pacientes con diabetes mellitus son del sexo femenino, resultados que concuerdan con los de la investigación realizada.
Estos resultados coinciden con los obtenidos en el estudio de Yanes Ruiz Y y colaboradores, 2 donde presentan como resultado un predominio de la diabetes mellitus en el sexo femenino con (67,30%). La diabetes mellitus afecta a más del 5 % de la población mundial. Las diversas afecciones que tienen su asiento en la cavidad bucal suelen repercutir de forma muy variada en la economía humana por lo que su tratamiento correcto y oportuno eleva el disfrute de una salud general.
Fernández González O y colaboradores, 18 presentan como resultados que de un total de 628 diabéticos estudiados, 217 (34,55%) fueron hombres mientras que 411 (65,45%) mujeres.
Ochoa Sandra P y colaboradores, 17 declaran, la importancia del efecto de la diabetes mellitus en la enfermedad periodontal, independientemente de su tipo, es resaltada en varios estudios clínicos. Esto parece indicar que la diabetes puede ser un importante modulador de la inflamación periodontal.
En la investigación realizada se pudo comprobar que las periodontopatías tiene una alta prevalencia en las personas que padecen de diabetes mellitus. Estos planteamientos coinciden con los reportados por otros investigadores como: Bustamante Cabrera G.10
Por otra parte se ha planteado que las periodontopatías son una de las principales enfermedades bucodentales que sufren los pacientes que no controlan su diabetes mellitus.
Los resultados de esta investigación coinciden con los de Horta Muñoz D M, 19 en la cual quedó demostrada que la diabetes mellitus constituye un importante factor en el desarrollo de las periodontopatías, pues aumenta dos o tres veces la susceptibilidad a padecerlas, ya que la diabetes disminuye la quimiotáxis polimorfo nuclear y la síntesis de colágeno, que trae como consecuencia una inhibición de la respuesta al tratamiento, además, de una menor capacidad de resistencia a las infecciones.
Ochoa Sandra P y colaboradores, 17 indican una alta prevalencia de periodontitis en pacientes con diabetes mellitus y un riesgo Odds Ratio 2,6 veces mayor cuando se comparan con sujetos no diabéticos. En su estudio se observó que la periodontitis crónica era muy prevalente (72,60%), seguida por gingivitis (27,40%), y en ningún caso se encontró salud periodontal. Estos resultados están de acuerdo con los de este estudio, en los cuales se ha encontrado que la enfermedad periodontal es más prevalente en pacientes diabéticos que en los no diabéticos.
Quintero A J y colaboradores, 14 plantean en su estudio que la diabetes mellitus es un factor de riesgo de periodontitis y está asociado a mayores niveles de sangrado y profundidad al sondaje, pérdida de nivel de inserción clínica y pérdida de piezas dentarias. Estos investigadores reflejan, que estudios de asociación entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal en Estados Unidos han demostrado mayor incidencia, prevalencia, severidad y progresión de periodontitis al compararlos con sujetos no diabéticos. En la investigación realizada se observó una mayor severidad de periodontitis (78,57%) en los pacientes diabéticos, resultados que concuerdan con los de estos investigadores.
Rubio Ríos G y colaboradores, 8 plantean en su trabajo, que el mayor número, presentó gingivitis (71,20%), que dicha entidad nosológica fue la que más se presentó producto a la conservación de mayor número de dientes en esas edades, los cuales ofrecen un ambiente protegido y rico en nutrientes para el desarrollo bacteriano.
Faria Almeida R y colaboradores, 7) reflejan en su trabajo que las encuestas sobre salud bucodental más relevantes en España se han realizado en 1993, 2000, 2005 y 2010. En la encuesta más completa, de 2005, los resultados mostraron que en adultos entre 35-44 años solo el (14,80%) tendría las encías sanas; el (59,80%) tendría gingivitis y el (25,40%) periodontitis. Resultados que concuerdan con los de esta investigación, donde se reafirma que la gingivitis es la enfermedad periodontal inflamatoria crónica más frecuente.
Conclusiones
En los pacientes con diabetes mellitus predominó la tipo I. La población objeto de estudio se caracterizó por el predominio del grupo de edades 46 - 60 años, similar para casos y controles. No existió en la población total estudiada diferencias importantes en cuanto al sexo, si por grupos de estudio, en los casos predominó el sexo femenino y en los controles los masculinos. La morbilidad por enfermedad periodontal fue alta de forma general y por grupos de estudio, con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes mellitus. La severidad de la enfermedad periodontal indicó el predominio de periodontitis en los pacientes con diabetes mellitus y de gingivitis en los controles. Existió asociación causal entre la diabetes mellitus, la enfermedad periodontal inflamatoria crónica y su severidad. La relación entre diabetes mellitus, edad y sexo, fue de asociación no causa.
