Introducción
Anatómicamente, en la cavidad abdominal existen normalmente tres tipos de vísceras huecas: el tubo digestivo (desde el estómago al recto) en primer lugar, y la vesícula biliar y la vejiga urinaria, en segundo y tercer lugar. 1
Ocasionalmente estas vísceras huecas del tubo digestivo se "perforan libremente" a la cavidad peritoneal en forma "espontánea", por alguna razón. Las causas de esos "accidentes espontáneos", o mejor dicho, las patologías o enfermedades que pueden provocar ese tipo de complicaciones, como parte de la historia natural de ellas, son varias y, de ellas, definitivamente, las más frecuentes son tres:
las úlceras péptica(s), duodenal (es) o gástrica(s);
la(s) ulceración(es) tifoídica (s) del íleon; y
la diverticulítis aguda del colon.
Merecen estas, por lo tanto, especial interés en relación a su manejo quirúrgico.1
Existen otras causas accidentales o enfermedades que pueden cursar con eventos perforativos localizados igualmente en el intestino delgado, pero son menos frecuentes, como las diverticulítis de Meckel perforadas, las perforaciones por arrancamiento de adherencias postoperatorias, etc. (2,3
La perforación del intestino, especialmente la perforación tifoidea es una complicación grave y sigue siendo un problema quirúrgico significativo en las naciones en vías de desarrollo. (4
Por lo general se asocia con una alta mortalidad y morbilidad, ya que se produce sobre todo en los países subdesarrollados en los lugares donde los servicios médicos no están fácilmente disponibles. La perforación del íleon terminal es una causa de la peritonitis oscura, anunciado por la exacerbación del dolor abdominal asociado con la defensa muscular y la rigidez más pronunciado sobre la fosa ilíaca derecha. Sin embargo, muchos pacientes, en un estado tóxico grave, pueden ser no clásicas sus características clínicas y conllevar a demoras en el diagnóstico y la intervención quirúrgica adecuada. (4
Actualmente, todavía hay confusión y controversia sobre el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico óptimo de la perforación no traumática del íleon terminal como causa de la peritonitis. (4,5
La perforación en el íleon terminal presenta un dilema de diagnóstico para el cirujano. Puede estar asociada a enfermedades oportunistas como la TB intestinal y el VIH. (6,7
La inflamación inespecífica del íleon terminal es otra causa predominante. En estos casos, los resultados operatorios son similares a la de la fiebre tifoidea, pero las pruebas de laboratorio no arrojan elementos de la enfermedad que se encontró. El cuadro clínico de la perforación por procesos inflamatorios inespecíficos, será la de una peritonitis difusa y una radiografía de tórax que podría mostrar las manifestaciones radiológicas de otras enfermedades, como de la tuberculosis. 6,7
La localización más frecuente es el íleon terminal y la diferenciación intraoperatoria con la enfermedad de Crohn, a veces, es difícil. Estas causas son muy raras.
La laparotomía, por lo general, se lleva a cabo, a menudo, por tardía sospecha de una apendicitis perforada o de una úlcera duodenal. (3,4
Diversos procedimientos quirúrgicos han sido utilizados para las perforaciones distales del íleon con resultados variables. Lamentablemente no importa qué procedimiento se utilice, la mortalidad y la morbilidad postoperatoria sigue siendo elevada.
La complicación más catastrófica es la peritonitis o contaminación fecal y la fístula o dehiscencia de la sutura. El simple desbridamiento y cierre de la perforación es más comúnmente empleadas en algunos casos, pero en casos gravemente contaminados con íleon terminal friable, evidentemente algo más hay que hacer, que el mero cierre de la perforación, para reducir la incidencia de complicaciones, la mayoría mortales, como las ya mencionadas fístulas fecales, entre otras.
La resección y anastomosis tienen una alta morbilidad y mortalidad En tales circunstancias, la ileotransversostomía (con cierre de la porción distal del íleon)es un mejor procedimiento.7
Presentación del caso
Paciente: S.L., 40 años, femenina. Procedencia Urbana (English Rever).
Fecha de ingreso: 19/julio/2015
Fue remitida con la historia de presentar dolor abdominal difuso, localizado en toda la porción inferior del abdomen, desde el día anterior a su ingreso; intenso, de aparición brusca, localizado en hipogastrio, que no resolvió con analgésicos habituales.
Examen físicopositivo:
Taquicardia: 109 pulsaciones/min.
Gran toma del estado general.
Abdomen: distendido, tenso, no se moviliza con los esfuerzos inspiratorios, doloroso difusamente a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen, con defensa muscular marcada, reacción peritoneal en todo el abdomen, ruidos hidroaéreos abolidos. Percusión dolorosa en todo el abdomen.
Complementarios:
Ecografía Abdominal: líquido libre en cavidad pélvica.
Hemograma: leucocitosis de 14.8 x109/l.
Conducta:
En la laparotomía encontramos proceso inflamatorio del íleon terminal, a 10 cm de la válvula íleocecal, con perforación de 0.5 cm, y peritonitis difusa, con más de 500ml de líquido seropurulento libre en cavidad.
Realizamos resección de íleon terminal, con cierre del extremo distal, a nivel de la válvula íleocecal con ileotransversostomía, termino-lateral en 2 planos, con Vicryl 3/0. Lavado de cavidad con solución salina con Betadina (iodo povidona) y drenaje.
Tratamientomedicamentosoasociado:
Medidasgenerales.
Fluidoterapiagenerosa.
Ceftriaxona (1g): 2 bulbosEV mono dosis diaria, por 7 días.
Metronidazol (500mg): 1 frasco EV, cada 8 horas, por 7 días.
Analgesia.
Evolución:
Satisfactoria.
Alta hospitalariael 1º/agosto/2015
Biopsia:
Informa perforación de íleon terminal, con proceso inflamatorio crónico agudizado del íleon. (Fig.1)
Muestra el segmento de íleon terminal inflamado y dilatado. El dedo de la mano que está a la izquierda muestra la válvula ileocecal. (Fig. 2)
Se muestra la perforación del íleon, cercana al borde mesentérico. Debajo, asas ileales de calibre normal, pero con proceso inflamatorio agudo por la peritonitis. (Fig. 3 y Fig. 4)
Discusión
El desbridamiento simple y el cierre primario de la perforación es el procedimiento más comúnmente empleado, pero en casos en los que, además, se encuentra una contaminación importante con íleon terminal friable (causado por una presentación tardía, perforaciones múltiples o por peritonitis fecaloidea), se hace obviamente necesario algo más que el mero cierre de la perforación para reducir la incidencia de complicaciones mortales como la fístula fecaloidea. (3
La resección con anastomosis conlleva un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en estos casos. (7 En cambio, la ileostomía podría ser el método ideal, pero su mantenimiento y la necesidad de una reintervención desmotivan su uso frecuente. En esas circunstancias, la anastomosis término-lateral ileotransversa con cierre del cabo distal es un mejor procedimiento por parte del cirujano. (8,9