Introducción
La Diabetes, a pesar de ser una enfermedad endocrino metabólica no infecto-transmisible, muestra índices de incidencia y prevalencia compatibles con los de una pandemia. (1 Este incremento en la prevalencia es preocupante, por la enfermedad en sí y por las complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares que se presentan en estos pacientes. (2
El profesor Dr. Durán García reseña que las enfermedades no transmisibles no solo serán las principales causas de discapacidad en todo el mundo en el año 2020, sino que también se convertirán en los problemas más costosos afrontados por los sistemas de atención de salud. En este sentido, constituyen una amenaza para cualquier país desde el punto de vista de salud y económico (entrevista disponible en: http://www.granma.cu/cuba/2015-06-02/de-que-morimos-los-cubanos).
Según la OMS, referido por Llorente e investigadores, (3 estimó que 347 millones de personas estaban afectadas de diabetes en 2014 en el mundo, y se prevé que para 2030, esta enfermedad constituya la séptima causa mundial de muerte.
Durante el quinquenio 2012-2016 la mortalidad por Diabetes Mellitus (en lo adelante DM) en la provincia Granma, sentenciado en una investigación realizada por Sera y cols, (4 la tasa se comportó entre 7,4 y 12,8 por 100.000 habitantes, con la salvedad que en el año 2010 no existieron defunciones por esta causa. Al terminar el 2011 creció al ser la tasa más alta en todo el periodo; al ocupar la quinta causa de muerte. En el 2014 ocupó la séptima causa de muerte en la provincia según datos relevados en el Anuario Estadístico, edición del 2015. (5
El pie diabético ha de ser enfocado desde una visión interdisciplinaria, que agrupe a una serie de trabajadores de la salud: endocrinólogos, internistas, ortopédicos, angiólogos, cirujanos, médicos generales integrales, podólogos y enfermeros, con la meta común de evitar la ulceración y la amputación. (6 Sólo se alcanza trabajando en la prevención de los factores de riesgos (en lo adelante FR) a cualquier instancia del sistema de salud fundamentalmente en el nivel primario.
Existen FR de importancia pues constituyen una expresión del síndrome y la amputación es su complicación más frecuente, según la posibilidad de intervenir sobre ellos y eliminarlos, los autores, 7 lo dividieron en FR modificables y no modificables:
Modificables
Descontrol metabólico.
Factores sociales.
Deformidades anatómicas.
Aumento de la presión plantar.
Calzado inadecuado.
Sobrepeso corporal u obesidad.
Alcoholismo.
Tabaquismo.
Ingestión de β bloqueadores.
No modificables
Edad
Tiempo de evolución de la DM.
Sexo.
Antecedentes de úlceras y/o amputaciones.
Antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía (pudieran ser modificables en estadios iniciales).
Limitación de los movimientos articulares.
El Heberprot-P® se introduce en el Cuadro Básico de Medicamentos de Cuba en el mes de abril de 2007, después de su aprobación por la Comisión del Formulario Nacional de Medicamentos. A partir de ese momento comienza una estrategia de extensión en el Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de implementar su uso y el manejo integral de la úlcera de pie diabético (UPD) en todos los servicios de atención al paciente diabético. (8
Este fármaco se distingue al constituir el único medicamento (solución inyectable) disponible en el mercado mundial hasta el momento para la cicatrización de las UPD, el cual disminuye significativamente el riesgo de amputación por esta causa. (9
La ulceración del pie es una complicación significativa de la diabetes, con una incidencia anual ligeramente superior al 2% en todos los pacientes con esta enfermedad, y se eleva entre 5,0 y 7,5% en los que presentan neuropatía periférica. Se estima que un 15% de los pacientes con diabetes desarrollarán úlceras en algún momento de su vida; alrededor de un 10% a un 30% de los pacientes diabéticos con úlceras progresarán a la amputación. (10
Al tener en consideración la importancia del tratamiento de la UPD a los pacientes aquejados y los beneficios del Heberprot-P para estos fines, los autores se proponen con esta investigación socializar el impacto que ha tenido la aplicación del producto biotecnológico en la provincia de Granma, Cuba durante el 2015.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, descriptiva y retrospectiva con el objetivo de socializar el impacto que ha tenido la aplicación del Heberprot-P en la provincia de Granma, Cuba; durante el 2015. Se utilizaron como variables: el proceso de dispensarización de los pacientes con UPD, distribución por cada municipio, las amputaciones realizadas y las UPD complejas atendidas, así como el nivel de atención médica donde se evacuó su tratamiento. Además, se ponderó en la superación profesional de los profesionales que llevan la asistencia médica a los pacientes afectos.
Se emplearon métodos de investigación cualitativos teóricos como el histórico-lógico, el analítico-sintético y el inductivo-deductivo y el análisis documental como método empírico.
Toda la información se obtuvo de los informes del departamento de Atención Primaria de Salud del sectorial provincial en Granma y del balance provincial anual del Programa de Atención Integral al Paciente con UPD con uso del Heberprot-P. Se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos disponibles en la plataforma de INFOMED (21 materiales científicos impresos y en formato digital) contentivos de referentes teóricos nacionales e internacionales en el último quinquenio en función de la actualización en la aplicación del producto biotecnológico. Los resultados obtenidos se muestran a la comunidad científica a través de gráficos de barras simples e histogramas para un mejor alcance e interpretación.
Resultados
En Granma se dispensarizaron un total de 35 397 pacientes con DM al cierre del 2015 según informes del departamento provincial de atención primaria de salud; de ellos sólo 1195 enfermos presentaron UPD al representar el 3,38% de los diabéticos dispensarizados. La figura 1 muestra la distribución de pacientes con UPD según las áreas de salud donde fueron atendidos en la provincia durante el periodo que se analiza.
Las amputaciones realizadas y la atención a las UPD complejas atendidas en la provincia se muestran en la figura 2, reportadas en el balance provincial del programa nacional en el mes de marzo 2016 donde obliga a realizar un análisis comparativo con los años precedentes y llegar a conclusiones positivas sólo al visualizar el gráfico.
En las revisiones del tema consumadas por los autores existió al inicio del programa un predominio de los escenarios en la atención secundaria por tratarse de la centralización en la aplicación del producto. Una vez descentralizado se comienza a apoderarse el nivel primario como se muestra en la figura 3, donde el 91%; en el 2015, de las personas afectadas son evacuadas satisfactoriamente en la atención primaria de salud y con tendencia a la disminución del flujo de pacientes tratados con este producto en la atención secundaria.
Discusión
Con el advenimiento del Heberprot-P se hizo necesario la implementación de un programa nacional donde descansen los lineamientos en su aplicación y las pautas en el control de los resultados de este producto, sumado el trabajo de pesquisa de los pacientes afectos al tener como objetivos los siguientes:
Mejorar la calidad de vida del paciente diabético.
Disminuir la frecuencia y severidad de las complicaciones agudas y crónicas.
Disminuir el riesgo de amputaciones por úlcera del pie diabético.
Disminuir la mortalidad prematura por Diabetes Mellitus.
Aproximadamente el 20% de los pacientes diabéticos desarrollan úlceras del pie en algún momento de su vida, pues lo que dispone que los costos económicos ocasionados por esta complicación de la DM para los sistemas sanitarios son enormes, así como las repercusiones sociales y emocionales que provoca. (11
La población diabética estimada en Cuba es de aproximadamente 450 000 personas y hay 15 000 nuevos casos de UPD cada año. Entre 3 000 y 5 000 de estos pacientes están en riesgo de amputación según investigadores del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de Cuba. (12
Ambos indicadores (amputaciones y UDP complejas) en menor cuantía al cierre del año 2015, lo que evidencia la efectividad del producto biotecnológico y el cumplimiento de los estándares en su aplicación. Además, notorio el trabajo mancomunado en el primer nivel de atención médica en función del seguimiento y control al tratamiento individualizado a cada paciente, como del pesquisaje de los pacientes con este tipo de dolencia a pesar este último no alcanzar su máximo esplendor.
Estos resultados evidencian a juicio de los autores un insuficiente trabajo de pesquisa por el equipo básico de salud a nivel primario que acarreó el pobre porcentaje con respecto al total de dispensarizados con la dolencia, al ser las áreas de salud con mayores dificultades: Policlínica Universitaria Camilo Cienfuegos Gorrearán, Hermanos Labrada y Ulises Góngora. Los municipios en avanzada en el programa son los ubicados en la urbanidad de la ciudad de Bayamo.
Es cierto que se avanzó en darle una calidad de vida a estos pacientes al apuntalarse el trabajo intersectorial desde la comunidad bajo las orientaciones del Centro Provincial en Atención al Paciente Diabético. No obstante, quedan fisuras en el trabajo con este tipo de paciente, que incluye la gran presión asistencial del médico de la familia e inclusive administradores de salud no le prestan la atención dentro de sus funciones gerenciales y su mirada se centra a otros programas que tienen, según sus criterios, mayores impactos en la comunidad y evaluaciones más rigurosas.
Al igual que otras provincias del país como Ciego de Ávila se avanzan en la búsqueda de pacientes portadores de esta complicación de la DM donde 2 mil 200 avileños se han atendido y favorecido con la aplicación del Heberprot-P. 13
El producto biotecnológico que se analiza tiene una composición farmacéutica patentada cuya formulación parenteral se basa en factor de crecimiento epidérmico humano recombinante (FCEhr). En pacientes con UPD el producto se administra por infiltración intralesional para acelerar la curación de úlceras profundas y complejas, ya sean neuropáticas o isquémicas. (12 Esto conlleva a una recuperación temprana de la lesión, disminución de las amputaciones y una reinserción social prematura a la vida comunitaria.
Verdaguer y coautores, 14 exponen que el riesgo de que un enfermo diabético sufra una amputación menor y/o mayor en la extremidad inferior es muy elevado con respecto a la población no diabética. Según Cisnero, et al. (15 entre el 50% y el 65%, en función de las diversas publicaciones, de todas las amputaciones de causa no traumática, son realizadas en enfermos diabéticos.
Indudablemente el elevado porcentaje de pacientes diabéticos amputados por enfermedades vasculares determina un alto grado de incapacidad e impacto social y económico del pie diabético como enfermedad. Son múltiples las estrategias preventivas en las complicaciones vasculares periféricas del diabético para reducir las tasas de amputaciones en estos pacientes. (16)
En este sentido se avanza en Granma en la búsqueda de alternativas de promoción y prevención de salud, elemento que justifica los logros y avances alcanzados en el primer nivel de atención como escenario idóneo para el éxito del programa. Además de los beneficios aportados por la aplicación del Heberprot-P al provocar una rápida granulación del tejido comprometido a nivel de la UPD.
Los autores comparten con Silva Pupo, et al. (17 en una de sus investigaciones en la provincia de Camagüey que demuestran como el uso del Heberprot- P modifica criterios de amputación ya establecidos con estos resultados encontrados, siendo un medicamento útil y necesario para la terapéutica del pie diabético.
Moreira Matos, (18 en la provincia vecina de Holguín demostraron también los beneficios del producto, lo que ayuda a calzar los resultados que se comunican a la comunidad científica donde, en Granma, el 97,2% de los pacientes con UPD tuvieron excelentes resultados sin la práctica de la amputación.
Se discrepa con Ramírez, et al. citado por Naranjo, (19 cuando afirma que un 70% de todas las amputaciones de extremidad inferior están relacionadas con la diabetes. Se pudo comprobar que cuando se utilizan los recursos terapéuticos eficientemente se disminuye el porcentaje de amputaciones en este tipo de paciente como lo demuestran los resultados antes aludidos.
Es incuestionable el papel que juega la atención primaria para la resolutividad de los problemas de salud que presenta la comunidad. El impacto que ha tenido este producto con la utilización de los recursos humanos como materiales en este escenario, demuestran lo valioso que constituye tener un nivel primario organizado y fortalecido que responda a las políticas de salud diseñadas para mejorar la calidad de vida de los individuos.
Esto conlleva además a disminuir la estadía hospitalaria y por ende los costos que genera este tipo de paciente. Ayuda a que la familia en toda su extensión participe en el proceso de tratamiento y rehabilitación del paciente, se activa en la comunidad la red de apoyo social con el objetivo de buscar alternativas espirituales y materiales para aumentar la autoestima del paciente que en el mayor de los casos está comprometida por tratarse de una complicación de su enfermedad de base y el temor a la no reinserción a sus actividades cotidianas.
Los diabéticos, como todas aquellas personas que padecen una enfermedad crónica degenerativa, son vulnerables no sólo a los daños físicos sino también en el área psicoafectiva por lo que el apoyo es una pieza fundamental para sobrellevar su enfermedad y tener una mejor calidad de vida. (20)
Se coincide con Hernández Betancourt e investigadores, 21 cuando testifican en su estudio realizado en Las Tunas que la organización por niveles del sistema de salud, con base en la atención primaria, así como la intersectorialidad que establece el sistema social, son dos fortalezas esenciales para lograr este tipo de impacto.
Con anterioridad los autores del presente artículo justificaron el beneficio que ha tenido este programa a partir del esfuerzo de los recursos humanos que han participado en la atención de estos pacientes; es plausible citar que la superación profesional de los profesionales en la provincia constituye la piedra angular para brindarle al doliente todas las alternativas de soluciones posibles en búsqueda del equilibrio de su salud.
En este sentido, se han capacitado en Granma profesionales de diferentes áreas del conocimiento como: podólogos, angiólogos, traumatólogos, enfermeros, endocrinólogos, médicos generales integrales, entre otros. Existieron variedades de figuras del postgrado impartidas para trasmitir el conocimiento teórico-práctico, entre ellas: talleres, cursos, diplomados y entrenamientos para cumplir con las habilidades prácticas en los procederes quirúrgicos más avanzados.
En el balance anual del Programa de Atención Integral al Paciente con UPD con uso del Heberprot-P en Granma realizado en el mes de marzo último quedó aprobado el plan de acción y las metas para el 2016, a partir de las dificultades encontradas y fisuras en el cumplimiento de los planes establecidos para cada municipio:
Incluir al potencial total de la provincia para el año 2016 al distribuirse: 96 a mes y 22 a la semana.
Continuar con el control del esquema terapéutico establecido para cada tipo de úlcera.
Intensificar las actividades promocionales de radio, televisión, prensa escrita y digital, con una periodicidad mensual.
Mantener un nivel de actualización periódico de la base de datos en la provincia.
Mejorar los indicadores establecidos en el programa.
Realizar un seguimiento personalizado a las áreas de salud que se encuentran por debajo del 70% de su inclusión.
Conclusiones
Existe morosidad en la pesquisa de las UPD por los equipos básicos de salud, disminuyeron sustantivamente las amputaciones realizadas y las úlceras complejas atendidas en los escenarios de salud, predominó el nivel primario de salud para el tratamiento de la UPD, se involucran en el programa equipos multidisciplinarios en constante superación profesional y se emitieron los objetivos para el año actual lo que ayudará a mejorar los indicadores descritos.