Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrino - metabólica, vascular, crónica, producida por una interacción variable de factores genéticos y ambientales. (1 Esta enfermedad se clasifica en dos grupos de acuerdo con su patogénesis: la DM tipo 1 que representa menos del 10 % del total de los pacientes, 2 y, por otra parte, la DM tipo 2 que es más común dentro de la población de pacientes diabéticos. La etiología de la DM es desconocida, señalándose influencias genéticas y ambientales que varían según su tipo, ocupando un importante lugar en ella los factores de riesgo. (3
Actualmente la DM2 es considerada por algunos autores como pandémica, sin la existencia de signos de reducción de las tasas de incidencia.4) En Etiopia, el tercer país más poblado del continente africano, viven actualmente 1,9 millones de personas con DM.5) En los Estados Unidos en el año 2010, 25,8 millones de personas, lo que representa el 8,3% de la población padecían de DM, de los cuales del 90 al 95% estaban afectados por DM 2.6) En tanto se estima que en España la prevalencia de DM2 varía entre 4,8 y 18,7 %.7) En el caso de Ecuador, la prevalencia de la enfermedad ajustada por grupos de edad y sexo, es de 5,8 %.8
En Cuba la situación es similar al resto del mundo, según datos estadísticos la tasa de prevalencia al cierre del año 2017 era de 62,2 por cada 1000 habitantes. (9 En tanto en la provincia Granma en este mismo año la tasa de prevalencia de esta enfermedad fue de 45,6 por cada 1000 habitantes. (10
Este incremento en la prevalencia es preocupante, por la enfermedad en sí y por las complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares que se presentan en estos pacientes. Las mismas afectan tanto la duración como la calidad de la vida de los pacientes. (9 Entre las macrovasculares, las cardiovasculares y las y cerebrovasculares y de las microvasculares, la neuropatía, retinopatía y nefropatía diabéticas. (11
Se proponen como factores de riesgo para esas complicaciones, el pobre control glucémico, la microalbuminuria, las dislipidemias y la hipertensión arterial (HTA), condiciones que favorecen el incremento de especies reactivas oxidantes y el establecimiento de un estado metabólico que se identifica como estrés oxidativo. En estas condiciones se favorece la oxidación de lípidos y proteínas, se incrementa la vía del poliol, la formación de productos terminales de glicación avanzada de proteínas y la actividad de la proteína quinasa C, vías implicadas en la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial. (12
Dada la situación de la provincia Granma con respecto a la DM2 y los pocos trabajos realizados referentes a este tema los autores de este estudio nos propusimos identificar los parámetros clínicos, bioquímicos y metabólicos predictores de complicaciones micro y macrovasculares en diabéticos tipo 2.
Métodos
Se realizó un estudio analítico de tipo casos y controles con pacientes ingresados en el Centro de Atención al Diabético de Bayamo (CAD), Granma, desde el año 2010 al 2017.
El universo de estudio estuvo representado por todos los pacientes diabéticos tipo 2, diagnosticados según los criterios propuestos por el Comité de Expertos (OMS/ADA), 13 admitidos en la institución durante el periodo antes mencionado. El tamaño de la muestra se determinó mediante el Software Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados (EPIDAT) versión 4.0, resultando una muestra de 243 pacientes; 81 casos y 162 controles. Los pacientes para la muestra fueron seleccionados de forma aleatoria simple. El grupo de casos estuvo representado por los pacientes con diagnóstico de alguna complicación vascular de la diabetes, de ellos 81 con alguna complicación microvascular y 40 con alguna complicación macrovascular, mientras que el grupo control estuvo integrado por pacientes diabético tipo 2 sin complicaciones vasculares.
Todos los datos de los individuos de la muestra fueron extraídos de las historias clínicas de cada paciente.
Se delimitó como variable dependiente o marcadora del pronóstico a las complicaciones microvasculares, retinopatía diabética (RD) y nefropatía diabética (ND), y las macrovasculares, cardiopatía isquémica (CI), ictus (I) y enfermedad arterial periférica (EAP) convirtiéndolas en dicotómica, es decir si el paciente presenta o no dichas complicaciones.
Se delimitaron como variables explicativas o independientes aquellos factores cuya influencia en el desarrollo de las complicaciones crónicas del diabético tipo 2 se estuvo evaluando. Todas las variables fueron operacionalizadas de forma dicotómica (riesgos presentes o ausentes).
De los factores sociodemográficos se evaluó, la edad como factor de riesgo según el sexo y la procedencia. La edad como factor de riesgo de complicación vascular se consideró presente para el sexo masculino cuando era igual o mayor de 45 años y para el sexo femenino cuando era igual o mayor de 55 años. La procedencia se clasificó en urbana o rural.
El factor tiempo de evolución de la DM2 se consideró para el análisis univariado con evolución de 10 años o más y menos de 10 años.
De los hábitos tóxicos se evaluó el tabaquismo y el alcoholismo. Se consideró fumador al paciente que consumía uno o más cigarrillos diariamente o quienes refirieron el abandono del hábito 6 meses antes de la inclusión en este estudio. Con el riesgo de alcoholismo se consideró a los que tuvieran una ingestión mayor de 1 onza de alcohol puro diario.
Como factores premorbidos personales se evaluaron la HTA, la obesidad abdominal (OA), considerándose presente el riesgo si la Circunferencia de Cintura (CC) es ≥ 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres. (14 Además se evaluaron la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia. Para valorar la alteración de estos indicadores se tuvieron en cuenta los criterios del I Consenso Cubano de Dislipidemia, (15 considerándose la presencia de dichos factores los valores de colesterol total (CT) mayor de 5.2 mmol/L (200 mg/dl), y triglicéridos (TG) mayor de 1.7 mmol/L (136 mg/dl).
Se evaluó la presencia o no de Síndrome metabólico (SM). Se estableció el diagnóstico de SM según los criterios de la The Third Report National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III),16 cuando se observaba la presencia de 3 o más de las siguientes alteraciones: obesidad abdominal (CC > o igual a 102 cm en hombres y > o igual a 88 cm en mujeres); hipertensión arterial (> o igual a 130/85 mmHg); hipertrigliceridemia (triglicéridos séricos > 150 mg/ dl o 1.88 mmol/L); concentración de HDL disminuida (HDL < 40 mg/ dl o 1.55 mmol/L) y alteración de la glucemia basal (glucemia en ayunas ≥ 6.11 mmol/L o 110 mg/dl).
El control de la glucemia se evaluó por los valores de la glucemia en ayunas. Se clasificó como alterada cuando los valores eran superiores a 6,11 mmo/L y no alterada cuando los valores estaban entre 4,20 y 6,11 mmol/L.
El control metabólico se evaluó teniendo en cuenta los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Se clasificó como malo si el valor de HbA1c era igual o mayor del 7% y como bueno el inferior a esta cifra.
Análisis estadístico
Para el análisis de los factores predictivos de complicación microvascular y macrovascular se utilizó una estrategia univariada, la misma consistió en la determinación del odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyente en la aparición de la complicación, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, nivel de significación estadística de p < 0,05.
Finalmente se realizó un análisis multivariante a través del método de regresión logística empleando el método paso a paso hacia atrás, utilizando las variables que mostraron ser un factor de riesgo según los datos generados del análisis univariado, con el fin de identificar cuáles de esos factores tuvieron relación independiente con el riesgo de complicaciones crónicas en pacientes con DM tipo 2. Se estimaron los odds ratio (OR) puntuales y por intervalos para cada variable (Exp (B)) seleccionada, los que fueron interpretados. Se determinó la bondad de ajuste del modelo mediante el cálculo del test de Hosmer y Lemeshow, considerándose que valores de p mayores de 0,05 eran señal que los datos se ajustaban al modelo.
Resultados
Se realizó el análisis univariado de las variables operacionalizadas como cualitativas de los pacientes con complicaciones microvasculares y macrovasculares por separado. El resultado de este análisis se muestra en la tabla 1 y tabla 2. Para el caso de los pacientes con complicaciones microvasculares se encontró que el tiempo de evolución de la enfermedad y la HTA descontrolada tuvieron un OR significativamente mayor que 1. Se distingue como el factor de mayor importancia el tiempo de evolución de la enfermedad, al incrementar el riesgo de desarrollar una complicación microvascular a 10.66 veces (IC 95%= 5.47-20.76; p= 0.000), seguido de los pacientes con la HTA descontrolada que lo elevó a 1.78 veces (IC 95%= 1.04-3.07; p< 0.05) (tabla 1).
Factores de riesgo | Casos Detectados N (%) | Casos complicados N (%) | OR | IC (95%) |
---|---|---|---|---|
Tiempo de DM > de 10 años ** | 62 25.5 | 45 72.5 | 10.66 | 5.47-20.76 |
HTA descontrolada * | 100 41.1 | 41 41.0 | 1.78 | 1.04-3.07 |
Tabaquismo | 65 26.7 | 27 41.5 | 1.63 | 0.90-2.93 |
Descontrol metabólico | 212 87.2 | 73 34.4 | 1.51 | 0.64-3.54 |
Hipercolesterolemia | 104 42.8 | 39 37.5 | 1.38 | 0.81-2.37 |
Hipertrigliceridemia | 127 52.2 | 44 34.6 | 1.13 | 0.66-1.93 |
Edad > de 60 años | 85 35.0 | 29 34.1 | 1.05 | 0.60-1.84 |
Síndrome metabólico | 183 75.3 | 57 31.1 | 0.679 | 0.37-1.24 |
Hipertensión arterial | 176 72.4 | 57 32.3 | 0.858 | 0.47-1.54 |
Obesidad abdominal | 187 77.0 | 52 27.8 | 0.359 | 0.19-0.66 |
Obesidad | 103 42.3 | 26 25.2 | 0.522 | 0.29-0.91 |
Población total | 243 100.0 | 81 33.3 | 1.0 | - |
* p<0.05 ** p=0.00.
En el caso de los pacientes con complicaciones macrovasculares, al tiempo de evolución de la enfermedad y la HTA descontrolada se unieron el tabaquismo y la hipercolesterolemia. El principal factor continuó siendo el tiempo de evolución de la enfermedad, que incrementó el riesgo de complicaciones macrovasculares a 7.477 veces (IC 95%= 3.59-15.55; p= 0.000), le continuó en orden de significación
la HTA descontrolada que incrementó el riesgo a 2.214 veces (IC 95%= 1.11- 4.40; p< 0.05), el tabaquismo a casi 2.1 veces (IC 95%= 1.11- 4.40; p< 0.05) y finalmente la hipercolesterolemia que lo eleva al doble (IC 95%= 1.02- 4.05; p< 0.05) (tabla 2).
Factores de riesgo | Casos detectados N (%) | Casos complicados N (%) | OR | IC (95%) |
---|---|---|---|---|
Tiempo de DM > de 10 años ** | 62 25.5 | 25 40.3 | 7.477 | 3.59-15.55 |
HTA descontrolada * | 100 41.1 | 23 23.0 | 2.214 | 1.11-4.40 |
Tabaquismo * | 65 26.7 | 16 24.6 | 2.095 | 1.03-4.26 |
Hipercolesterolemia * | 104 42.8 | 23 22.1 | 2.038 | 1.02-4.05 |
Hipertensión arterial | 176 72.4 | 32 18.2 | 1.63 | 0.71-3.76 |
Descontrol metabólico | 212 87.2 | 36 17.0 | 1.38 | 0.45-4.18 |
Edad > 60 años | 85 35.0 | 29 34.1 | 1.32 | 0.62-2.81 |
Hipertrigliceridemia | 127 52.2 | 23 18.1 | 1.28 | 0.64-2.55 |
Síndrome metabólico | 183 75.3 | 31 17.0 | 1.15 | 0.51-2.59 |
Obesidad abdominal | 187 77.0 | 26 14.0 | 0.48 | 0.23-1.00 |
Obesidad | 103 42.3 | 13 12.6 | 0.60 | 0.29-1.23 |
Población total | 243 100.0 | 40 16.4 | 1.0 | - |
* p<0.05 ** p<0.00.
HTA desc 0.024.
En la tabla 3 se presentan los resultados del análisis multivariado con todas las variables que constituyeron factores de riesgo de complicaciones micro y macrovasculares en el análisis univariado. Se encontró que el tiempo de evolución de la enfermedad y la HTA descontrolada fueron los dos factores que mostraron relación independiente y estadísticamente significativa con el riesgo de desarrollar alguna complicación microvascular. El OR para el tiempo de evolución de la enfermedad fue de 12.43 (IC 95%= 5.83- 26.49) p= 0.000) lo que indica un riesgo de adquirir la enfermedad 12.43 veces. El riesgo de desarrollar una complicación vascular por la HTA descontrolada es de casi 3 veces (OR= 2.515; IC 95%= 1.14- 5.51; p< 0.05).
En el caso de los pacientes con complicaciones macrovasculares, los resultados del análisis multivariado arrojaron que el principal factor continuó siendo el tiempo de evolución de la enfermedad, que incrementó el riesgo de complicaciones macrovasculares a 7 veces (OR= 7.216; IC 95%= 3.16- 16.46; p= 0.000), le continuó en orden de significación el tabaquismo, que elevó el riesgo de complicación vascular en casi 3 veces (OR= 2.788; IC 95%= 1.18- 6.56; p< 0.05).
Discusión
Al realizar el análisis univariado y multivariado con el grupo de pacientes con complicaciones micro y macrovasculares aparece el tiempo de evolución de la DM tipo 2 como un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones tanto micro como macrovasculares, resultados consistentes con los nuestros. Alaboud y col, (15 han encontrado que, por cada año de evolución de la DM, se incrementa en un 5% el riesgo de desarrollar una complicación microvascular, mientras que el de desarrollar una complicación macrovascular se eleva en un 2% según el OR.
La hipertensión arterial descontrolada en nuestro estudio aparece como un factor de riesgo de complicaciones tanto micro como macrovasculares, tal y como se ha informado en otros estudios. La reducción en 10 mm Hg de la presión sistólica se asoció con una disminución del 13% del riesgo de complicaciones microvasculares, con un mínimo riesgo en pacientes con presión sistólica menor de 120 mm Hg. 17,18 Por su parte, Alaboud y col, (15 han informado que el control de la hipertensión mostró un efecto protector sobre las complicaciones microvasculares con una disminución del OR del 57%, lo que sugiere que un descontrol puede ser un factor de riesgo de estas complicaciones.
El metanálisis de Do DV, et al, mostró que el control de la PA en pacientes con DM1 y DM2 redujo en un 20 % la incidencia de RD a los 4-5 años en comparación con no control o control menos estricto (riesgo relativo: 0,8; intervalo de confianza del 95%: 0,71-0,92. (19
Recientemente la revisión de Emdin CA y col. reveló que la disminución de 10 mm Hg de PAS estuvo asociada a una significativa disminución del riesgo de albuminuria (RR, 0.83 [95% CI, 0.79-0.87]), insuficiencia renal (RR, 0.91 [95% CI, 0.74-1.12]) y RD (RR, 0.87 [95% CI, 0.76-0.99]). (18
En cuanto al tiempo de evolución los hallazgos del presente trabajo son similares a los Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy con pacientes diabéticos diagnosticados después de los 30 años y que no utilizaban insulina, la prevalencia de cualquier grado de RD varió de 23 % en pacientes con menos de 2 años a 57 % en aquellos de con más de 15 años de evolución. En los que si se aplicaban insulina varió de 30 en pacientes con menos de 2 años a 80 % en aquellos de con más de 15 años de evolución. (20,21 Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan la idea que la DM, en general, debe ser considerada una situación de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente la DM2.22 En este sentido las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arteriosclerosis, a nivel coronario, cerebrovascular y vascular periférico, son responsables del 70-80% de todas las causas de muerte en los pacientes con DM2 y representan más del 75% del total de hospitalizaciones por complicaciones diabéticas.23
Varios estudios sugieren que en la DM2, aunque la hiperglucemia se ha involucrado en el desarrollo de la MD de manera independiente de otras causas, su alta incidencia se debe, en parte, a una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales.22 Los resultados del análisis univariado coinciden con este criterio, ya que la mayoría de las condiciones que incrementaron el riesgo para desarrollar estas complicaciones no son propias de la DM como la HTA, el tabaquismo y la hipercolesterolemia.
Es llamativo que en nuestro estudio el mal control metabólico no aparezca como un factor de riesgo de complicación vascular. No obstante, coincidimos con otros autores en que el alto riesgo de la hiperglucemia se debe, en parte, a una mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales para la ECV, como dislipidemia e hipertensión, a menudo de manera combinada con el síndrome metabólico coexistente. (24)
La importancia de la hipercolesterolemia en el proceso ateroesclerótico y en la ECV es bien conocida. Por cada aumento de 1mmol/l (39mg/dl) del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) se eleva un 57% el riesgo de episodios cardiovasculares. (25
Contrariamente a lo informado en estudio realizado por Valdés Ramos y Espinosa Benítez, (22 pero coincidente con lo informado por Pompa Carrazana y col, (1) el hábito de fumar constituyó un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad vascular, específicamente macrovascular.
Estudios realizados muestran que el hábito de fumar está asociado con el desarrollo prematuro de complicaciones microvasculares: neuropatía, nefropatía y retinopatía. (24
Se ha encontrado incluso que el efecto adverso del hábito de fumar sobre la enfermedad renal puede ser independiente del efecto de la glucemia. El efecto desfavorable de hábito de fumar sobre la vasculatura se ha atribuido a la inducción de disfunción endotelial. (25
Las sustancias presentes en el humo del tabaco están relacionadas con procesos de formación de radicales libres, los cuales provocan disfunción endotelial, la cual se caracteriza por una disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico asociada a la sobreproducción de endotelina-1 (ET-1). El desbalance entre el óxido nítrico y la endotelina inducido por el humo de tabaco, incrementa la inflamación vascular, la cual predispone a la aterosclerosis. (20
En un estudio realizado por Valdés E y col, con 438 pacientes DM 2 resultó significativa la asociación entre la edad (p=0,0000), el tiempo de evolución de la diabetes (p=0,0000), la hipertensión arterial sistólica (p=0,0361), el colesterol (p=0,0000) y los triglicéridos (p=0,0000), con el desarrollo de macroangiopatía diabética. (25