ARTÍCULO ORIGINAL

Hospital Infantil Sur Docente

Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Infantil Sur Docente
Sepsis in the Pediatric Intensive Care Unit of the Teaching Southern Children Hospital   

MsC. Migdalia Fernández Villalón ¹  y  Dr. Leonardo Novas Moncada ²

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RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de los 469 pacientes que ingresaron en la Unidad de  Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Infantil Sur Docente de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero hasta diciembre del 2007, con vista a determinar cómo afectó la sepsis a esta población infantil desde los puntos de vista clínico y epidemiológico.  La información se obtuvo de los libros de registro de la citada Unidad y de las historias clínicas correspondientes. Del total de niños y niñas hospitalizados, 71 (15,1 %) fueron afectados por procesos sépticos, de los cuales fallecieron 8 (11,3 %): 1 por sepsis severa (3,6 %) y 7 por choque séptico (70,0 %).   Se confirmó nuevamente que la única medida para disminuir el número de defunciones por esa causa, es por medio de la perfusión temprana y eficaz para eliminar las alteraciones microvasculares en los diferentes  órganos anatómicos.

Descriptores:UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO;SEPSIS;SEPSIS/diagnóstico;SEPSIS/fisiopatología;SEPSIS/
epidemiología;SEPSIS/mortalidad;FACTORES DE RIESGO;NEUMONÍA BACTERIANA;NEUMONÍA BACTERIANA/diagnóstico; NEUMONÍA BACTERIANA/epidemiología;SHOCK SÉPTICO/epidemiología;SHOCK SÉPTICO/mortalidad 

Límites: HUMANO; HUMANO, LACTANTE; HUMANO, NIÑO

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ABSTRACT

A descriptive, cross-sectional and prospective study of  469 patients admitted in the   Polyvalent Intensive Care Unit of the Teaching Southern Children Hospital in Santiago de Cuba was carried out, from January to December,  2007, with a view to determine how   the sepsis affected  this children population from the clinical and epidemiological points of view.  The information was obtained from the record books of the mentioned unit and from the corresponding medical records. Of the total of boys and girls hospitalized , 71 (15,1%)  were affected by septic processes, of whom 8 died (11,3%): 1 due to severe sepsis (3,6%) and 7 due to septic shock (70,0%). It was confirmed again that the only measure to diminish the number of deaths for that cause is by means of the early and effective perfusion to eliminate the microvascular changes in the different anatomical organs. 

Subject heading:INTENSIVE CARE UNITS, PEDIATRIC;SEPSIS;SEPSIS/diagnosis;SEPSIS/physiopathology;SEPSIS/epidemiology; SEPSIS/mortality;RISK FACTORS;PNEUMONIA, BACTERIAL;PNEUMONIA, BACTERIAL/diagnosis;PNEUMONIA, BACTERIAL/
epidemiology;SEPTIC SHOCK/epidemiology;SEPTIC SHOCK/mortality. 

Limits: HUMAN; HUMAN, INFANT; HUMAN, CHILD

Recibido:  15 de marzo de 2009
Aprobado: 21 de junio de 2009

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     En las unidades de cuidados intensivos polivalentes (UCIP), uno de los problemas más frecuentes y graves que se presentan durante el tratamiento de pacientes con procesos infecciosos y no infecciosos, son las manifestaciones sistémicas, las cuales han sido consideradas de diferentes maneras desde hace muchas décadas, sin que se hayan podido definir  adecuadamente  sus etapas. ¹

     La incidencia de sepsis se ha incrementado en los últimos 20 años, atribuible a la mayor supervivencia de las personas afectadas por  traumatismos, cáncer, quemaduras e inmunodeficiencia, a pesar de disponerse de nuevos métodos de diagnóstico, antibióticos de más potentes y terapéuticas más novedosas.  Actualmente, las infecciones  y sus complicaciones despiertan un marcado interés no solo por sus altas tasas de morbilidad y mortalidad, sino por los elevados costos que ocasionan. La sepsis es una de las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI); tanto es así, que aunque se ha avanzado sustancialmente en las esferas de la medicina y biotecnología, los decesos por infecciones representan aún entre 30 - 50 % y continúan aumentando, puesto que su incidencia es de 2,.8 por cada 100 hospitalizaciones.  En Estados Unidos, cada año alrededor de 750 000 personas adquieren sepsis graves, de las cuales fallecen aproximadamente 225 000, con un costo de 16,8 billones de dólares.

     Es consecutiva a un complejo enfrentamiento del huésped a la infección, en el que interactúan el endotelio vascular, la respuesta inflamatoria y la coagulación, de modo tal que su no eliminación, favorece la evolución del proceso hacia la insuficiencia multiorgánica. ²

     Tanto en niños como en adultos, la mortalidad se eleva progresivamente desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica hasta el choque séptico; y según lo expuesto en diversos estudios, ^{6- 8} varía entre 5 y 55 %.  Esta es una de las tantas paradojas que existen hoy día en el campo de la salud: por un lado, noticias alentadoras sobre el control de enfermedades virales con el uso generalizado de vacunas efectivas  y, por otro, informes desalentadores sobre la incidencia creciente de tuberculosis o diarrea infecciosa, con 3 millones de muertes anuales en cada caso, así como la aparición de gérmenes patógenos emergentes, muchos de ellos resultantes de mutaciones, algunas condicionadas por el inapropiado uso y abuso de antibióticos.  Por todo lo antes expuesto, la sepsis ha sido considerada como la epidemia del siglo XXI y una enfermedad reemergente.

     Sobre la base de estos nuevos criterios se estableció como estrategia emprender acciones terapéuticas más enérgicas en estadios iniciales de este mal, con vista a minimizar las lesiones orgánicas. Como clave del éxito se definió el diagnóstico temprano del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que puede alterar la perfusión sanguínea y afectar  la función somática con daño orgánico, secuelas o muerte. ³

     Con estos antecedentes, en el 2002 apareció la campaña “Sobreviviendo a la sepsis” (CSS) como un esfuerzo conjunto en el que participan 3 sociedades científicas: la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos, el Foro Internacional sobre Sepsis y la Sociedad de Medicina Intensiva.  Este plan persiguió conseguir en el quinquenio siguiente una reducción de la mortalidad por sepsis grave (se fijó el 2009 como fecha para evaluar la consecución de este objetivo). ⁴

MÉTODOS

     Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de los 469 pacientes que ingresaron en la Unidad de  Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Infantil Sur Docente de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde enero hasta diciembre del 2007, con vista a determinar cómo afectó la sepsis a esta población infantil desde los puntos de vista clínico y epidemiológico.  

     La información obtenida de los libros de registro de la citada Unidad y de las historias clínicas correspondientes, fue procesada y representada en tablas de una o más entradas, donde se utilizó el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas.

RESULTADOS

     De los 469 pacientes ingresados en la UCIP, 71(15,1 %) presentaron sepsis. En la tabla 1 se observa que en ambos sexos predominaron los menores de un año, para 42,3 % en el masculino y 46,2 % en el femenino, aunque también prevalecieron los varones de 1-4 años (42,3 %).

                                                          Tabla 1. Pacientes según grupos de edades  y sexo

Grupos de edades	Sexo
	Masculino No.         %*		Femenino No.      %*		Total No.        %
Menores de 1 año	19	42,3	12	46,2	31	43,7
1 a 4	19	42,3	10	38,4	29	40,8
5 a 9	3	6,6	4	15,4	7	9,9
10 a 14	2	4,4	-	-	2	2,8
Mayores de 15	2	4,4	-	-	2	2,8
Total	45	100,0	26	100,0	71	100,0

* Porcentaje calculado sobre la base del total de ambos sexos

     En casi todos los grupos etarios, el diagnóstico se estableció durante la etapa evolutiva de la sepsis (tabla 2), excepto en los  menores de 1 año, entre los cuales solo fue así en 10 de los 31, para 32,3 %; sin embargo, del total de lactantes, 15 evolucionaron hacia la sepsis severa y 6 hacia el choque séptico, como también ocurrió en 7 y 4 de los enmarcados entre 1- 4 años, respectivamente.

                                                              Tabla 2.  Pacientes según edad y etapa evolutiva

Grupos de edades	Etapas evolutivas
	Sepsis No.         %		Sepsis severa   No.          %		Choque séptico  No.       %		Total No.      %
Menores de 1 año	10	32,3	15	48,3	6	19,4	31	100,0
1 a 4	18	62,1	7	24,1	4	13,8	29	100,0
5 a 9	4	57,1	3	42,9	-	-	7	100,0
10 a 14	1	50,0	1	50,0	-	-	2	100,0
Mayores de 15	2	100,0	-	-	-	-	2	100,0
Total	35	49,2	26	36,6	-	-	71	100,0

     En la tabla 3 sobresale que 41 de los pacientes (57,7 %) presentaban factores de riesgo para contraer dicha infección, tanto en el medio intrahospitalario como fuera de este, distribuidos en 37 con sepsis grado II (52,1 %) y 4(5,6 %) con grado III.

                                                         Tabla 3. Pacientes según clasificación epidemiológica

Factores de riesgo	Etapas evolutivas
	Sepsis I No.    %		Sepsis II No.    %		Sepsis III No.    %		Total No.      %
Edad	-	-	26	92,8	2	7,2	28	100,0
Desnutrición            proteicoenérgetica	-	-	5	100,0	-	-	5	100,0
Encefalopatía	-	-	3	75,0	1	25,0	4	100,0
Malformaciones congénitas	-	-	1	100,0	-	-	1	100,0
Enfermedad de base	-	-	2	100,0		-	2	100,0
Cáncer	-	-	-	-	1	100,0	1	100,0
Sin riesgo	30	-	-	-		-	30	100,0
Total	30	42,3	37	52,1	4	5,6	71	100,0

     Teniendo en cuenta el diagnóstico al ingreso y la etapa evolutiva del proceso séptico (tabla 4) se constató que 42,3 % de las sepsis, independientemente de su evolución, fueron originadas por neumonía bacteriana, seguida por infección estafilocócica y leptospirosis (32,4 %); cuadros clínicos muy graves que evolucionan hacia el estado de choque.  También la enfermedad diarreica aguda fue causa frecuente de hospitalización (11 pacientes,  para 15,5 %).

                                                         Tabla 4.  Pacientes según diagnóstico al ingreso y etapa evolutiva de la sepsis 

Diagnóstico al ingreso	Etapas evolutivas
	Sepsis No.      %		Sepsis severa No.        %		Choque séptico No.          %		Total No.      %
Neumonía bacteriana	19	54,3	9	34,6	2	20,0	30	42,3
Enfermedad diarreica                    aguda	7	20,0	2	7,7	2	20,0	11	15,5
Piodermitis	-	-	2	7,7	1	10,0	3	4,2
Infección no focalizada	-	-	1	3,8	1	10,0	2	2,8
Meningoencefalitis               bacteriana	-	-	1	3,8	1	10,0	2	2,8
Otras	9	25,7	11	42,3	3	30,0	23	32,4
Total	35	100,0	26	100,0	10	100,0	71	100,0

     De los 23  pacientes  con sepsis y sepsis severa, 14 y 9 tuvieron una estadía de 4 a 5 días, respectivamente (tabla 5), mientras que 24 horas o menos solo permanecieron ingresados los 5 que fallecieron (50,0 %), debido a la gravedad de su estado por sepsis severa y choque séptico,

                                      Tabla  5. Pacientes según estadía hospitalaria y etapas evolutivas de la  sepsis

Estadía hospitalaria	Etapas evolutivas
	SepsisNo.         %		Sepsis severa  No.     %		Choque séptico  No.       %		Total No.           %
24 horas o menos	-	-	-	-	5	50,0	5	7,0
25 - 48 horas	9	25,0	6	24,0	-	-	15	21,1
49 - 72 horas	8	22,2	4	16,0	1	10,0	13	18,3
4 - 5 días	14	38,9	9	36,0	3	30,0	26	36,7
6 días o más	5	13,9	6	24,0	1	10,0	12	16,9
Total	36	100,0	25	100,0	10	100,0	71	100,0

DISCUSIÓN

     A partir del conocimiento de que la acción de la bacteria no es la única causa de todas las alteraciones ocurridas durante el proceso de una infección y de que la respuesta del organismo afectado determina el mayor número de las manifestaciones clínicas observadas, han sido múltiples los estudios realizados sobre los factores de riesgo y la fisiopatología de la sepsis, pero en muy pocos se analiza su asociación con la edad y el sexo de los pacientes.

     En esta casuística, 15,1 %  de los ingresados presentaron sepsis; porcentaje no elevado si se toma en cuenta la variedad de diagnósticos que suele establecerse en los pacientes internados en la UCI.   Ese hallazgo no se corresponde con otros informados en la bibliografía revisada, donde la incidencia de sepsis en las unidades de cuidados intensivos pediátricos es alta, tanto, que en algunas series alcanza hasta 55 %, según las características de cada unidad, excepto en investigaciones efectuadas en Cuba, con las cuales sí coinciden. ^5-7

     A juicio de los autores de este trabajo, el predominio  de los pacientes de corta edad  se debe a que fisiológicamente su sistema inmunológico es aún inmaduro, lo que les torna más vulnerables a adquirir procesos infecciosos y a incrementar su gravedad. A pesar de que los mecanismos de defensa  antimicrobianos están listos a la hora del nacimiento, ello no quiere decir que han madurado por completo, de modo que resultan medianamente eficientes en los primeros años de la vida; y aunque se desarrollan desde la gestación en edades tempranas, no funcionan con la misma efectividad.  Se sabe al respecto que la quimiotaxis neutrófila y la actividad bactericida intracelular están disminuidas en los más pequeños cuando se les compara con niños mayores y adultos.  La función de la vida alterna del complemento se encuentra reducida, así como la síntesis de inmunoglobulinas; de hecho, las células T también presentan deficiencias en sus funciones efectivas, de manera que se impone reconocer que los mecanismos de defensa del huésped no son totalmente eficaces en niños menores  de 5 años. ⁶

     En los últimos años se ha encontrado una mayor afectación de los varones en diferentes enfermedades.  Investigaciones sobre prevalencia de mortalidad infantil según el sexo han revelado cifras superiores en el masculino.  En los documentos consultados no se explica claramente este fenómeno ni su asociación con procesos  infecciosos, como se observó en esta serie; sin embargo, en estadísticas sobre incidencia  de  enfermedades  respiratorias agudas en América Latina, el mencionado sexo ha sido también el más afectado. ⁹

     Como ya se mostró, en esta casuística se estableció el diagnóstico preponderantemente en la etapa de sepsis, excepto en los menores de un año; resultado que se atribuye presumiblemente al hecho de que muchas veces los síntomas no son tan manifiestos en los niños y suelen progresar con mayor rapidez, lo cual dificulta la temprana confirmación del proceso. ^{10, 11}

     En numerosos estudios a escala mundial se señala que los factores de riesgo para contraer dicha infección, ya sea en el medio hospitalario como fuera de él y entre las cuales figuran la corta edad, la desnutrición proteicoenergética y la inmunosupresión en afectados por cáncer; las estadías prolongadas y los procederes invasivos, influyen en la adquisición de sepsis intrahospitalarias.  ⁵  

     La malnutrición está muy vinculada con la sepsis e incrementa el riesgo de complicaciones infecciosas, puesto que se ha demostrado una estrecha relación entre esta y las enfermedades infecciosas, como las diarreicas agudas y las respiratorias, aunque también, pero menos comúnmente, con la meningoencefalitis; resultados que concuerdan con los obtenidos en el presente trabajo.  Los niños con desnutrición e infección pueden empeorar e incluso morir, pues la primera altera el  funcionamiento  de   los principales mecanismos de reacción inmunológica.  Aparte  de la pérdida de la capacidad defensiva de  las barreras  cutáneas y mucosas y de la disfunción de otros mecanismos inmunitarios inespecíficos, lo más importante es la perturbación de la inmunidad específica, particularmente la celular.

     Hay quienes afirman que las neumonías provocan la mayoría de las repercusiones sistémicas de un proceso infeccioso en diferentes etapas; ^{13, 14}  e incluso muchos describen los factores biológicos y socioambientales asociados entre sí como un fenómeno de gran complejidad, lo cual condiciona como resultado final una mayor susceptibilidad a las infecciones.

     A pesar de los esfuerzos desplegados por la Organización Panamericana de la Salud para tratar de controlar las infecciones respiratorias agudas y principalmente las neumonías bacterianas, aún constituyen un problema de salud en Latinoamérica, sobre todo en la infancia, tanto por el sufrimiento que generan como por su alta mortalidad, pues continúan figurando entre las primeras 5 causas de enfermedades infecciosas del tracto respiratorio bajo y de muerte entre los niños menores de 5 años.  Por su elevada letalidad, provocan alrededor de 72 000 defunciones anuales, de las cuales  90 % ocurren en países tercermundistas. ¹⁵

     Las enfermedades infecciosas, en particular las respiratorias, prevalecen en el primer cuatrienio de la vida; sin embargo, cuando ocurren durante los 2 ó 3 primeros años de haber comenzado a asistir a la escuela, pueden ser atribuidas a una mayor exposición a los gérmenes causantes de dichas infecciones, contra las cuales los niños preescolares no han desarrollado una inmunidad específica.

     Según se plantea, ¹⁶ las neumonías originan el mayor número de repercusiones sistémicas de una infección en diferentes fases,  ya sean primarias o adquiridas después de un procedimiento invasivo; este último de ejecución generalmente necesaria en casi todos los pacientes en estado crítico.

     Muchos autores ¹⁷ opinan que la mortalidad por choque séptico es elevada  en los primeros días de evolución, sobre todo a expensas de la insuficiente perfusión periférica y depresión miocárdica.

     Todo paciente con síndrome séptico, en cualesquiera estadios, necesita un esquema terapéutico específico y  observación clínica por más de 24 horas; pero  a  medida  que avanzan  las etapas evolutivas de la sepsis,  si fuera el caso, se prolongará el tiempo de tratamiento y posiblemente se requerirá intensificar las medidas para combatirla, lo cual aumentará al unísono su permanencia en la institución.  En la casuística,  5 de los integrantes con choque séptico no sobrevivieron a las primeras 24 horas, lo cual reafirma, como sostienen algunos autores foráneos,  ^{18, 19} que la única medida para disminuir el número de defunciones por esa causa, es por medio de la perfusión temprana y eficaz para eliminar las alteraciones microvasculares en los distintos órganos anatómicos.

    Urge insistir, aunque hasta ahora han sido insuficientes los esfuerzos realizados en el seno de la familia, la atención primaria de salud y los centros hospitalarios, en la imperiosidad de detectar tempranamente los signos de alarma de sepsis en la población infantil, pues de ello puede depender su calidad de vida y supervivencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MsC. Migdalia Fernández Villalón.  Avenida de Mármol No. 77, entre calles E y G, reparto Vista Hermosa, Santiago de Cuba

MsC. Migdalia Fernández Villalón

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¹  Especialista de I Grado en Pediatría.Máster en Atención Integral al Niño.Instructora
   Dirección Provincial de Salud, Santiago de Cuba, Cuba
²  Especialista de I Grado en Pediatría.Instructor
   Policlínico Municipal, Santiago de Cuba, Cuba

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Fernández Villalón  M, Novas Moncada L. Sepsis en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Infantil Sur Docente [artículo en línea]. MEDISAN 2009;13(6)<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_6_09/san13609.htm>[consulta: día/mes/año].