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Introducción
En el mundo, las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa de alrededor de 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Se considera que la hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad letal, silenciosa e invisible. Las complicaciones causan anualmente 9,4 millones de muertes. Se define como un incremento asociado a una presión arterial sistólica (PAS) mayor de 120 mm Hg, una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg, o ambas. Estos valores se consideran el umbral para el diagnóstico, sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Se debe seleccionar la más alta, sobre la base del promedio de 2 o más lecturas obtenidas en igual cantidad de visitas luego del examen inicial.1,2,3,4)
Ahora bien, la OMS definió el término adherencia como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario.” Se estima que los costos de hospitalización por mala adherencia representan cerca de 13 350 millones de dólares en Estados Unidos, lo que constituye 1,7 % de su gasto sanitario.2,3,5,6
En los países desarrollados existe una media de 50 % de incumplimiento de los tratamientos indicados a pacientes con enfermedades crónicas. El porcentaje de los que cumplen con su régimen terapéutico es de solo 27 % en Gambia, 43 % en China y 51 % en Estados Unidos.6,7,8,9)
Cuba no está exenta de este importante problema de salud; de hecho, se han realizado varios estudios en diferentes provincias del territorio nacional que documentan la manifestación de la adherencia terapéutica antihipertensiva. (10,11,12,13 Este fenómeno es un reto para todos los profesionales de la salud, donde se incluyen aquellos que pertenecen al Hospital Joaquín Albarrán Domínguez. De ahí que con esta investigación se pretendió evaluar la adherencia terapéutica y conocimientos sobre hipertensión arterial en adultos de este centro durante el primer trimestre de 2018.
Métodos
Se realizó un estudio analítico y observacional de 54 pacientes adultos, de ambos sexos, con diagnóstico de hipertensión arterial y tratamiento durante al menos un año desde que fueron diagnosticados, quienes acudieron a la consulta externa del Hospital Docente Clinicoquirúrgico Joaquín Albarrán Domínguez de Ciudad de la Habana, durante el primer trimestre de 2018, con vistas a evaluar la adherencia terapéutica y los conocimientos sobre su enfermedad. Dichos pacientes brindaron su consentimiento para participar en esta investigación.
Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, tratamiento, cantidad de medicamentos (monoterapia/politerapia), conocimiento sobre su enfermedad, adherencia terapéutica y factores de no adherencia.
Se aplicó el test de Morisky-Green, método indirecto, útil para definir la existencia de adherencia terapéutica o no.
También se usó el test de Batalla, uno de los cuestionarios más habituales por su sensibilidad, el cual se fundamenta en el conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad. Se considera con bajo conocimiento al paciente que no responde correctamente alguna de las preguntas de dicho cuestionario.
Los datos obtenidos del cuestionario y la historia clínica individual fueron procesados y analizados mediante el sistema SPSS v. 23. Además, se utilizó la prueba de Ji al cuadrado con 95 % de confiabilidad.
Resultados
En la tabla 1 se observa un predominio del sexo femenino con 53,6 %. Con relación a la edad, hubo una mayor presencia de los rangos de 51-64 años, seguido por los grupos de 65-74 y de 75 años y más con 42,6 y 24,1 %, respectivamente.
El análisis de la utilización de fármacos antihipertensivos mostró que la mayoría de los pacientes consumían más de una pastilla para controlar su enfermedad (52,0 %); mientras que 48,0 % ingerían un único medicamento. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) fueron los más usados en aproximadamente 50 % de los pacientes; como monoterapia o combinados, especialmente el enalapril y el captopril con 50,0 y 24,0 %, respectivamente. Entre los diuréticos, la de uso más frecuente fue la clortalidona con 44,4 %, preferible en tratamientos combinados (37 %). En la politerapia las combinaciones más utilizadas fueron la del enalapril junto a la clortalidona (16,7 %) y el captopril con la clortalidona 13,0 % (tabla 2).
Según el test de Batalla (tabla 3), los conocimientos que poseían los pacientes sobre su enfermedad se consideraron no satisfactorios (51,9 %).
En la tabla 4 se observa que el incumplimiento terapéutico en estos pacientes fue de 52,0 %, frente a un cumplimiento del 48,0 %. Con respecto a las preguntas del test de Morisky-Green, los afectados citaron el descuido con la hora de su medicación como la causa principal de incumplir con el tratamiento (50,0 %) y 42,9 % siempre olvidaba el medicamento. Se muestra además que los pacientes eran menos propensos a dejar de tomar la medicación cuando se encontraban bien o esta le sentaba mal (31,5 y 13,0 % respectivamente).
En la prueba estadística para el conocimiento y la adherencia se obtuvo una significación de 0,06 con X2 igual a 3,6, por lo que no se comprobó relación entre estas variables.
Véase en la tabla 5, que la toma de muchas dosis y/o medicamentos al día (83,3 %) fue el factor relacionado con la no adherencia terapéutica antihipertensiva hallado con mayor frecuencia, secundado por dificultades en la obtención del medicamento (72,2 %), el incumplimiento de la actividad física (65,0 %) y de la dieta (46,3 %).
Discusión
En la bibliografía consultada, el grupo etario de adultos jóvenes con hipertensión arterial es prácticamente nulo; los grupos de 40 a 50 tienen muy baja frecuencia, siendo esta más elevada a partir de los 65 años, aunque en algunos estudios9,10,14 comienza a los 56 años.
Al respecto, en una investigación realizada en Navarra, en el 2013, se halló que 72,0 % de la población con la citada enfermedad era mayor de 65 años, mientras que solo 5,6 % tenían menos de 56 años y no existía ningún paciente menor de 40 años. Además, existía una primacía del sexo femenino (58,0 %) con respecto al masculino (42,0 %).15
Otro estudio16 realizado en el municipio de San Miguel del Padrón en el 2016 aportó que la mayoría de los pacientes hipertensos pertenecieron al sexo femenino, con 68,0 % de la muestra. Con relación a la variable edad, fueron de 70-79 años. La presente investigación coincidió con las anteriores en cuanto a sexo y grupo etario.
Al observar la utilización de fármacos antihipertensivos en diversas investigaciones,16,17,18 estas coinciden con los resultados antes expuestos, pues notifican entre los medicamentos más usados los IECA, especialmente el enalapril y entre los diuréticos la clortalidona, ya sean solos o en combinaciones. Asimismo, en una investigación sobre adherencia en mayores de 60 años del municipio Playa se observó que entre los medicamentos antihipertensores más utilizados por los pacientes se encontraban: enalapril (88,1 %), amlodipino (88,9 %) y atenolol (92,3 %).17)
En correspondencia con el fármaco antihipertensivo, diversas fuentes orientan a la selección de la monoterapia, sin ninguna clase de prioridad medicamentosa; no obstante, en numerosos estudios15,16,17 se destaca el gran uso de los IECA. Esto puede justificarse por el hecho de que los fármacos de este grupo son excelentes hipotensores, tanto en monoterapia o en combinación con otros medicamentos.
Varios autores14,16 refieren que la mayor frecuencia de pacientes con hipertensión arterial llevan un tratamiento antihipertensivo con un único medicamento, lo cual se muestra también en el estudio realizado en Navarra, España, donde 82,0 % expresó que tomaba una única pastilla para el control de la HTA; 17,0 %, 2 y 1,0 %, 3 o más.15) Lo anterior no coincide con lo hallado en el actual trabajo. Las principales guías con respecto al tipo de tratamiento antihipertensivo mantienen un enfoque amplio en cuanto a la selección de la monoterapia, sin ningún grado de prioridad medicamentosa.14,15,16
Al analizar de forma global los resultados de este estudio en cuanto a los conocimientos que poseían los pacientes sobre su enfermedad, no coinciden con un estudio realizado en Perú donde no se encontró deficiencia en la educación sobre la enfermedad, pues solo 31,8 % de los pacientes mostraron poco conocimiento.3) En cambio, se apreció similitud en los resultados con respecto a las preguntas de mayor dificultad en los pacientes con bajo índice de aciertos en 2 de estas, pues solamente 49,4 % sabían que la mayoría de las veces la HTA es una enfermedad silenciosa crónica y 28,3 % que también puede ser tratada sin el uso de medicaciones.
Por otra parte se observa que la falta de conocimiento, las creencias y mitos que los pacientes tienen sobre su afección influyen negativamente en la adhesión.12,16
Con respecto a los pacientes que no cumplían con el tratamiento, en el análisis de las respuestas obtenidas a cada una de las preguntas del test de Morisky-Green-Levine se encontró que difieren del estudio realizado en Navarra en cuanto al problema más frecuente, pues en este 59,0 % se olvidaban de la toma y 22,96 % eran descuidados con la hora de ingerir el medicamento; sin embargo, hubo similitud en que estos pacientes eran menos propensos a dejar de tomar la medicación cuando se encontraban bien (13,12 %) o mal (4,92 %) %.15
En la investigación realizada en el Policlínico Universitario 26 de Julio de Ciudad de la Habana se aprecia que 58,4 % de los pacientes tenía adherencia al tratamiento,17 siendo este porcentaje mayor que el encontrado en este estudio, aunque al analizar las causas de no cumplimiento de la terapéutica la más frecuente fue el olvido de las dosis, referido por 40,2 % de los afectados. Este resultado concuerda con lo hallado por otros autores;15 sin embargo, no fue coincidente en la segunda causa que resultó ser “se siente bien y por eso no toma los medicamentos” expresada por 38,2 % del total de no cumplidores; solo 7,8 % mencionaron como causa de incumplimiento las reacciones secundarias a los medicamentos.
Cabe agregar que la evidencia científica disponible se refiere principalmente a los tratamientos farmacológicos. Se estima que el incumplimiento de las recomendaciones en las cuales se precisa una modificación del estilo de vida es aún mayor.3,4
Otras investigaciones destacan que en las intervenciones sobre el tratamiento los pacientes son más cumplidores en las terapias sencillas con una sola dosis diaria. La polifarmacia es un factor común a la baja adherencia. Además, según la frecuencia de la dosificación para cada fármaco, a mayor dosificación menor será la adherencia. Los pacientes que toman múltiples medicamentos, cada uno con un patrón diferente de dosificación pueden confundirse y olvidarlos.4,16
Se estima que la ausencia a las consultas programadas es una de las formas más frecuentes y graves de incumplimiento; sin embargo, ello no quiere decir que quienes acuden son adherentes, ni los que se ausentan no lo sean.3,16
Se concluyó que la adherencia terapéutica de los pacientes con hipertensión arterial fue baja y no guardó relación estadística con el conocimiento sobre su enfermedad. La adherencia estuvo afectada por diversos factores, principalmente el descuido de la hora de la toma de las medicinas y el olvido; los factores relacionados con la no adherencia fueron la polifarmacia y las dificultades en la obtención del medicamento.
