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Introducción
El cáncer es uno de los principales problemas de salud en la sociedad actual; su elevada frecuencia lo convierte en una prioridad para todos los sistemas sanitarios del orbe. La complejidad en su diagnóstico, tratamiento y control obliga a una estrecha coordinación entre las diferentes especialidades y niveles de asistencia.1
Por su parte, la vejiga es un órgano hueco localizado en la pelvis, con paredes musculares flexibles. Su función principal es almacenar la orina, que es producida en los riñones y luego es transportada a través de los uréteres, antes de ser eliminada del cuerpo. En un adulto medio la vejiga tiene una capacidad de aproximadamente dos tazas de orina.
La mayoría de los tipos de cáncer de vejiga comienzan en el urotelio. El cáncer vesical es la forma más común de cáncer urotelial, el cual se forma en la capa del tejido urotelial que recubre la vejiga, la uretra, los uréteres y la pelvis renal.2 A medida que el cáncer crece hacia o a través de las otras capas de la vejiga, se vuelve más avanzado.
Cada año en el mundo son diagnosticados aproximadamente 263 000 personas con cáncer vesical y se producen alrededor de 115 000 muertes por esta causa. En 2012 se detectaron unos 430 000 nuevos casos y ocurrieron 165 000 fallecimientos debido a este tumor maligno.3
En Cuba, en el año 2017, las enfermedades neoplásicas ocupaban la segunda causa de muerte y, entre ellas, el cáncer vesical figuraba en el decimotercer lugar, para 2,4 %. En el 2004 representaba 2,1 %, con 2,9 % en hombres y 0,9 % en mujeres, y el grupo etario más afectado fue el de 65-74 años, para 24,3 %.4
La hematuria es el síntoma más frecuente del cáncer de vejiga, con aparición en 85 % de los casos, según se señala en la bibliografía médica.5 Esta puede ser macroscópica, franca o visible para el propio paciente, o microscópica, detectada en un análisis de orina. Resulta importante aclarar que el grado de hematuria no se correlaciona con la extensión de la enfermedad.
En ese orden de ideas, la ecografía es útil para identificar las masas intravesicales, así como su extensión a través de la capa muscular en la grasa perivesical. Con esta técnica puede demostrarse la invasión a la próstata o a las vesículas seminales y diferenciarse las hiperplasias prostáticas unilobulares de auténticos tumores intravesicales.
La tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica imagenológica de elección para el estudio de los pacientes que comienzan con hematuria. También se indica en el caso de cáncer de vejiga y cuando se sospecha la existencia de una invasión muscular. Las exploraciones con contrastes resultan útiles para detectar metástasis, si bien pueden ser inadecuadas para identificar y estadificar lesiones uroteliales locales. La TAC es eficaz, además, para evaluar la extensión de la grasa perivesical, el engrosamiento localizado de la pared y la pérdida de la definición del plano graso. De igual forma se visualizan rápidamente la invasión a órganos vecinos, como la próstata o las vesículas seminales, y las calcificaciones. Los ganglios linfáticos de la región presacra, hipogástrica y de la cadena del obturador, difíciles de observar por la linfografía, se aprecian bien en la TAC, que permite estimar el aumento de tamaño de estos.2
Los tomógrafos multicortes con programas de cistoscopia virtual constituyen técnicas muy prometedoras para la detección de lesiones vesicales. Esta modalidad con empleo de un software posibilita la exploración virtual dentro de la vejiga simulando una cistoscopia convencional, con resultados comparables con esta última técnica; previo al examen se requiere el uso de sonda vesical y de medios de contraste. A través de reconstrucciones multiplicadas se puede evaluar mejor la pared anterior de la vejiga y el interior de los divertículos vesicales, lo cual no puede efectuarse con precisión en la cistoscopia convencional. Constituye el método de elección en pacientes jóvenes o con riesgo de hemorragias, estenosis uretrales, hipertrofia prostática, infección o perforación vesical.6
La técnica de urografía por TAC (UroTAC) se realiza de manera simple inicialmente y con contraste por vía intravenosa, en las fases arterial, venosa o nefrográfica y excretora o de eliminación, con reconstrucción multiplanar sagital/coronal, proyección de máxima intensidad y en 3D. El contraste intravenoso es útil para caracterizar una masa piélica, calicial o pielocalicial, ureteral y/o vesical, la que es catalogada como tumoral maligna si existe un aumento mayor de 20 UH (unidades Hounsfield) luego del contraste; sin embargo, aquella con una elevación que fluctúe entre 10 y 20 UH no puede ser descrita y resulta dudosa. Es factible utilizar la fase excretora como parte importante para valorar la elevación de la captación respecto a la fase nefrográfica, en caso de no disponer de una fase basal sin contraste intravenoso.7
La evaluación del cáncer de vejiga mediante una tomografía por emisión de positrones (PET, siglas del inglés positron emission tomography) con flúor 18 de la fluorodesoxiglucosa está limitada por la excreción renal del radioisótopo en el sistema colector y la vejiga. En la actualidad, la función de la PET-TAC radica en la detección de metástasis. Además de los mencionados, existen otros medios de diagnóstico para el estudio de los tumores vesicales, entre los que se encuentran la urografía intravenosa, la cistografía y la pielografía. La cistoscopia constituye un punto clave en el diagnóstico, pues proporciona información sobre el tamaño, la localización, la apariencia del tumor (superficial o infiltrante), y permite la biopsia para el examen histológico.8,9
La invasión a los vasos sanguíneos y la infiltración ganglionar poseen una importancia pronóstica independiente, pues los pacientes que las presentan tienen mayores probabilidades de recaída.10
Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico es el único método curativo en los pacientes con cáncer vesical, pero ello exige una adecuada identificación del estadio para poder decidir la terapia más eficaz.
Durante los últimos años se ha incrementado el número de pacientes con tumores vesicales malignos, lo cual justificó la realización de este estudio. Debe destacarse que el fenómeno del envejecimiento poblacional no está produciéndose solamente en países desarrollados, sino también en naciones como Cuba, donde se han puesto en práctica políticas de salud encaminadas a prolongar la esperanza y calidad de vida de la población.
Como se ha podido apreciar, es de gran importancia el diagnóstico rápido, eficaz y preciso del tumor de vejiga, con el propósito de definir el mejor tratamiento específico para cada paciente. Estas pautas son esenciales para garantizar una atención médica de excelencia y mejorar notablemente la calidad de vida de los afectados por estos procesos neoplásicos.
Basado en los argumentos anteriores, surgió el motivo para efectuar esta investigación, que partió de la necesidad de establecer un diagnóstico imagenológico acertado e inequívoco de la citada enfermedad.
Métodos
Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, de 250 pacientes con diagnóstico de cáncer de vejiga, confirmado por ecocardiografía, tomografía axial computarizada y estudios histopatológicos, quienes fueron seleccionados aleatoriamente en el Servicio de Imagenología del Hospital Provincial Clínico-Quirúrgico Docente Saturnino Lora de la provincia de Santiago de Cuba, desde enero de 2013 hasta diciembre de 2017, con vistas a describir los hallazgos tomográficos y ecográficos en ellos.
El examen de UroTAC se llevó a cabo en un tomógrafo axial computarizado marca Siemens Sensation 64, en el cual se ejecutaron tomografías simples y con contraste iodado por vía endovenosa, siempre que el paciente no fuera alérgico al iodo, en cuyo caso se realizó solamente la primera. Las imágenes se obtuvieron mediante cortes axiales y vistas de reconstrucción multiplanar, que posibilitaron una mayor información sobre las características y la extensión del tumor, así como también sobre la presencia de metástasis, que no podían ser apreciadas ecográficamente.
La ecografía abdominal se efectuó en un equipo de marca Aloka Alpha 5, que permitió captar las imágenes en cortes coronales, sagitales y oblicuos al recorrer todo el abdomen, lo cual no solo posibilitó diagnosticar el tumor vesical y evaluar la vía urinaria, sino además detectar alteraciones en los diferentes órganos que podían haber sido metastatizados. Las vistas de las imágenes se obtuvieron en una impresora para ecografía de la firma Sony.
Los datos se codificaron para ser procesados por el programa SPSS/PC, versión 21.0. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) como medidas para resumir la información de las variables y los resultados se presentaron en tablas.
Resultados
En la serie predominaron los pacientes mayores de 60 años de edad (63,6 %), seguidos de los del grupo etario de 51-60 años (tabla 1), con una mayor frecuencia del sexo masculino (69,3 %).
Tabla 1 Pacientes con presunto tumor vesical maligno según grupo de edad y sexo
Fuente: historia clínica
Acerca de las imágenes tomográficas (tabla 2), se describieron primeramente las características relacionadas con la densidad del tumor y, de ahí, se obtuvo una preponderancia de la imagen mixta en 52,8 %. Del total de pacientes, en 188 se observó una densidad no homogénea del tumor, para 61,2 %. Con respecto al medio de contraste, 61,2 % presentaron captación de este.
Tabla 2 Pacientes con presunto tumor vesical maligno según hallazgos tomográficos
Fuente: historia clínica
Existen diferentes características comunes que se valoran tanto por medio de la ecografía como de la tomografía (tabla 3), como es el caso de los contornos del tumor, que resultaron bien definidos en 187 pacientes, para 67,7 %. En cuanto al tamaño, en 72,8 % de los casos medía 3 cm y más. El engrosamiento de la pared vesical, la necrosis intratumoral y las calcificaciones fueron las de mayor incidencia. Además de las características propias del tumor, existen otras complicaciones a distancia, como la dilatación del sistema excretor, que estuvo presente en 27,2 %, y la presencia de adenopatías profundas, en 4,4 % de los pacientes.
Discusión
En este estudio no existieron diferencias significativas en cuanto a la eficacia de las dos técnicas en el diagnóstico de la lesión intravesical, ya fuera al confirmar la presencia de la neoplasia maligna o al detectar engrosamientos localizados propios de tumores planos o carcinoma in situ. Ambas técnicas presentan una sensibilidad elevada en el diagnóstico de cáncer vesical y, por ello, resultan los estudios imagenológicos fundamentales para tal propósito.
La ecografía, por su bajo costo, su disponibilidad en todos los centros hospitalarios e inocuidad, se convierte en el examen inicial de elección en estos casos; su sensibilidad por encima de 95 % y su eficacia en la detección de tumores milimétricos hacen de ella un pilar imprescindible en el diagnóstico. No obstante, su especificidad depende del observador (u operador), de ahí que se requiera que el radiólogo ponga su empeño para obtener un informe ecográfico con calidad, en la búsqueda de los signos directos e indirectos relacionados con un tumor vesical, así como en la realización de una óptima estadificación.
Dicha técnica imagenológica define el tumor vesical como una formación ecogénica que crece desde la pared hacia el interior, de forma más o menos exofítica, según su naturaleza. Es necesario definir bien sus características y su base de implantación para conocer su potencial de malignidad; también se debe examinar de forma precisa la pared vesical buscando rigidez, desestructuración y ecos pélvicos anormales. Resulta importante evaluar el parénquima hepático (donde puede originarse metástasis), la próstata y las vesículas seminales en el hombre, así como el útero y la vagina en la mujer; además, se deben buscar adenopatías pélvicas que se muestran ecográficamente como masas extravesicales, hipoecogénicas, de tamaño y forma variados.11
La vejiga es el sitio más común de tumores de células transicionales y las lesiones son generalmente intraluminales. Típicamente no se extienden más allá de la pared vesical hasta que son grandes.7,12
La TAC es uno de los exámenes indicados a los pacientes con tumores de vejiga invasivos y metástasis de ganglios linfáticos pélvicos y abdominales. Es de utilidad en la predicción de la extensión local de la enfermedad, al visualizar el tejido perivesical que puede ser anormal debido a procesos inflamatorios causados por resecciones transuretrales previas y que puedan conducir a un estadio superior. La TAC se empleará mayormente en la detección de adenomegalias y posibles metástasis hepáticas.11
Ruiz de la Parte et al13) exponen una mayor incidencia de la imagen mixta, con 78 %. Asimismo, conciben que es necesario efectuar una extensa valoración de la vascularización y la infiltración tumorales, pues señalan que 62,9 % de su muestra presentaban buena vascularización en la ecografía Doppler a color, así como buena captación del contraste en la TAC. Dichos autores indican que, al establecer el diagnóstico, los tumores vesicales poseían dimensiones superiores a los 3 cm en 80 % de los casos y que la ecografía presentaba dificultades para la estadificación cuando se trataba de tumores muy pequeños o si existían coágulos y gruesas calcificaciones que perjudicaran la profundización y las medidas reales del tumor.
Por otra parte, Joe et al14) demuestran que 85 % de los pacientes de su estudio presentaban tumores con contornos bien definidos. Estos explican que la necrosis intratumoral y la infiltración a la grasa perirrenal son características que van a la par. Respecto a las calcificaciones, difieren en que estas tienen poco valor en la descripción del tumor, pues el margen de error es bastante significativo al tratarse de litiasis residuales por insuficiente vaciamiento vesical y calcificaciones de fragmentos de epitelios del tumor.
Rodríguez Luna et al15 explican el valor de la combinación de características con respecto a los medios diagnósticos para una mejor evaluación y descripción del tumor. También reconocen la autenticidad de la estadificación para estimar la extensión del cáncer y el pronóstico, sobre todo del uso del sistema TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer, que combina el tamaño del tumor y la invasión de los tejidos cercanos (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la metástasis (M).
La mayoría de las series informan que los tumores de gran tamaño tienen mayor probabilidad de invadir otras estructuras, crecer en profundidad y presentar peor pronóstico, con tendencia a la progresión y a la metástasis a distancia.16
Los pacientes con múltiples tumores posiblemente tengan mayor riesgo de mal pronóstico debido al aumento de la probabilidad de una resección incompleta.17
Resulta importante conocer el tipo y la etapa del cáncer para estimar el pronóstico. Sin embargo, muchos otros factores también pudieran afectar el pronóstico, como los problemas de salud subyacentes, el grado del cáncer y una buena respuesta al tratamiento. Dependiendo del estadio en que se encuentre el cáncer, se puede administrar un único tipo de tratamiento o una combinación de algunos de ellos. En casi todos los casos se realiza solo intervención quirúrgica o se combina esta con otras terapias.1
En la actualidad, existen campañas para promover el diagnóstico oportuno del cáncer de mama y el cervicouterino; sin embargo, no hay estrategias de este tipo relacionadas con el cáncer de próstata y el de piel, y con los tumores del urotelio.18 Indiscutiblemente un diagnóstico precoz y preciso permite trazar las estrategias terapéuticas más viables y favorables para cada paciente.
Sobre la base de lo expuesto anteriormente, se concluyó que la población de pacientes aquejados por cáncer de vejiga muestra imágenes ecográficas ecogénica y mixta con respecto a la tomografía, lo que posibilita un diagnóstico indiscutible de la enfermedad; no obstante, la tomografía perfila las características y los detalles coherentes en correspondencia con los hallazgos aportados por otras técnicas imagenológicas.
