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Introducción
El término mioma es de los más utilizados para definir los tumores benignos del tejido muscular liso, aunque existen otros vocablos en la nomenclatura médica, tales como fibroma, fibromioma y leiomioma.1
Se considera que fue Hipócrates (460-375 a. C.) el primero en describir un mioma, quien lo nombró “piedras del vientre”. Posteriormente, Galeno lo denominó escleroma; en tanto, en los textos medievales se plantea que las mujeres -según palabras textuales- “expulsaban huevos de pájaros por sus vaginas”, por lo que al parecer se referían a miomas. En 1854, el patólogo alemán Rudolf Virchow demostró que el músculo liso uterino era el origen de los tumores que denominó miomas. Luego, Carl von Rokitansky, en 1860, y Klob, en 1863, introdujeron el término fibroma.2
Los leiomiomas son tumores benignos compuestos fundamentalmente por células musculares lisas, con una cantidad variable de tejido fibroso. Dado que se originan en el tejido del músculo liso, el útero es su localización más común, aunque pueden encontrarse en cualquier órgano que contenga dichas células. Al respecto, los leiomiomas uterinos son los tumores ginecológicos más frecuentes y se presentan en aproximadamente 40 % de las mujeres menores de 50 años y en 20-25 % de las de edad reproductiva; mientras que a los 50 años de edad la incidencia fluctúa entre 70 %, para mujeres de piel blanca, y 80 %, para las de piel negra.3,4,5
Asimismo, existen patrones de crecimiento atípicos de localización extrauterina, como en los tejidos blandos profundos de la pelvis y la pared abdominal, donde figuran la leiomiomatosis peritoneal diseminada, la benigna metastatizante intravenosa y la retroperitoneal o parásita.3
Su presencia en el espacio de Retzius es extremadamente infrecuente, por lo que en la bibliografía especializada se describen menos de 10 casos.3 Teniendo en cuenta lo inusual de esta afección, los autores decidieron compartir sus hallazgos con la comunidad médica en general.
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de una fémina de 39 años de edad, quien había presentado síntomas urinarios previos, tales como dolor lumbar, disuria, polaquiuria y orinas turbias. Según refirió, hacía 5 meses se le había realizado urocultivo, cuyos valores fueron normales, así como ecografía abdominal que informó pielocaliectasia bilateral sin litiasis evidente. En esta ocasión fue asistida en el Hospital General Docente Guillermo Domínguez López de Puerto Padre, provincia de Las Tunas, porque dichos síntomas se habían agudizado, a los cuales se añadió detención de la micción, aumento de volumen en hemiabdomen inferior, dolor abdominal, náuseas, inapetencia y pérdida de aproximadamente 15 kg de peso en los últimos 3 meses, por lo que se decidió su ingreso.
En el examen físico se observó abdomen sin cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas y una masa tumoral que hacía relieve por encima de la sínfisis del pubis, de aproximadamente 10 cm de diámetro, de consistencia dura, no dolorosa, con bordes regulares, fija a los planos profundos, y muy poco desplazamiento hacia los laterales al tratar de moverla.
Estudio imagenológico
Radiografía de tórax en vista anteroposterior de pie: Sin alteraciones.
Ecografía ginecológica: Se apreció útero en retroversión de tamaño y ecogenicidad normales, endometrio homogéneo, de 8,4 mm, canal cervical homogéneo y bien definido, ambos ovarios de tamaño normal, con dotación folicular normal y ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas; asimismo, por delante del útero y por encima de la sínfisis del pubis se observó una imagen heterogénea, predominantemente hipoecogénica, de 69 x 70 mm, con una porción ecogénica en su interior central y una cápsula de 4 mm, además de aumento de la vascularización, que no guardaba relación con el útero, y alto volumen residual de orina en la vejiga después de la micción espontánea.
Tomografía axial computarizada abdominal, simple y con contraste: Las imágenes revelaron una gran lesión tumoral en la excavación pélvica de 9,8 x 8,6 x 7,4 cm, con densidad variable de entre 20-60 UH, que comprimía la vejiga y se proyectaba en la porción anterior de la pelvis (no dependía del útero) hacia la línea media y por delante de la vejiga. El sistema excretor renal no se encontraba dilatado y no existían lesiones hepáticas hipercaptantes, óseas, lumbares ni pélvicas (fig. 1 y fig. 2).
Se discutió el caso en la consulta central de atención a pacientes con enfermedades oncológicas, en equipo multidisciplinario, y se decidió realizar la intervención quirúrgica con el objetivo de resecar el tumor. Dada su localización, se consideró la posibilidad de que el origen de la neoplasia fuera en el uraco.
Procedimiento quirúrgico
Se realizó la extirpación completa de la lesión y se obtuvo un tumor de unos 10 cm, de aspecto fibromatoso, que coincidía con las imágenes descritas en los estudios imagenológicos preoperatorios. El tumor se localizaba en el espacio de Retzius, en contacto con los huesos de la pelvis por delante y adherido a la vejiga por detrás, por lo que técnicamente la intervención quirúrgica requirió de mucho cuidado por parte del equipo de expertos (fig. 3).
La muestra tomada para biopsia informó un leiomioma simplástico en el espacio de Retzius.
La paciente evolucionó satisfactoriamente y se le dio el alta hospitalaria 5 días después. Hasta el momento de elaborado este artículo, se mantenía asintomática y con seguimiento por consulta externa.
Comentarios
El espacio de Retzius es una estructura anatómica que recibe su nombre en recordación del anatomista sueco Anders Adolf Retzius (1796-1860). El término se refiere a un espacio de carácter virtual, localizado en la cavidad pélvica, extraperitoneal, con predominio de tejido graso entre la vejiga y la sínfisis del pubis; también se conoce como espacio prevesical o retropúbico. Sus límites son la fascia transversal por delante, la umbilicovesical por detrás, la inserción del uraco en la región umbilical por arriba o craneal, el ligamento pubovesical por debajo y la grasa preperitoneal de la pared abdominal por los lados.
Por otro lado, este espacio se comunica con otras estructuras, tales como la vaina de los músculos rectos abdominales y de los vasos femorales, el canal inguinal, los ligamentos redondos del útero, los espacios extraperitoneales pélvicos, paravesical, pararrectal y presacro, así como también con el espacio retroperitoneal abdominal.6
Todos estos detalles son de gran importancia clínica, ya que las lesiones que aparecen en esta región pocas veces tienen su origen en dicho espacio, sino que suelen extenderse desde áreas cercanas.
Por otra parte, el espacio de Retzius puede afectarse por procesos patológicos de diversas causas, a saber: traumáticos (espontáneos o iatrogénicos), inflamatorios y/o infecciosos y tumorales. Los tumores más frecuentes son de origen metastásico y las neoplasias primarias de la región, ya sean malignas o benignas, resultan raras.6
En esta localización es importante tener en cuenta las lesiones derivadas del uraco, que incluyen persistencia completa de este, quiste uracal, seno uracoumbilical, divertículo vesical y adenocarcinomas celulares. Otras lesiones descritas son el linfangioma quístico y el angiomixoma.7
Toda la información aquí descrita llevó a considerar la posibilidad de que el tumor tuviera su origen en el uraco.
Cuando estos tumores se encuentran alejados del útero se conocen como extrauterinos y son menos frecuentes que los uterinos;8 de ahí que la presencia de un leiomioma en el espacio de Retzius se considere muy rara. De igual manera, el leiomioma simplástico (atípico o bizarro) es una neoplasia poco común, pues representa entre 0,5 a 1 % de las neoplasias uterinas;9 por tanto, la presencia de un tumor con esta variedad histológica en el espacio de Retzius también es infrecuente.
En esta paciente, la localización prevesical del tumor y su considerable tamaño dificultaban el total vaciamiento de la vejiga; es decir, siempre quedaba un remanente importante de orina luego de la micción, lo cual causaba la mayoría de los síntomas urinarios en los meses previos a la intervención, que desaparecieron luego de esta.
La teoría enunciada por Stutterecke en el 2001 plantea que estos procesos neoplásicos extrauterinos se originan en los conductos de Wolff o en restos embrionarios müllerianos.4
Otra posible teoría plantea una causa parasitaria, relacionada específicamente con la iatrogenia médica, pues al realizar miomectomía o histerectomía laparoscópica pueden permanecer pequeños fragmentos del tumor en la cavidad abdominal, sin que el cirujano pueda advertirlo, que al adherirse a los órganos o las estructuras vecinas generan una vascularización sanguínea propia y se convierten en miomas parásitos. Estos últimos tienen una incidencia de 0,2 a 1,25 % y son considerados una rara complicación tardía de este tipo de intervención quirúrgica. Según se ha descrito, pueden aparecer en la cavidad y la pared pélvica del intestino delgado, del recto, del ciego, del muñón vaginal, del cérvix y del puerto laparoscópico.4,10 En el caso aquí descrito no se recoge antecedente de intervención quirúrgica previa, por lo que se excluyó la posibilidad de que fuera un leiomioma parasitario.
Para el diagnóstico de estos tumores, el médico de asistencia se puede valer de estudios imagenológicos, como la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética; asimismo, algunos autores se refieren a la importancia de la biopsia percutánea preoperatoria, pero es el estudio histológico de la muestra extraída el que brindará la información definitiva sobre el tipo histológico del tumor y su naturaleza maligna o benigna,8 como ocurrió en el actual caso.
