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INTRODUCCIÓN
El estudio de la función como factor regulador del crecimiento óseo, data desde finales del siglo XIX cuando Wolf y Roux planteaban que la forma y la función estaban directamente relacionadas, pues la actividad de un órgano estimulaba la formación de tejidos, su adaptación y como consecuencia final, condicionaba su morfología.1 Actualmente es polémico el orden en que se establece la relación entre la forma y la función. Las evidencias científicas han demostrado que la persistencia de una función aberrada constituye una causa frecuente de recidivas en los casos ortodóncicamente tratados. La experiencia clínica ilustra lo difícil que es tratar una alteración funcional cuando esta se ha instaurado tempranamente y ha sido reforzada por el tiempo.2 Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento ortodóncico es prioritario valorar la situación funcional de cada paciente, la masticación, deglución, respiración, el habla, la postura y el estado de cada uno de los componentes que participan en el desarrollo de la actividad funcional.3,4,5-6
La deglución es considerada como una acción biológica, motora, automática, coordinada y neuromuscular compleja que tiene como finalidad el transporte del bolo alimenticio hacia el estómago, necesaria para la alimentación del individuo. El mecanismo de la deglución genera fuerzas suficientes para provocar modificaciones dentarias o dentoalveolares.7,8) Estudios internacionales como el realizado por Chien-Lun Peng y colaboradores9 plantean que el patrón de deglución adulta se establece entre los 2 y 4 años de edad.
A nivel nacional, en la provincia de Villa Clara, Mai 10) realizó un estudio en el que concluyó que el período de transición del patrón de maduración de la deglución es desde los dos años y cuatro meses, hasta los tres años y seis meses de edad. Así, González Pérez11 estableció indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución en este grupo etario. Lo cierto es que la deglución representa una función vital necesaria para la alimentación del individuo y esencial para el crecimiento del maxilar y la mandíbula desde las etapas tempranas de la vida.12)
¿Cómo se puede evaluar si una función se realiza adecuadamente? Esto se puede hacer a través de indicadores. Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos (especialmente sucesos bio-demográficos) para así poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como variables que sirven para medir los cambios.13) Metodológicamente, toda prueba debe ser sometida a un proceso de evaluación.
En Villa Clara, en el año 2015 se establecieron indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución durante el período de transición de 2 años y 4 meses a 3 años y 6 meses, los cuales no han sido sometidos a un proceso de evaluación. Con el objetivo de evaluar los indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución se diseñó la presente investigación. Disponer de indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución constituye una herramienta útil para establecer el límite entre la evolución normal y la presencia de alteraciones, lo que permite brindar un tratamiento adecuado y prevenir anomalías en la morfología del sistema estomatognático, partiendo del conocimiento de que el correcto desarrollo de este sistema se encuentra influenciado por la deglución.14
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, acerca de los indicadores de normalidad del patrón de la deglución en el período comprendido de septiembre del 2016 a noviembre del 2017. El universo de estudio estuvo constituido por 2461 niños que se encontraron en un rango de edad de 2 años y 4 meses y 3 años y 6 meses. El rango de edad se consideró teniendo en cuenta el período de transición e indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución identificado en estudios precedentes.10,11 Para la selección de la muestra se solicitó la autorización de la Dirección de los Círculos Infantiles del área () para el estudio de los niños institucionalizados; se realizó un muestreo polietápico para el que se consideraron las instituciones infantiles de la ciudad de Santa Clara. Posteriormente se realizó un muestreo no probabilístico y se consideraron como criterios de selección: tener una mayor matrícula y niños residentes en diferentes zonas urbanas de la ciudad.
La muestra quedó constituida por 107 niños. Los padres debieron emitir su consentimiento de participación.() Fueron excluidos los infantes con discapacidad físico-mental, enfermedades que influyeran desfavorablemente en el crecimiento y desarrollo craneofacial, niños con alteraciones ortopédicas y enfermedades respiratorias que afectan la postura corporal, así como los niños con anomalías dentomaxilofaciales y hábitos bucales deformantes. Como criterios de salidas: niños que durante el transcurso de la investigación cambiaron el lugar de residencia o abandonaron la investigación.
Las variables a estudiar fueron: edad, posición de la lengua, ruidos al tragar, escape de los alimentos, contracción de los maseteros, movimientos del cuello, residuos de los alimentos, contracción de los labios, contracción del mentón, deglución y efectividad.
Obtención de la Información.
Para la recopilación de la información se realizó un examen clínico para el que se aplicó una guía de observación de la deglución ante la ingesta de alimentos líquidos y sólidos propuestos por Cervera, (15) previo a un entrenamiento y calibración del observador. (, )
Los aspectos observados en la guía se compararon con los siguientes indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución:11
A la edad de dos años y cuatro meses hasta los dos años y diez meses (Grupo 1), el niño al deglutir debe:
tener ausencias de ruidos al tragar,
no mostrar el ápice lingual,
no permitir el escape de los alimentos.
A la edad de dos años y once meses hasta los tres años y cinco meses (Grupo 2), el niño al deglutir debe:
tener ausencias de ruidos al tragar,
no mostrar el ápice lingual,
no permitir el escape de los alimentos,
no realizar movimientos del cuello (no inclinar la cabeza hacia delante al comenzar a deglutir o hacia atrás cuando termina),
contraer los músculos maseteros al inicio de la fase bucal de la deglución.
A la edad de tres años y seis meses (Grupo 3), el niño al deglutir debe:
tener ausencias de ruidos al tragar,
no mostrar el ápice lingual,
no permitir el escape de los alimentos,
no realizar movimientos del cuello (no inclinar la cabeza hacia delante al comenzar a deglutir o hacia atrás cuando termina),
contraer los músculos maseteros al inicio de la fase bucal de la deglución,
no contraer el mentón,
presentar escasa actividad de los labios al deglutir.
Luego, se describió la madurez de la deglución según la representación de las cualidades descritas en los indicadores en la muestra estudiada.
En la evaluación final se describió como:
Deglución adecuada: cuando se representaron los aspectos descritos por el indicador para cada grupo de edad.
Deglución inadecuada: cuando al menos una de los aspectos descritos en el indicador no se presentaron maduros en los diferentes grupos de edades
La efectividad del indicador se midió por el criterio de la autora, se consideró efectivo cuando se manifestó el indicador de maduración de la deglución en un 70 % o más.
Procesamiento y análisis de los datos.
Los datos recolectados fueron introducidos en una base de datos y procesados mediante el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS), versión 15 sobre el sistema operativo Windows. Se aplicó la prueba de Chi cuadrado para homogeneidad, con el objetivo de conocer si existieron diferencias entre los resultados del estudio realizado y un estudio anterior, se utilizó un nivel de significación de 0.05. Resultó homogeneidad entre ambos estudios cuando mostró un valor de p > 0,05 y diferencias entre ambos estudios, cuando mostró un valor de p < 0,05.
No fue posible aplicar la prueba X2 para homogeneidad cuando la variable tomó el mismo valor que el grupo de estudio.
Los métodos estadísticos utilizados fueron: tablas de frecuencia, tablas de doble entrada. Se utilizaron, además, gráficos de barra.
RESULTADOS
La tabla 1 refleja el comportamiento de las variables estudiadas por grupo de edades, según la guía de observación ante la ingesta de alimentos líquidos. En el grupo de edad de 2 años y 4 meses hasta 2 años y 10 meses se evidenció que los aspectos ruidos al tragar, escape de los alimentos y posición de la lengua se encontraron maduros en más de un 70 % de la muestra estudiada, representados en el 100 %, 91,7 % y 88,9%, respectivamente. En el segundo grupo de edad estudiado (2 años y 11 meses hasta 3 años y 5 meses), los aspectos relacionados con ruidos al tragar y escape de los alimentos se encontraron maduros en un 100 %, seguidos de movimientos del cuello (97,2 %), posición de la lengua (91,7 %) y contracción de los maseteros (88,9 %). Ya a la edad de 3 años y 6 meses se revelaron maduros en un 100 % todos los aspectos evaluados en la guía de observación, excepto la posición de la lengua, que se presentó madura en un 97,1 % del total de los niños.
Tabla 1 Comportamiento de la madurez de los aspectos de la guía de observación ante la ingesta de alimentos líquidos según grupos de edades.
El comportamiento de la madurez de las variables estudiadas, según la guía de observación de la ingestión de alimentos sólidos, se refleja en la tabla 2. Se observó que en el grupo de edad de 2 años y 4 meses a 2 años y 10 meses se encontraban maduros en más de un 70 % los aspectos relacionados con ruidos al tragar, escape de los alimentos y posición de la lengua. La primera variable representada con un 97,2 % y las 2 restantes con un 86,1 %. Ya en el grupo de edad de 2 años y 11 meses a 3 años y 5 meses alcanzó el 100 % de madurez los ruidos al tragar y el escape de los alimentos, seguido de movimientos del cuello (94,4 %), posición de la lengua (91,7 %) y contracción de los maseteros (88,9 %). En el grupo de edad de 3 años y 6 meses se observó que todos los aspectos presentaron una madurez por encima del 90 % de los niños. Los ruidos al tragar, escape de los alimentos, posición de la lengua y contracción de los maseteros se manifestaron maduros en el 100 %. Los movimientos del cuello y la contracción del mentón se presentaron en un 97,1% y la contracción de los labios y los residuos de alimentos luego de deglutir se observaron maduros en un 94,3 %.
Tabla 2 Comportamiento de la madurez de los aspectos de la guía de observación ante la ingesta de alimentos sólidos según grupos de edades.
La tabla 3 representa el comportamiento de los indicadores según los grupos de edades. En la muestra estudiada, 91 niños manifestaron madurez de los indicadores de normalidad de la deglución establecido en un estudio precedente por la Dra. González Pérez,11 esto representó un 85,05 % con respecto al total (107 niños). En el grupo de 2 años y 4 meses hasta 2 años y 10 meses se manifestó el indicador de maduración de la deglución en 30 niños, para un 83,3 %. De igual manera, se presentó en el grupo de 2 años y 11 meses a 3 años y 5 meses. Ya a los 3 años y 6 meses, 31 niños, de 35 en total, presentaron los aspectos descritos por el indicador para esta edad, lo cual representó el 88,6 %. No presentaron madurez de los indicadores 16 niños, lo que representa el 14,95 %.
Tabla 3 Comportamiento de los indicadores por grupos de edades.
Fuente: Guía de Observación de la deglución ante la ingesta de líquidos y sólidos.
La efectividad de los indicadores determinados en un estudio anterior11 se refleja en la tabla 4. En esta se observó que la efectividad del indicador, considerando su presencia en un 70 % o más de la muestra, en el grupo de 2 años y 4 meses a 2 años y 10 meses, se evidenció en el siguiente orden: madurez de los ruidos al tragar con un 100 % ante la ingesta de líquidos y 97,2 % ante los sólidos, escape de los alimentos 91,7 % ante los líquidos y 86,1 % ante los alimentos sólidos y posición de la lengua al tragar con un 88,9 % ante los líquidos y 86,1 % ante los sólidos. En el grupo etario de 2 años y 11 meses a 3 años y 5 meses, el indicador reveló una efectividad por encima del 88 % observándose que los ruidos al tragar y el escape de los alimentos, tanto para alimentos líquidos como para sólidos y los residuos de alimentos sólidos en la cavidad bucal maduraron en un 100 %, seguido de los movimientos del cuello ante los líquidos (97,2 %) y ante los sólidos (94,4 %); la contracción de los maseteros durante la ingestión de los alimentos líquidos y sólidos maduró en un 88,9 %.
Tabla 4 Efectividad de los indicadores en los grupos de 2 años y 4 meses a 3 años y 6 meses.
Fuente: Guía de Observación de la deglución ante la ingesta de líquidos y sólidos.
En el grupo de 3 años y 6 meses se evidenció un 100 % de maduración en las variables escape de los alimentos, ante la ingestión de los alimentos líquidos y sólidos; seguidos de contracción del mentón y movimientos del cuello ante los líquidos (100 %) y un 97,1 % ante los sólidos. Luego se representó con un 97,1 % de madurez la posición de la lengua ante los líquidos y un 100 % ante los sólidos. Finalmente se observó la contracción de los labios con un 100 % y un 94,3% ante la ingesta de los alimentos líquidos y sólidos, respectivamente.
DISCUSIÓN
El estudio sobre el cómo se produce la maduración de la deglución no se encuentra del todo explorado, existen pocas investigaciones relacionadas con este tema en nuestro país y a nivel mundial.
El tránsito de un estado inmaduro de la deglución hacia uno maduro supone que el niño pasa por varios patrones intermedios como señales de maduración. Este proceso ocurre en períodos de grandes cambios y adaptabilidad funcional por eso debe ser observado con especial atención.10
Al observar la deglución deben evaluarse diferentes aspectos que determinen su fisiologismo normal en el tránsito de un estado inmaduro a uno maduro. El presente estudio evidenció que uno de los aspectos que maduraron tempranamente fue la presencia de ruidos al tragar.
Los ruidos ocurridos durante la deglución, deben ser diferenciados de los que ocurren durante la masticación, que aparecen por exceso de fuerza del dorso de la lengua. Cuando la lengua hace mucha fuerza, contra el paladar duro, en el momento del paso del bolo de la cavidad bucal a la bucofaringe, causa un esfuerzo extra aumentando el ruido. Esto generalmente ocurre porque la punta de la lengua está descendida o hipotónica o porque el tercio inferior de la cara está muy aumentado, teniendo como consecuencia una posición más baja de la punta de la lengua y el dorso más alto cuando el paciente deglute.16
Da Silva y colaboradores,17 resaltan en un estudio realizado en niños de tres a nueve años que no fue posible realizar un análisis estadístico para esta característica, debido a la baja frecuencia de casos que presentaron ruidos al tragar. Esto coincidió con los resultados de la presente investigación en la que se observó muy baja frecuencia de ruidos al tragar.
En relación a la posición de la lengua y el escape de los alimentos los resultados coincidieron con el estudio de Álvarez y colaboradores.14 Estos autores afirman que a los 24 meses de edad, la mayoría de los bebés sustituyen la protrusión de la lengua, al cambiar los movimientos anteroposteriores de la lengua por una elevación con apoyo en los ápices de la papila retroincisiva. Esto junto a un cierre suave de labios, evita que caiga alimento o la saliva desde la boca. De esa forma se establece la postura labiolingual en las funciones de reposo y deglución, lo que favorece el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales.14 Al iniciarse la fase bucal de la deglución, la lengua se fija a la arcada dentaria luego del ascenso de la mandíbula por contracción de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos. Cuando se ha producido este anclaje de la lengua la contracción cede, por lo tanto, solo es posible detectar brevemente la contracción de los maseteros en el inicio de la fase bucal normal y no durante la fase propiamente de deglución o fase faríngea. Además, esta contracción es más activa con alimentos sólidos más densos.15,18
El paso al patrón de deglución adulta está condicionado, fundamentalmente, por la maduración neuromuscular, el cambio en la posición de la cabeza y el efecto gravitacional de la mandíbula; pasa, por tanto, de un reflejo incondicionado a un reflejo aprendido, ligado al crecimiento y al desarrollo normal. Los movimientos de la cabeza, casi siempre ocurren con el estiramiento de la musculatura anterior del cuello al deglutir, asociados generalmente a una mala masticación.16
La presencia de residuos de alimentos en la cavidad bucal puede ocurrir por diversas razones, las más comunes se deben a que el músculo buccinador está hipotónico o hipofuncionando, lo que permite que el alimento caiga al vestíbulo durante la masticación y permanezca ahí. Otra razón menos frecuente es que haya disminuido la cantidad de saliva en la boca, lo que dificulta la formación del bolo. Si bien estas son las características más descritas en la literatura, se pueden encontrar otros problemas específicos de esta función que pueden derivar de otros problemas, por ejemplo: alteraciones respiratorias, cambios dentarios, diferentes tipos de oclusión y mordida, tipo esqueletal, tono muscular, propiocepción, reducción del espacio interno, hábitos bucales mantenidos por largo tiempo, la edad, el tamaño de la cavidad bucal y su relación con el crecimiento de la lengua, entre otras causas.
Los resultados, en relación a la contracción de los labios, coincidieron con lo planteado por Jaque Rocha,(19) quien observó que la función labial en pacientes normales pudo ser ejecutada con facilidad y precisión a los cuatro años de edad. En la deglución madura los labios se cierran suavemente, los dientes se sitúan en máxima intercuspidación para estabilizar la mandíbula, se contraen los músculos supra e infrahioideos y los cóndilos quedan en relación céntrica.
Se hace necesario disponer, cada vez es más, de instrumentos o indicadores en el ámbito de la salud que se puedan utilizar en la práctica clínica e investigación. Para garantizar la calidad de los instrumentos es imprescindible que sean sometidos a un proceso de evaluación, porque permiten orientar acciones de atención, promoción o protección de la salud.20 ) A pesar de haber realizado una amplia búsqueda bibliográfica en el ámbito nacional e internacional de habla hispana, no se encontraron indicadores que evalúen el proceso de desarrollo fisiológico de la función estudiada, por lo que la discusión se realiza a partir de criterios de diferentes autores respecto a los conceptos de indicadores y proceso de evaluación. Jiménez Paneque21 señala que los indicadores brindan de forma rápida, fácil y concisa información valiosa acerca del desempeño de un proceso y permiten comparaciones en tiempo y espacio que de otra forma serían imposibles de realizar. Los resultados de la evaluación de los indicadores en la investigación visualizan la confiabilidad y efectividad de los indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución, al compararlos con un estudio precedente. (11)
CONCLUSIONES
El patrón de maduración de la deglución ante la ingesta de alimentos líquidos y sólidos se observó en el siguiente orden: ausencia de ruidos al tragar, no se produjo escape de los alimentos, posición retroincisiva de la lengua, no existieron movimientos del cuello al tragar, ausencia de residuos de alimentos en la cavidad bucal, contracción de los maseteros al inicio de la fase bucal, no existió contracción del mentón y de los labios.
Los indicadores de normalidad del patrón de maduración de la deglución fueron evaluados como efectivos.
