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INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática grasa no alcohólica es generalmente considerada una enfermedad de la modernidad.
El primer uso del término hígado adiposo ocurrió en 1836, y es atribuido a Thomas Addison.1 En 1980, Ludwig y otros definieron los siguientes términos: enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) y esteatohepatitis (EHNA).2 En el 2002, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AAEC), lo incluyó como parte del síndrome metabólico.
La EHGNA es una enfermedad clínico-morfológica caracterizada por la acumulación excesiva de grasa en el hígado en pacientes que no consumen alcohol, en cantidades conocidas como causantes de daño hepático.1
Se estima que la EHGNA se detecta entre el 20 y el 30 % de la población, aumenta paulatinamente con la edad y es más frecuente en hombres que en mujeres.3) El riesgo de sufrirla es superior en los hispanos y los caucásicos, mientras que su prevalencia es sorprendentemente baja en los afroamericanos.5 Su incidencia ha aumentado en paralelo con la epidemia de la obesidad, la diabetes y el síndrome metabólico.4
Un 20-30 % de pacientes con hígado graso no alcohólico progresarán a esteatohepatitis con diferentes grados de fibrosis, y un 10-20 % de estos acabarán desarrollando cirrosis. Del 4 al 27 % pueden degenerar en hepatocarcinoma.2
El diagnóstico de esteatosis hepática se realiza a través de la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear y la ultrasonografía; este último es el método más frecuentemente utilizado y de mayor asequibilidad, aunque todos tienen la dificultad de ser poco sensibles para la detección de la fibrosis.6
La biopsia hepática es la mejor opción para determinar la presencia, gravedad, y extensión de la fibrosis; sin embargo, al ser un procedimiento invasivo con riesgo de sagrado, daño visceral e incluso la muerte, no puede emplearse habitualmente como estudio de tamizaje ni de seguimiento.
Entre las imágenes para el diagnóstico de fibrosis se incluyen: la elastografía de transición (VCTE) por Fibro Scan, la elastografía por resonancia magnética (MRE), el impulso de fuerza por resonancia acústica (AFRI), y la imagen por onda de corte supersónica (SSI), la mayoría inexistentes en los niveles de atención primario y secundario de Cuba, donde solo se puede contar con el Fibro Scan en centros terciarios. Por tanto, la detección de sospecha de fibrosis mediante los índices puede optimizar su uso.7
Los índices o scores son fórmulas matemáticas cuyas variables pueden ser biomarcadores, directos o habitualmente indirectos, y también parámetros como el índice de masa corporal (IMC). Los índices que aplican biomarcadores indirectos son los más económicos y fueron los aplicados en esta investigación. Estos permiten el seguimiento de la enfermedad (progresión / regresión de la fibrosis) para determinar qué grupo de pacientes son tributarios de diagnóstico por imágenes o de posible biopsia hepática.8
La elevada prevalencia de esta enfermedad en el mundo occidental, su alta afinidad con los estadios nutricionales de sobrepeso u obesidad, y su capacidad de progresión hacia formas histológicas agresivas, le imprime una elevada importancia a la actividad del laboratorio para determinar la presencia de síndrome metabólico asociado a la afección y en la determinación de los índices de fibrosis.
El objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre las variables clínicas y epidemiológicas con la enfermedad de estudio, así como los índices de fibrosis y su relación con esta.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo con diseño transversal en los pacientes atendidos en la consulta de Hígado y vías biliares del Hospital Universitario «Dr. Celestino Hernández Robau», en la etapa de enero- diciembre de 2017. Se trabajó con una población conformada por 60 pacientes, mayores o igual a 20 años de edad, con diagnóstico de enfermedad hepática grasa no alcohólica primaria (EHGNA), y antecedentes de ser sobrepesos u obesos.
Las variables estudiadas fueron: grupos de edades, sexo, evaluación nutricional de acuerdo al IMC= Peso(kg) Talla(m) 2 (sobrepeso: 25-29,9 kg/m2, obeso: ≥ 30 kg/m2), esteatosis hepática (leve, moderada y grave) de acuerdo a criterios ultrasonográficos establecidos, síndrome metabólico (sí, no); se tuvieron en cuenta los criterios de la federación internacional de diabetes 2005, el índice de APRI= 𝐴𝑆𝑇 𝐴𝑆𝑇 𝐿𝑆𝑁 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑒𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑙𝑎𝑞𝑢𝑒𝑡𝑎𝑠 𝑥100 (alto riesgo: índice >1, bajo riesgo: índice ≤1), índice de Fib-4 = 𝐸𝑑𝑎𝑑 𝑥 𝐴𝑆𝑇 𝐶𝑜𝑛𝑡𝑒𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑙𝑎𝑞𝑢𝑒𝑡𝑎𝑠 𝑥 𝐴𝐿𝑇 52 (alto riesgo: índice >2,67, riesgo indeterminado: índice 1,30-2,67, bajo riesgo: índice <1,30), índice de NFS= -1,67+0,037 x edad + 0,094 x IMC+1,13 x glicemia en ayunas o diabetes (sí=1, no=0) + 0,99 x AST/ALT - 0,013 x plaquetas - 0,66 x albúmina (alto riesgo: índice >0,676, riesgo indeterminado: índice −1,455 a 0,676, bajo riesgo: índice <−1,455).
Se realizaron pruebas estadísticas para variables cualitativas y cuantitativas. Para las variables cualitativas se aplicó prueba de Ji cuadrado de independencia y se buscó la asociación entre dichas variables. La interpretación se realizó en función del valor de la probabilidad (p), de ahí que se consideren los resultados siguientes:
-Si p < 0,05: significativo.
-Si p ≥ 0,05: no significativo.
Para las tablas de 2 x 2 se utilizó la corrección por continuidad de Yate. Se aplicó prueba de Kolmogorov - Smirnov.
Para comprobar la normalidad de las variables cuantitativas, no cumpliendo con los supuestos, se realizó la prueba de correlación bivariada de Spearman.
Para el análisis se utilizó como referencia el valor de p< 0,01 en función de la probabilidad de correlación muy significativa entre las variables, y para determinar el grado de correlación se utilizó como referencia el grado de relación según coeficiente de correlación:
-0,91 a -1,00 correlación negativa perfecta
-0,76 a -0,90 correlación negativa muy fuerte
-0,51 a -0,75 correlación negativa considerable
-0,11 a -0,50 correlación negativa media
-0,01 a -0,10 correlación negativa débil
0,00 no existe correlación
+0,01 a +0,10 correlación positiva débil
+0,11 a +0,50 correlación positiva media
+0,51 a +0,75 correlación positiva considerable
+0,75 a +0,90 correlación positiva muy fuerte
+0,91 a +1,00 correlación positiva perfecta
Se realizó con un nivel de confianza de un 99 %. Los resultados fueron expresados en tablas y gráficos para su mejor comprensión.
El estudio se realizó en concordancia con lo establecido en la Declaración de la Asamblea Médica Mundial de Helsinki, y en las regulaciones del Centro de Investigaciones Médicas (CIMED). Fue revisado y aprobado por el Comité Científico Institucional y discutido por el Comité de Ética del hospital. La información a los pacientes del estudio se realizó de forma oral y escrita, confirmada mediante el consentimiento informado, y se dejó claro que la negativa a participar o su abandono, en cualquier momento, no afectaría a los cuidados posteriores que recibía en el centro o en su área de salud. En todo momento se mantuvo el carácter confidencial de los datos de los pacientes incluidos en la investigación.
RESULTADOS
Predominó el grupo etario de 50-64 años de edad (29, 48,33 %), pero no se demostró una asociación significativa entre los grupos de edades y la evaluación nutricional; prevaleció el sexo femenino con 45 pacientes para un 75 %. El mayor número de pacientes presentaba una esteatosis leve: 28, lo cual representó el 46,67 % de la población. En la evaluación nutricional sobresalieron los obesos (38 pacientes, 63,33 %) y este predominio se observó en cada grado de esteatosis. Se encontró una relación significativa entre la evaluación nutricional y la esteatosis hepática, pues todos los que tenían una infiltración grave de grasa en el hígado fueron obesos, como se muestra en la Tabla 1.
Del total de la muestra estudiada, hubo un predominio de 44 pacientes (73,33 %) con síndrome metabólico, de los cuales, 27 (45 %) eran obesos, a pesar de esto, no existió una relación significativa entre ambas variables. Estos resultados están representados en la Tabla 2.
De los 60 pacientes: 44 presentaron síndrome metabólico para un 73,33 %, y predominó la esteatosis leve en 28 individuos representados por un 46,67 %. Sin embargo, en aquellos que tuvieron síndrome metabólico el grado de esteatosis más frecuente fue el moderado, representado en 22 pacientes (36,67 %). Se demostró una relación significativa entre el síndrome metabólico y la esteatosis hepática.
Del total de la muestra, según la clasificación de APRI, el 100 % de la población se clasificó de bajo riesgo (BR) de fibrosis. En el análisis de FIB-4 se observó predominio del riesgo indeterminado (RI) en 28 pacientes (46,67 %), seguido del bajo riesgo (BR) con 27 pacientes (45 %), y 5 (8,33 %) tuvieron alto riesgo (AR). Con el análisis del índice NFS se obtuvo que 50 pacientes clasificaban de AR para un 83,33 %, seguido del RI en 9 pacientes (15 %) y 1 bajo riesgo (1,67 %). Estos resultados se encuentran representados en la Tabla 3.
En la Tabla 4 se presenta la relación entre la clasificación de FIB-4 y la de NFS. Se observó un predominio de 28 pacientes (46,67 %) que tenían un FIB-4 indeterminado y un NFS alto. Por otra parte, 5 pacientes (8,33 %) tenían un alto riesgo de fibrosis en ambas variables.
Para probar la posible relación entre las variables cuantitativas, se realizó un gráfico de dispersión con el objetivo de demostrar su posible linealidad, lo cual se comprobó al correlacionar ambas variables. Como resultado, se obtuvo que las variables tienen una correlación significativa, directamente proporcional y considerable (Gráfico 1).
Coeficiente de correlación de Spearman: 0,64827424 p = 0,00
DISCUSIÓN
Después de los 45 años se produce un rápido desequilibrio endocrino-metabólico consecuente con la gran producción de diferentes hormonas, algunas con acción antiinsulínica, lo que da como resultado la insulinoresistencia con una hiperinsulinemia compensadora. Esto favorece el aumento de peso y la producción de triglicéridos.(9)
La edad mayor a 50 años, es un factor de riesgo de esteatohepatitis y fibrosis avanzada, pues cuanto más tiempo dure la infiltración grasa, más tiempo está sometido el hepatocito al riesgo de segundos impactos.(10,11) Lo anterior refuerza los resultados obtenidos en el presente estudio (Tabla 1), en concordancia con investigaciones nacionales e internacionales.(12,13,14,15,16,17)
En relación al sexo, los resultados obtenidos muestran similitud a los mostrados por Suárez M y otros en Cuba y con estudios realizados en Colombia y España.(13,14,15,16) Se detectaron discrepancias en un estudio realizado por López Infante en este tipo de pacientes con diabetes mellitus tipo II en Villa Clara, donde predominó el sexo masculino; también con una investigación en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) en La Habana.(2,17)
Suárez atribuye esta variación entre géneros a la susceptibilidad genética al desarrollo de adiposidad visceral pues, al parecer, los estrógenos protegen frente a la esteatosis y los andrógenos predisponen a ella.
La gravedad de la esteatosis hepática fue calificada como leve, moderada y grave en el estudio y se tuvieron en cuenta los resultados en la ecografía por ser el medio de mayor accesibilidad y bajo costo.
Los resultados muestran el predominio de la esteatosis leve, lo cual coincide con los informados por López Infante, que encontró un 13,33 % para la esteatosis grave; esto también coincidió con un estudio realizado en La Habana.(2,18) En el ámbito internacional, se encontraron estudios publicados de Perú y Ecuador que describen una distribución similar.(19,20)
La obesidad es una epidemia en los países desarrollados que se extiende a los países en vías de desarrollo. El fenómeno inicial ocurre en la grasa corporal: hipertrofia adipocitaria, liberación de adipoquinas y citoquinas pro-inflamatorias, que inducirán resistencia a la insulina. Este fenómeno provocará la liberación de ácidos grasos a la circulación, que son captados por los hepatocitos.(11)
Como se puede apreciar en la Tabla 1, existió un predominio de la obesidad, con respecto al sobrepeso en relación con la enfermedad estudiada. Graffigna y otros lo describieron de igual manera en su investigación.(13)
También coinciden con Castros, quien señaló que en la población de alto riesgo esta afección alcanzaría proporciones semejantes, y con Guijarro de Armas en su estudio realizado en España.(11,21)
En los 3 grados de esteatosis predominó la obesidad y todos los que tenían esteatosis grave eran obesos; discrepó con Feria Rodríguez que a pesar de tener muchos obesos señaló un predominio del sobrepeso en la esteatosis leve.(20)
El predominio de la obesidad se justifica con lo descrito anteriormente, pues mientras mayor sea el índice de masa corporal, mayor es la hipertrofia adipocitaria, mayor la insulino resistencia y la actividad de las citoquinas proinflamatorias y otras sustancias que propician la infiltración grasa hepática.(2,22,23)
Autores como Castros afirman que la presencia de síndrome metabólico es un fuerte predictor de esteatohepatitis en pacientes con EHGNA.(11) Por otro lado, Graffigna informó que el aumento de la prevalencia de obesidad y síndrome metabólico condujo a una mayor incidencia de enfermedad hepática grave como fibrosis o cirrosis.(13)
Uno de los resultados más llamativos de esta investigación fue, sin dudas, el alto predominio del síndrome metabólico. Este alto porcentaje pudiera estar en relación con las características de la población estudiada que incluyó obesos y sobrepesos solamente. Los resultados encontrados coinciden con estudios internacionales en España, que diagnosticó el síndrome metabólico en un 83 %.(15) Lo anterior discrepa con investigaciones realizadas en Nicaragua en las que se encontró solo en un 30 %.(24)
Como se comentó anteriormente, el grado de esteatosis que predominó en el total de la muestra fue el grado I; sin embargo, es válido señalar que de todos los pacientes con síndrome metabólico tuvo mayor predominio la esteatosis moderada, y este fue otro de los importantes hallazgos a destacar.(14)
La autora lo justifica al señalar el gran valor y los efectos que tiene el síndrome metabólico. El conjunto de factores de riesgos que lo incluyen repercute en los pacientes portadores de dicho síndrome, y los hace tener un grado mayor de esteatosis lo que empeora su situación o su estado de salud, pues los predispone a un progreso mayor de la enfermedad. Es por ello, que identificar la enfermedad hepática grasa no alcohólica, evolucionarla, seguirla y tratarla en estadios iniciales es de crucial importancia.(25)
Desde el punto de vista de laboratorio, la enfermedad hepática grasa no alcohólica puede provocar incremento leve, crónico y asintomático de aminotranferasas. (11) Caballería destaca que la determinación aislada de transaminasas tiene una correlación muy pobre con la intensidad y el riesgo de progresión de la enfermedad (el 70 % de pacientes con transaminasas elevadas no tienen fibrosis significativa, y el 30 % de pacientes con fibrosis avanzada tienen transaminasas normales). Sin embargo, su uso integrado en forma de índices de puntuación con otros datos clínicos y analíticos, sí se ha demostrado útil en el diagnóstico de fibrosis asociada a EHGNA.(8) Aunque se conoce que estos índices son métodos no invasivos, son buenos para la detección de fibrosis avanzada, pero no son exactos para determinar fibrosis leve. Su importancia radica en el valor predictivo negativo.(26)
Como los riesgos de fibrosis dependen de los resultados que se alcanzaron con los cálculos de cada índice, y que cada uno de ellos establece relaciones matemáticas diferentes entre sus componentes, la autora puede explicar la diversidad en los resultados mostrados en la Tabla 3.
Fueron 33 los pacientes con criterios de riesgo de fibrosis (Tabla 4) que deben ser sometidos a elastografía, y ante la duda, a biopsia hepática lo que puede considerarse también un seguimiento más estrecho en los diferentes niveles de atención de acuerdo a los criterios manejados por Caballería.(26)
Los índices NFS y FIB-4 son los de mayor precisión diagnóstica en la detección de fibrosis por encima del APRI.(13,27,28) Los resultados obtenidos muestran similar comportamiento y son desiguales a los mostrados por Bejarano Redondo quien obtuvo pacientes con fibrosis avanzada (F4), e incluso predijo desarrollo a cirrosis con el índice de APRI en el 12 % de su muestra.(29)
Una limitación del estudio es la ausencia de la elastografía de transición para definir el estado de fibrosis hepática. Al usar esta técnica de ultrasonido en combinación con los índices predictivos de fibrosis, se podría haber mejorado el alcance de la presente investigación.
CONCLUSIONES
En la población de estudio predominó el grupo etario de 50-64 años, el sexo femenino, el grado leve de esteatosis hepática y los obesos. La mayor parte tenía síndrome metabólico, y de ellos, la mayoría una esteatosis moderada. Se demostró una relación significativa entre la esteatosis hepática y la evaluación nutricional, y también entre el síndrome metabólico y la esteatosis. Al relacionar los riesgos de fibrosis se obtuvo un predominio en los pacientes con riesgo indeterminado y alto según las clasificaciones FIB-4 y NFS, respectivamente; un menor grupo de pacientes presentaron alto riesgo con ambas variables. Los índices de FIB-4 y NFS tuvieron una correlación significativa, directamente proporcional y considerable. Esto reafirma el valor en la detección de sospecha de fibrosis y orienta en la práctica clínica la conducta ante los diferentes pacientes con esta afección.
