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Introducción
En el campo de la neurociencia y de la medicina intensiva, el diagnóstico de la muerte encefálica bajo criterios neurológicos es una de las situaciones más complejas y con graves repercusiones familiares y sociales, puesto que implica aspectos profundamente humanos, técnicos y éticos que afectan concepciones respecto a la vida y a la aceptación de la muerte. La muerte encefálica (ME) se define como el final irreversible de las funciones de toda la estructura neurológica intracraneal, tanto de los hemisferios cerebrales, como del tronco encefálico y del cerebelo. Esta situación clínica aparece cuando la presión intracraneal supera la presión arterial sistólica, dando lugar a la parada circulatoria.1,2
Por lo que su diagnóstico preciso es de suma importancia debido a las implicaciones clínicas y legales que conlleva, y más aún por la fuerte promoción e incremento en la demanda de trasplantes de órganos.
En Cuba existe la organización nacional de trasplantes (ONT), liderada fundamentalmente por médicos intensivistas, nefrólogos y cirujanos de trasplantes, con incrementos en los últimos años de las tasas de donación de órganos y trasplantes, a pesar de este hecho, la desproporción entre el número de donantes y el número de enfermos en la lista de espera es preocupante.
Una vez confirmado el diagnóstico de ME, el médico responsable debe considerar siempre la posibilidad de donación de órganos e iniciar las medidas de mantenimiento del donante e informar al coordinador hospitalario de trasplantes, por lo que se hizo necesario aportar este trabajo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica y sus complicaciones durante el mantenimiento del donante de órganos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de Pinar del Rio, entre los años 2014 a 2016.
Métodos
Se trató de un estudio prospectivo, analítico, en la unidad de cuidados intensivos del hospital y período seleccionados, con el universo constituido por los 150 pacientes ingresados con afectación grave del sistema nervioso central y que presentaran menos de ocho puntos de Glasgow y la muestra, por los 59 pacientes que evolucionaron a la muerte encefálica.
Se seleccionaron como variables: edad, sexo, color de la piel, aviso al coordinador de trasplantes en horas, tiempo de inicio de los síntomas y diagnóstico de muerte encefálica, lugar donde se realizó el diagnóstico, escalas de gravedad (Glasgow, FOUR, APACHE), etiología, lesiones secundarias por tomografía axial computarizada, patrones circulatorios por doppler transcraneal, complicaciones asociadas al mantenimiento del donante y distribución de los pacientes después del diagnóstico de muerte encefálica.
La información fue almacenada en una base de datos computarizados utilizando el SPSS v.19 y para su procesamiento se utilizó el paquete estadístico digital y educacional para las investigaciones epidemiológicas, estadísticas Piloto Morejón M 2 siendo el chi cuadrado con (p≥0,05 no significativo, p<0,05 significativo, p<0,01 muy significativo y p<0,001 altamente significativo), y como medidas de resumen la distribución de frecuencias absoluta y relativa porcentual.
La investigación recibió la aprobación del comité de ética de la institución responsable. Se respetó la confidencialidad de la información obtenida, garantizando su utilización solamente con fines científicos.
Resultados
La media de edad del estudio fue de 49,7 ± 13,8, con predominio del sexo masculino (66,10 %) y el color de la piel blanco (72,88 %). En el 69,50 % de los diagnósticos el aviso al coordinador se efectuó en las primeras tres horas, realizándose el diagnóstico de muerte encefálica el primer día en un 57,63 % y en las 48 horas posteriores en un 27,12 %, principalmente en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) para un 69,49 %. En las escalas evaluadas al ingreso hospitalario se observó que la media de Glasgow fue de 6 ± 2,2 de Full outline of unresponsiveness (FOUR) un 4 ± 3,2 y de apache II un 26 ± 4,3 (Tabla 1).
Tabla 1 Datos demográficos de la muestra. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río 2014 - 2016.
| Datos demográficos de la muestra | Valores N = 59 |
|---|---|
| Edad (media - DS) | 49,7 ± 13,8 |
| Sexo (n - %) | |
| Masculino | 39 (66,10) |
| Femenino | 20 (33,90) |
| Color de la piel (n - %) | |
| Blanco | 43 (72,88) |
| Negro | 10 (16,95) |
| Mestizo | 6 (10,17) |
| Aviso al coordinador de trasplantes (n - %) | |
| Primeras 3 horas | 41 (69,50) |
| Más de 3 horas | 13 (22,03) |
| No aviso | 5 (8,47) |
| Tiempo de inicio de los síntomas y diagnóstico de muerte encefálica (n - %) | |
| Primeras 24 horas | 34 (57,63) |
| 24 - 48 horas | 16 (27,12) |
| Más de 48 horas | 9 (15,25) |
| Lugar donde se realizó el diagnóstico de muerte encefálica (n - %) | |
| Unidad de cuidados emergentes | 12 (20,34) |
| Unidad de cuidados intensivos | 41 (69,49) |
| Salón de recuperación del quirófano | 6 (10,17) |
| Escalas evaluadas al ingreso (media - DS) | |
| Glasgow (Glasgow coma scale) | 6 ± 2,2 |
| FOUR (Full outline of unresponsiveness) | 4 ± 3,2 |
| APACHE II | 26 ± 4,3 |
Fuente: historias clínicas y base de datos de la organización de trasplantes de Pinar del Río.
El ictus hemorrágico fue la causa fundamental de muerte encefálica con el 64,41 %, seguido del trauma craneoencefálico con un 16,95 %.
Al comparar las lesiones secundarias por TAC se observó que en los pacientes con muerte encefálica predominó la desviación de estructuras de la línea media ≥ 5 mm (84,75 %), la compresión del sistema ventricular (83,05 %), el borramiento de las cisternas de la base (74,58 %), y las hernias cerebrales (59,32 %) en menor medida, pero si todas con una alta significación estadística (p< 0,001) (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación tomográfica entre los pacientes que evolucionaron a muerte encefálica y los que sobrevivieron.
| Evolución a muerte encefálica | ||||
|---|---|---|---|---|
| Variables por tomografía axial computarizada. | No (n = 91) | Si (n = 59) | Chi cuadrado (de Pearson) | Valor de “p” |
| Cisternas de la base (n - %) | ||||
| Presentes | 76 (83,52) | 1 (1,69) | X2= 109,60 | p= 0,00000 p< 0,001 |
| Comprimidas | 13 (14,28) | 14 (23,73) | ||
| Borradas | 2 (2,20) | 44 (74,58) | ||
| Desviación de la línea media (n - %) | ||||
| Mayor e igual de 5 mm | 33 (36,26) | 50 (84,75) | X2= 34,02 | p= 0,00000 p< 0,001 |
| Menor de 5 mm | 58 (63,74) | 9 (15,25) | ||
| Hernias cerebrales (n - %) | ||||
| Presentes | 31 (34,07) | 35 (59,32) | X2= 9,27 | p= 0,00233 p< 0,001 |
| Ausentes | 60 (65,93) | 24 (40,68) | ||
| Compresión del sistema ventricular (n - %) | ||||
| Si | 28 (30,77) | 49 (83,05) | X2= 39,16 | p= 0,0000 p< 0,001 |
| No | 63 (69,23) | 10 (16,95) | ||
Fuente: base de datos del departamento de radiología.
Se le realizó doppler transcraneal a los 59 pacientes, las ventanas temporal y occipital fueron las más utilizada y la arteria cerebral media la más explorada, encontrando como patrón sonográfico más frecuente la espiga sistólica aislada (72,88 %), seguido del flujo reverberante (18,64 %) (Tabla 3).
Tabla 3 Patrón sonográfico encontrado por doppler transcraneal en los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica.
| Patrón sonográfico | 2014 n - % | 2015 n - % | 2016 n - % | Total n - % |
|---|---|---|---|---|
| Flujo reverberante | 2 (3,39) | 5 (8,47) | 4 (6,78) | 11 (18,64) |
| Espigas sistólicas aisladas | 10 (16,95) | 17 (28,81) | 16 (27,12) | 43 (72,88) |
| Ausencia de flujo | 1 (1,69) | 2 (3,39) | 2 (3,39) | 5 (8,47) |
| Total | 13 (22,03) | 24 (40,67) | 22 (37,29) | 59 (100) |
Fuente: historias clínicas X2= 0,20 p= 0,9953 p≥ 0,05 GL: 4
Las alteraciones más detectadas en el mantenimiento fueron la hipotensión arterial en el todos de los cadaveres, además de en su fase inicial la hipertensión arterial (71,18 %) y la diabetes insípida, la hipercloremia e hipernatremia en igual porcentaje (86,44 %) (Tabla 4).
Tabla 4 Complicaciones durante el mantenimiento del paciente en muerte encefálica.
| Complicaciones de la muerte encefálica | No ( % ) |
|---|---|
| Hemodinámicas | |
| Hipotensión arterial | 59 (100) |
| Hipertensión arterial inicial | 42 (71,18) |
| Paro cardiorrespiratorio | 7 (11,86) |
| Arritmias supraventriculares | 14 (23,73) |
| Arritmias ventriculares | 3 (5,08) |
| Bradiarritmias | 23 (38,98) |
| Endocrinometabólicas | |
| Diabetes insípida | 51 (86,44) |
| Hiperglucemia de estrés | 36 (61,02) |
| Hipotermia | 47 (79,66) |
| Hipotiroidismo | 2 (3,39) |
| Alteraciones electrolíticas y acido - base | |
| Hipercloremia | 51 (86,44) |
| Hipernatremia | 51 (86,44) |
| Hipopotasemia | 43 (72,88) |
| Acidosis metabólica | 34 (57,63) |
| Acidosis respiratoria | 29 (49,15) |
| Alcalosis metabólica | 7 (11,86) |
| Alcalosis respiratoria | 21 (35,59) |
| Trastornos mixtos | 26 (44,07) |
| Otros | 5 (8,47) |
Fuente: historias clínicas
Por años existió un aumento en las donaciones de órganos, cifra la cual ascendió de un 23,08 %, tasa 5,1 por millón de habitantes (pmh) en el 2014 al 63,63 % en el 2016 para una tasa de 23,73 pmh, influenciado por menos negativas familiares en el 2016; una (4,55 %), y más diagnósticos de muerte encefálica (Tabla 5).
Tabla 5 Distribución de los pacientes con diagnóstico de muerte encefálica por años de estudio.
| Causas | 2014 | 2015 | 2016 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Donantes reales de órganos | 3 | 23,08 | 12 | 50 | 14 | 63,63 |
| Negativas familiares | 4 | 30,77 | 5 | 20,84 | 1 | 4,55 |
| Pacientes mayores de 70 años | 1 | 7,69 | 2 | 8,33 | 2 | 9,09 |
| Paro cardiorrespiratorio | 2 | 15,38 | 2 | 8,33 | 1 | 4,55 |
| Otros* | 3 | 23,08 | 3 | 12,5 | 4 | 18,18 |
| Total | 13 | 100 | 24 | 100 | 22 | 100 |
X2= 8,16 p= 0,41819 p≥ 0,05 GL: 8
Fuente: historias clínicas y base de datos de la organización de trasplantes de Pinar del Río.
*Otros: neoplasias, sepsis, síndrome de disfunción múltiple de órganos, enfermedad renal crónica, no disponibilidad de grupo extractor, no receptor A+ apto con virus B+, no receptor grupo B apto mayor de 60 años.
Discusión
En el estudio se apreció una media de edad de 49,7, con predominio del sexo masculino y de color de piel blanco lo que concuerda con el resultado de García Balmaseda A, et al3 desarrollados en el mismo hospital; Bodia MA, et al4 encontró que la edad media de la población fue de 59,0 ± 14,5 y de 549 pacientes que tuvo el estudio, eran varones el 62,8 % con predominio de la raza blanca.
El aviso al coordinador de trasplantes se realizó en un 69,50 % en las primeras tres horas, herramienta fundamental para evitar las pérdidas de los posibles donantes y las negativas familiares, elemento que según Díaz Tostadoa S,5 es indispensable en la cadena diagnóstico donación trasplantes yo que propicio que en un 57,63 % se realizaran los diagnósticos en las primeras 24 horas, independiente de la catástrofe neurológica.
En cuanto a las escalas, se observó el valor predictivo de muerte que presentan el Glasgow menor de 8 puntos, el FOUR de ocho o menos y apache más de 26 puntos, lo cual se corresponde con el estudio de Planas Oñate A, et al6) en el hospital General Calixto García de La Habana. En cuanto a las escalas FOUR y Glasgow, se publicó una tesis en Ecuador por el doctor Pacheco Mena CP7 donde validó la escala de FOUR frente a la escala de Glasgow para predecir mortalidad en pacientes neurocríticos comatosos, cuando sus valores están en FOUR < de 8 y Glasgow < de cuatro puntos respectivamente.
Si bien a principio de los 90 la causa más frecuente de ME eran los TCE por accidentes de tráfico, con cifras próximas al 50 % de todas la ME, en la actualidad la causa más frecuente son los accidentes cerebrovasculares agudos (ACVA), tanto isquémicos como hemorrágicos, con cifras superiores al 65 % de todas las ME.8
El ictus hemorrágico representó la causa fundamental que llevo a los pacientes a muerte encefálica representando el 64,41 % de la muestra, similar resultado se encontró en el estudio realizado por Escudero D, et al.9
Los elementos encontrados en la TAC inicial, no son más que la evidencia del aumento sostenido de la presión intracraneal, Revuelto Rey J,10 tuvo resultados similares, donde la alteración de las cisternas de la base resultaron ser estadísticamente significativas para predecir ME (p<0 05), mediante un análisis multivariado se observó que la compresión aguda de las cisternas de la base tienen 20 veces más posibilidades de evolucionar a ME, (Índice de confianza 95 % [95 % CI] 2,61-153,78; P = .004], y la ausencia de las mismas tienen 62,6 veces más posibilidades de ME (95 % CI 13,1-738,8; P < .001] y la desviación de la línea media se comportó para una media de 6,4 ± 8,5 (CI 95 %), Bodia MA, et al6 encontró la presencia de edema cerebral, desviación de la línea media en la TAC y la existencia de una valoración previa por el coordinador de trasplantes, como altos predictores de ME, siendo altamente significativo el resultado y Morales Ballesteros O, et al11 encontró por resonancia magnética nuclear que la herniación amigdalina cerebelosa ≥ de 5 mm estuvo presente en el total de los casos (p = 0,00; sensibilidad: 100 %; especificidad: 100 %).
El doppler transcraneal fue la prueba instrumental más realizadas, se exploró todos los casos de la muestra, encontrando como patrón sonográfico más frecuente la espiga sistólica aislada (72,88 %) seguido del flujo reverberante (18,64 %), similares resultados encontraron Planas Oñate A, et al12, en el trabajo de doppler transcraneal en el diagnóstico de la muerte encefálica realizado en el Hospital General Calixto García de La Habana, Cuba.
Habitualmente la ME coincide con isquemia de la médula espinal junto con herniación cerebral y episodio hipertensivo, situación conocida como crisis adrenérgica, la cual dura de minutos a horas seguida de hipotensión severa con descenso brusco de frecuencia cardiaca y temperatura como resultado de la desactivación del sistema nervioso simpático. Se acentúa la vasodilatación, bajos niveles de catecolaminas séricas y pérdidas de la estimulación cardiaca. La liberación de mediadores pro inflamatorios, radicales de oxígeno libres y el desequilibrio hidroelectrolítico, esto contribuye a la inestabilidad del potencial donador culminando en paro cardiaco. Siendo la hipotensión arterial la principal causa de pérdida de órganos para trasplantar.13
Según Querevalú Murillo W, et al13 la hipotensión inicial del donante cadavérico puede estar presente en más del 80 % y la hipotensión sostenida puede ocurrir en 20 % de los donadores con requerimiento de aminas vasoactivas y esteroides, similares resultados se evidenciaron en este estudio.
Como se observó existió un incremento en el número de donaciones de órganos con una evidente disminución de las negativas familiares (16,9 %), este porciento de negativas familiares, se mantiene por debajo de los países en desarrollo; en un estudio realizado en México por Rivera Durón E, et al14 encontró que de 35 familias (74,4 %) que se le pidió consentimiento para la donación; el 57,1 % de las entrevistas resultaron en negativa. En el balance de la (ONT) en España15) líder mundial de la donación y el trasplante en el 2016, se informó un porciento de negativas familiares de 15,3 %.
Se arriba a la conclusión que la muerte encefálica es una condición catastrófica con marcada inestabilidad circulatoria, que si no es manejada en forma oportuna y adecuada puede llevar al deterioro de los órganos antes de su procuramiento, por lo que es de carácter obligatorio para los médicos implicados en el proceso de donación trasplantes, el conocimiento de todas sus características, tanto en el diagnóstico con sus implicaciones legales, como en el mantenimiento para así evitar la pérdida de la viabilidad de un órgano, futuro de vida de un individuo.
CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
