INTRODUCCIÓN
El daño causado por la exposición al tubo endotraqueal se asocia a una respuesta inflamatoria aguda en los tejidos, en la que participan mecanismos de respuesta inmune innata con la producción de interferón α/β, la activación del sistema de complementos, los neutrófilos, mastocitos y las células asesinas naturales.1
Puyo y col.,2 identificaron que la intubación endotraqueal a corto plazo en pacientes sanos resultó en inflamación traqueal significativa, con participación del sistema inmunológico innato. El estudio documentó cambios en las características de las estructuras, con estenosis subglótica y otras lesiones endotraqueales secundarias a la intubación endotraqueal.
Siciliani y col.,3 estudiaron modelos animales de experimentación, donde al examinar los cambios histopatológicos en la tráquea expuesta a intubación orotraqueal, se encontraron daños consistentes con enfermedad aguda, supurativa y traqueítis ulcerosa. Además, se encontró pérdida extensa de cilios en las células epiteliales en la mayor parte de las secciones, con áreas multifocales de aplanamiento epitelial y ulceración en la tráquea. Por su parte, Sinha y col.,4 en su investigación Mucosal injury following short‐term tracheal intubation: A novel animal model and composite tracheal injury score identificaron que, en tráqueas previa intubadación no existieron las lesiones antes citadas de daño al epitelio traqueal, con un bajo número de células inflamatorias dentro del epitelio, la lámina propia y la submucosa.
Puyo y col.,5 identificaron las características histológicas de daño tisular seguido a la exposición al tubo endotraqueal, detectaron migración, extravasación y acumulación de neutrófilos en los tejidos traqueales. Durante la intubación traqueal, incluso cuando los marcadores sugieren un daño traqueal mínimo, se constata elevación de las células polimorfonucleares, junto con el aumento de la interleucina 6, asociado a respuesta inflamatoria a la inserción del tubo endotraqueal.
Sudhoff y col.,6 investigaron un número limitado de preparaciones in vitro en un modelo artificial; el estudio proporcionó evidencia de ruptura por resistencia traqueal. El modelo confirmó las observaciones de series de casos en pacientes con roturas traqueales paz intubación y, por lo tanto, enfatizó la importancia de seleccionar el tamaño correcto del tubo de acuerdo con la altura del paciente, para evitar roturas traqueales después de la intubación.
En la actualidad, el manejo de la vía aérea, constituye un procedimiento habitual tanto en Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de Anestesiología y Reanimación como, para otras especialidades. La intubación endotraqueal juega un papel indispensable para mantener las funciones vitales en situaciones de urgencia y procedimientos quirúrgicos. Dada la importancia de este proceder, y la existencia de evidencia de cambios histológicos causados como respuesta a la intubación, se desarrolló la presente investigación con el objetivo de caracterizar los cambios histopatológicos de la mucosa traqueal en pacientes con intubación endotraqueal.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en pacientes fallecidos atendidos en el Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”, en el período mayo de 2018 - enero de 2020 que requirieron intubación endotraqueal.
Se constituyó el universo con 39 pacientes fallecidos, la muestra quedó conformada por 18 pacientes seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se incluyeron en el estudio los fallecidos mayores de 19 años con abordaje de la vía aérea ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech y cuya familia dio consentimiento para realizar la necropsia. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de COVID-19, antecedentes patológicos personales de tumores de tráquea u otra enfermedad del órgano, así como piezas dañadas durante la extracción o procesamiento.
Para la obtención de la información se emplearon los informes de necropsias y la guía de observación que se utilizó para obtener las variables histológicas, recogida toda la información en una planilla de recolección de datos confeccionada al efecto.
Durante la necropsia se realizó examen macroscópico de la tráquea. La muestra se tomó de la región de la pared de la tráquea en contacto con el balón del tubo endotraqueal, se fijó en formol al 10 % durante 24 horas, y se aplicó la técnica de inclusión en parafina según los pasos convencionales. A cada muestra se le aplicó la coloración de hematoxilina/eosina (H/E) y la tricrómica de Masson para observar la lámina propia de la mucosa. Una vez procesadas las muestras, las láminas obtenidas pasaron por control de calidad, se tomaron para el estudio aquellas con la calidad requerida. Las láminas histológicas se observaron en un microscopio de campo brillante, marca Olympus BH-2 con una amplificación máxima de 400X.
Los datos obtenidos fueron almacenados en una base de datos y procesados en el paquete estadístico SPSS IBM 25.0. Para el análisis de los datos se aplicó estadística descriptiva, mediante el cálculo de la frecuencia absoluta y relativa porcentual. Se utilizó la prueba X2 para identificar asociaciones estadísticas significativas, con una confiabilidad del 95 %.
La investigación contó con la aprobación del Comité de Ética y Consejo Científico del Hospital Universitario Manuel Asunce Domenech. Se le pidió el consentimiento informado a cada familiar, se garantizó la confidencialidad de la información obtenida. La información obtenida se empleó con fines investigativos.
RESULTADOS
Al analizar los cambios histopatológicos del epitelio de la mucosa traqueal, en el 100 % se observó presencia de congestión. El estudio de la lámina propia evidenció inflamación aguda el 100 % de los pacientes. (Tabla 1)
Cambios histopatológicos | No. | % |
---|---|---|
Cambios histopatológicos del epitelio | ||
Congestión | 18 | 100 |
Ulceración | 13 | 72,2 |
Metaplasia | 4 | 22,2 |
Cambios histopatológicos de la lámina propia | ||
Inflamación aguda | 18 | 100 |
Inflamación crónica | 6 | 33,3 |
Fuente: historia clínica
Se encontró predominio de pacientes entre 60 y 79 años (44,4 %), seguidos de los pacientes entre 40 y 59 (33,3 %). La presencia de congestión y de ulceración fue más común en el grupo etario de 60 a 79 años (44,5 % y 46,1 % respectivamente), mientras que la metaplasia se presentó en mayor cuantía en pacientes entre 40 y 59 años (50 %). (Tabla 2)
Edad (en años) | Congestión (n=18) | Ulceración (n=13) | Metaplasia (n=4) | |||
---|---|---|---|---|---|---|
No. | % | No. | % | No. | % | |
≤ 39 | 2 | 11,1 | 1 | 7,7 | 1 | 25 |
40 - 59 | 6 | 33,3 | 4 | 30,8 | 2 | 50 |
60 - 79 | 8 | 44,5 | 6 | 46,1 | 1 | 25 |
≥ 80 | 2 | 11,1 | 2 | 15,4 | 0 | 0 |
Fuente: historia clínica
Se encontró predominio de paciente del sexo masculino (55,6 %); la congestión y la ulceración se encontró en mayor medida en el sexo masculino (55,6 % y 61,5 % respectivamente).(tabla 3)
Cambios histopatológicos | Femenino | Masculino | ||
---|---|---|---|---|
No. | % | No. | % | |
Congestión | 8 | 44,4 | 10 | 55,6 |
Ulceración | 5 | 38,5 | 8 | 61,5 |
Metaplasia | 2 | 50 | 2 | 50 |
Se observó una instauración progresiva de las lesiones, apareció la congestión en los primeros días, la ulceración al tercer día y la metaplasia a partir del séptimo día, con una relación estadística significativa entre cambios histopatológicos y tiempo de intubación (p<0,01). (Tabla 4)
Se observó la presencia de inflamación aguda desde los primeros días, que pasó a ser crónica con el paso de los días, con una relación estadística significativa entre cambios histopatológicos de la lámina propia y tiempo de intubación (p<0,01). (Tabla 5)
DISCUSIÓN
Chicas Moran y col.,7 refieren que los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de presentar lesiones pues con frecuencia muestran deshidratación, fragilidad de las estructuras ósea y atrofia de la mucosa con tolerancia limitada de los tejidos a traumatismos. Se considera que la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de aparición de lesiones en el epitelio, relacionado con el desgaste fisiológico consecuente del envejecimiento.
Bosque Cebolla y col.,8 describieron un predominio del sexo femenino en los pacientes que presentan lesiones laringotraqueales y síntomas pos intubación, lo cual difiere de los resultados de la presente investigación. Se ha planteado que el sexo femenino posee un menor tamaño del eje laringotraqueal y una mucosa de la vía aérea más delgada, por tanto, menos resistente que la del hombre a la aparición de lesiones, se recomiendan tamaños de tubos menores especialmente en las mujeres.
García Puentes y col.,9 publicaron secuelas laringotraqueales pos intubación endotraqueal prolongada; el daño a la mucosa aparece casi desde el comienzo mismo de la intubación. De igual forma, el estudio reportó que a medida que el tiempo de intubación es mayor, las lesiones iniciales se hacen más amplias y profundas, y en un corto período de tiempo se convierte en verdaderas úlceras necróticas. Similares resultados fueron identificados en la presente investigación.
Sandoval Fonnegra y col.,10 estudiaron pacientes intubados en un periodo entre cinco y veintitrés días, donde en la mayoría se evidenció lesiones severas que se instauran entre el primero y el séptimo día de intubación.
Alfaro Rubio y col.,11 identificó una relación significativa entre la presencia de metaplasia y el tiempo de intubación. Planteó que las lesiones histopatológicas, como la metaplasia del epitelio traqueal, están directamente relacionadas con un mayor tiempo de intubación; esto concuerda con la encontrado en el presente estudio. Aunque, se entiende el fenómeno como un proceso adaptativo del organismo a la agresión que supone al tubo endotraqueal como cuerpo extraño en la vía aérea.
Barbosa y col.,12 en su investigación identificaron que la mayoría de las alteraciones encontradas en la lámina propia fue un infiltrado polimorfonuclear difuso con presencia variable de hemorragias, entre las 24 y 280 horas aproximadamente. Aquellos que permanecieron por más de 280 horas presentan linfocitos característicos del proceso inflamatorio crónico.
Gallegos Arzola y col.,13 en su estudio acerca del efecto del tiempo de intubación en la respuesta celular inflamatoria en pacientes intubados, encontraron que la inflamación de la mucosa traqueal después de la intubación depende del tiempo de la misma. Su Z. y col.,14 en el examen histológico demostraron infiltración submucosa, hiperplasia del tejido de granulación y colapso del cartílago traqueal.
La literatura sugiere que la severidad de los cambios morfológicos se encuentran relacionados con el tiempo de intubación endotraqueal e indica que la intubación prolongada se relaciona con la aparición de varias lesiones en el epitelio de la mucosa traqueal, debido al tiempo de isquemia al que es sometida la mucosa traqueal por el efecto compresivo que ejerce el balón del tubo endotraqueal sobre la pared del órgano. (15,16
CONCLUSIONES
En los pacientes intubados, principalmente del sexo masculino y pasada la sexta década de vida, fue frecuente la presencia de congestión del epitelio de la mucosa y de inflamación aguda de la lámina propia. Los cambios histopatológicos y los cambios de la lámina propia se encontraron relacionados al tiempo de intubación.