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INTRODUCCIÓN
El acelerado ascenso que experimenta el índice de envejecimiento poblacional es proporcional a la preocupación de los centros asistenciales en el cuidado del paciente geriátricos (mayor de 65 años). Según Zerquera-Rodríguez et al.,1 la población envejecida de Cienfuegos alcanzará valores entre el 18 y el 23 % de la población total del territorio.
Situaciones de urgencias en el adulto mayor, como el abdomen agudo quirúrgico, difieren en su presentación en comparación con otros grupos etarios. La alta variabilidad de los signos y síntomas responden a los propios cambios que acontecen en el organismo; consecuencia del envejecimiento fisiológico y la presencia de comorbilidades asociadas en este grupo de pacientes.2
La isquemia arterial mesentérica consiste en la reducción de la perfusión tisular del flujo sanguíneo; disminuyendo los sustratos y aumentando las demandas metabólicas lo que lleva a la necrosis del tejido. Fue descrita en 1895 tras la presentación de dos casos con compromiso intestinal. Su etiología es variable; destaca la trombosis arterial aguda como una de las principales causas de isquemia. Representa del 1 al 2 % de los casos de abdomen agudo; con una mortalidad que oscila entre el 30 a 90 %. En el adulto mayor la tasa de mortalidad se encuentra entre el 60 y 90 %, si se comprar con lo anterior, es evidente que la sobrevida en este grupo etario es mínima.1,3,4
La trombosis arterial aguda responde a una obstrucción del vaso a consecuencia de la formación de un coagulo, localizado en el lugar de la obstrucción por deficiencias del endotelio vascular de la región. Una de sus múltiples causas puede ser la formación de placas de ateromas. Representa el 20 % de los casos de isquemia mesentérica. El cuadro agudo por trombosis arterial aguda en el adulto mayor se caracteriza por dolor abdominal (con aumento se su intensidad en el cuadrante de proyección correspondiente a la región anatómica de la trombosis), náuseas, vómitos y diarrea. Solo 1/3 de los pacientes presenta la triada clásica: dolor abdominal, fiebre y deposiciones con sangre. En los exámenes de laboratorio puede encontrarse leucocitosis; aunque en los pacientes adultos mayores no ofrecen información de relevancia.5,6
En Cuba existe poca documentación respecto a esta enfermedad; si a esto se suma su predominio en pacientes ancianos, impide contar con información precisa sobre su adecuado diagnóstico precoz.3
Bajo esta premisa los autores se propusieron como objetivo describir un caso de isquemia segmentaria del ciego secundario a trombosis de rama fina de la arteria ileocecal.
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente de 94 años de edad, blanco, masculino, procedencia rural. Con antecedentes patológicos personales de cardiopatía isquémica. Acude al cuerpo de guardia del servicio de Cirugía General del Hospital Provincial Universitario Clínico-Quirúrgico Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia de Cienfuegos por dolor abdominal que inicia en epigastrio y luego se traslada a fosa iliaca derecha (FID); con aumento de su intensidad. Se acompañó de náuseas y vómitos en número de dos.
Al examen físico se constata abdomen plano, simétrico, suave, depresible. Doloroso a la palpación superficial y profunda en FID. Signo Blumberg y Holman positivos. Los exámenes complementarios fueron los siguientes: hemoglobina (Hb) 12,7 g/L, hematocrito (Hto) 0,41, leucograma diferencial 14,5x109 cel/L con predominio de segmentados (seg) a 0,80 y amilasa sérica 122 u/I. El ultrasonido (UTS) abdominal arrojó como resultados: hígado de tamaño normal, vesícula biliar, bazo y riñones normales, no líquido libre y en FID Blumberg sonográficos positivo con asas dilatadas y disminución de su peristalsis.
Tras los datos positivos obtenidos en el interrogatorio, examen físico y complementarios se plantea un síndrome peritoneal inflamatorio visceral por apendicitis aguda en el anciano; por lo que se decide realizar cirugía mayor de urgencia (Apendicetomía).
Durante el proceder convencional se constata cara anterior del ciego isquémica con parches de fibrina (Fig. 1), rama fina de la arteria ileocecal trombosada (Fig. 2 y 3) y apéndice de características normales. Se realiza hemicolectomía derecha (HCD), iliotranversostomia término-lateral en dos planos de sutura y colocación de drenaje en fondo del Douglas y cerca de la iliotranversostomia.
Fig. 1 Cara anterior del ciego isquémica. Hospital Provincial Universitario Clínico-Quirúrgico Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos
Tras la intervención el paciente se traslada a la Unidad de Cuidado Intensivos Quirúrgicos; se recibe entubado, normotenso, taquicárdico y con diuresis escasa. Mantiene evolución clínica favorable.
DISCUSIÓN
La trombosis arterial aguda, se clasifica como causa obstructiva de la isquemia mesentérica; presentándose en el 75 % de los casos. La localización del trombo puede ser en cualquier punto del trayecto anatómico del vaso comprometido; por lo general se presenta en todo su trayecto y en las arterias de mediano calibre.1,5
Si se compara con el caso en cuestión, puede partirse del criterio de la forma inusual de presentación de la trombosis arterial aguda de la arteria ileocecal; pues el trombo se localizaba en una rama fina de la misma y no en la mayor parte de su trayecto. Sin embargo, es válido destacar que fue lo suficiente como para comprometer la irrigación sanguínea de la cara anterior del ciego; criterio que lo hace meritorio del término necrosis segmentaria del ciego.
Pazmiño Palacios et al.7 documentó un caso de isquemia mesentérica que afectaba la porción terminal del ilion. Caracterizado por dolor abdominal a tipo cólico de tres días de evolución con intensidad moderada, abdomen disentido, doloroso a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen inferior y acompañado de náuseas. Por su parte Amador García et al.8 presenta un cuadro similar, caracterizado por dolor abdominal difuso, en mesogastrio con aumento de su intensidad y reacción peritoneal.
Se evidencia que el dolor abdominal es el signo característico de estos cuadros. No obstante, la variabilidad de formas de presentación de este signo ofrece poca información en los pacientes ancianos. A partir de estos datos, los autores consideran que el cuadro clínico de trombosis arterial aguda en el adulto mayor puede ser subjetivo a otras enfermedades trazadoras del abdomen, lo que sustenta el planteamiento nosológico del caso en cuestión (apendicitis aguda); lo que sin duda, retrasa el adecuado protocolo de actuación.
Toscano Ponce et al.,9 presenta un caso similar al presente, con diagnostico presuntivo de apendicitis aguda y con ciego isquémico como hallazgo durante el trasoperatorio. Ambos casos convergen al tratarse de pacientes en edad geriátrica, lo que sustenta que esta entidad tenga mayor incidencia en pacientes de grupos etarios avanzados.
No obstante Toscano Ponce et al.9 difiere del presente caso en cuanto a su abordaje, pues el autor realiza ileostomía; mientras que en el caso en cuestión se decide realización de HCD.
La HCD entra dentro de las intervenciones quirúrgicas más ejecutadas por el cirujano. Según la fijación de la anastomosis puede clasificarse en latero-lateral, término-terminal y término-lateral. Según Nelson Muñoz et al.,10 en su investigación, las anastomosis término-laterales implican mejor evolución pues reducen el índice de ocurrencia de oclusiones e infecciones del sitio operatorio. Razón que fundamenta la realización de la misma en el caso en cuestión.
CONCLUSIONES
La sintomatología de la trombosis arterial aguda en adultos mayores implica una secuencia de signos y síntomas sugestivos a otras enfermedades; su diagnóstico precoz se hace difícil dado esta particularidad. Al ser una entidad de presentación infrecuente va a requerir de la experiencia personal para su adecuada detección; aspecto que elevaría el pronóstico evolutivo de estos pacientes.
