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INTRODUCCIÓN
La calidad de la atención estomatológica brindada en las clínicas estomatológicas y en los servicios públicos de salud se ha convertido en una necesidad. 1) Esta tiene como objetivo lograr una atención en salud segura y confiable. 2
En 1986, Donabedian define la calidad de la atención médica como la obtención de los mayores beneficios con los menores riesgos para el paciente, de acuerdo con los recursos con que se cuentan para proporcionar la atención y considerando los valores sociales imperantes. Además, promovió su enfoque en sistema, que sirvió para evaluarla agrupándola en tres componentes: la estructura, que comprende los atributos estables en que se le da asistencia; el proceso, que engloba todo lo que se hace en relación con el paciente y la habilidad con que se hace; y el resultado, que es el cambio en el estado de salud de la población y la satisfacción de los usuarios y proveedores de la salud. 3
En Cuba, el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población tiene como propósito incrementar y perfeccionar la atención estomatológica, con el fin de alcanzar un mejor estado de salud bucal, calidad y satisfacción de pacientes y prestadores, en correspondencia con las necesidades de salud de la población. 4 Por consiguiente, la observancia de los estándares de calidad de la atención estomatológica constituye una prioridad en respuesta a la estrategia del Ministerio de Salud Pública para alcanzar la excelencia. 5) En tal sentido, se impone la necesidad de evaluarlos constantemente con vistas a continuar optimizándolos. 6
En diferentes regiones de Cuba se han realizado estudios de calidad, 7,8,9 en la provincia Sancti Spíritus se reportan varios de ellos. 10,11,12 Sin embargo, en el Policlínico Camilo Cienfuegos de la provincia no existen estudios para evaluar la calidad del Servicio de Estomatología General Integral (EGI) aun cuando existe evidencia, en los Análisis de la Situación de Salud, de que hay un porcentaje de la población que se encuentra medianamente satisfechos e insatisfechos con la atención estomatológica recibida. De ahí que se define como objetivo general de la investigación evaluar la calidad del Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período septiembre de 2019 al enero de 2020.
METODOLOGÍA
Se realizó una investigación observacional descriptiva de corte transversal en el Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período comprendido de septiembre de 2019 a enero de 2020.
La obtención de los mayores beneficios con los menores riesgos para el paciente, de acuerdo con los recursos con que se cuentan para proporcionar la atención y considerando los valores sociales imperantes se conceptualizó como variable calidad según Avedis Donabedian. 3 Se clasifica como cualitativa ordinal, la cual se operacionalizó en dimensiones y criterios de medidas. A tal efecto, se utilizó la metodología establecida por el modelo que propone el Programa Nacional cubano para la evaluación de la Calidad en los Servicios Estomatológicos, consistente en evaluar las siguientes dimensiones: estructura, proceso y resultados, que a su vez se componen por varios criterios de medida a los cuales se les asigna una puntuación de 1 (mal), 2 (regular) ó 3 (bien) según el cumplimiento o la presencia de sus componentes. En dependencia de la sumatoria de todas ellas, a cada una de las dimensiones se asigna la calificación de bien, regular o mal según la escala establecida por el Programa Nacional de Atención Estomatológica. 4 Finalmente, la variable calidad es evaluada en correspondencia con las calificaciones obtenidas previamente por cada dimensión analizada, mediante una escala ordinal de tres categorías:
Bien:
Si las tres dimensiones (estructura, proceso y resultados) son evaluadas de bien.
Si una de las dimensiones es evaluada de regular y las dos restantes de bien.
Regular
Las tres dimensiones son evaluadas de regular.
Si dos dimensiones son evaluadas de regular y una de bien.
Si una de las dimensiones es evaluada de mal y las dos restantes de bien.
Si una de las dimensiones es evaluada de mal y las dos restantes de regular.
Si una de las dimensiones es evaluada de mal, una de regular y la otra de bien.
Mal
Se utilizaron métodos teóricos, empíricos y estadísticos y técnicas de recolección y análisis de datos. La información obtenida se presenta mediante tablas.
Se realizaron encuestas de satisfacción a pacientes (Anexo 1) y profesionales (Anexo 2), mediante la aplicación de cuestionarios. Estos parámetros se evalúan como criterios de medida de la dimensión resultados, calificándose de bien (3) si la mayoría de los encuestados obtienen de 90 a 100 puntos lo que indica que están satisfechos, regular (2) si la mayoría de los encuestados obtienen de 61 a 89 puntos lo que indica que están medianamente satisfechos y mal (1) si la mayoría de los encuestados obtienen de 0 a 60 puntos lo que indica que están insatisfechos.
Se seleccionaron 19 estomatólogos de la unidad y 368 pacientes pertenecientes a los consultorios 8 y 9 del área de salud que cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 15 años pertenecientes a los consultorios 8 y 9 del área de salud de Guasimal.
Pacientes que acudieron a solicitar atención estomatológica el día de consulta del investigador principal.
Estomatólogos que se encontraban trabajando en el período de investigación comprendido entre septiembre de 2019 y enero de 2020.
Consideraciones éticas.
Los pacientes y profesionales que participaron en la investigación fueron incluidos dando su aprobación a través del consentimiento informado; este se entregó por escrito de forma individual y detallada. En el documento se plasmaron los objetivos del estudio, así como sus ventajas y desventajas, y el derecho de abandonar el estudio según su voluntad sin que esto tenga implicaciones en cuanto a futuros tratamientos en el Servicio de Estomatología.
RESULTADOS
De los 9 criterios de medida que se miden en la dimensión estructura, 3 fueron evaluados de bien, 5 de regular y 1 de mal, otorgándole a esta dimensión una puntuación final de 20 puntos por lo que es evaluada de regular. (Tabla 1)
Tabla 1 Evaluación de la dimensión estructura. Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus. Septiembre de 2019 a enero de 2020.
La dimensión proceso fue operacionalizada según 4 criterios de medida, de los cuales 2 fueron evaluados de bien y 2 de regular, alcanzando una calificación de 10 puntos, por lo que se evaluó de regular. (Tabla 2)
Tabla 2 Evaluación de la dimensión proceso. Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus. Septiembre de 2019 a enero de 2020.
El primer y el segundo criterio de medida fueron evaluados de bien, no así el tercero, que fue evaluado de regular, obteniendo una puntuación de 8 puntos para una calificación de bien. (Tabla 3)
Tabla 3 Evaluación de la dimensión resultados. Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus. Septiembre de 2019 a enero de 2020.
Al analizar el grado de satisfacción de los pacientes, se constata que el mayor porcentaje de ellos (51.4 %) estuvo satisfecho con el servicio recibido, seguido por los que se encuentran medianamente satisfechos (37.5 %). La mayor parte de las insatisfacciones estuvieron dadas por el prolongado tiempo de espera para recibir el tratamiento, la falta de privacidad de la consulta y que a veces el tratamiento recibido no fue el deseado, además de que en ocasiones no se contaba con el medicamento idóneo para realizar el tratamiento de elección. (Tabla 4)
Al analizar la satisfacción de los profesionales, el 63.2 % de ellos se encontró medianamente satisfecho, el 21.1 % se mostró insatisfecho y solamente el 15.8 % satisfecho. Las principales causas de estas insatisfacciones estuvieron determinadas por las condiciones de poca privacidad del local de consulta, la escasez de algunos instrumentales, medicamentos y fundamentalmente el modelaje de uso diario, así como por la falta de compromiso de los pacientes con su tratamiento. (Tabla 4)
Tabla 4 Satisfacción de pacientes y profesionales. Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus. Septiembre de 2019 a enero de 2020.
Criterio final de evaluación de la calidad
La evaluación de la calidad de la atención estomatológica del Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus fue de regular, dado que las dimensiones estructura y proceso fueron evaluadas de regular y solo la dimensión resultado fue evaluada de bien.
DISCUSIÓN
En la dimensión estructura fueron evaluados de bien los criterios de medida 3; 5 y 9 puesto que el área de almacenamiento del instrumental estéril posee una vitrina para guardar los materiales, con condiciones que no permiten la contaminación, existe suficiente capital humano por conjunto dental y dicho capital en su mayoría se encuentra cursando la especialidad de EGI por lo que tienen proyecto de investigación y han participado en diferentes eventos.
Los criterios de medida 1; 2; 6; 7 y 8 fueron evaluados de regular puesto que no hay una adecuada iluminación en la sala de espera de los pacientes, existe falta de privacidad en la consulta, así como déficit de instrumental para enfrentar una complicación durante las extracciones (fresa quirúrgica, pinza portaaguja y mango para bisturí) y de medicamentos, fundamentalmente para el tratamiento endodóntico. Además, no se cuenta con el modelaje de uso diario necesario para la confección de historias clínicas y hojas de cargo, aunque en el sistema de organización del servicio hay cumplimiento del proceso organizativo establecido para el trabajo.
El cuarto indicador de medida fue evaluado de mal pues, aunque los conjuntos dentales tienen banquetas, sillón y unidad dental con iluminación adecuada, jeringa para agua y aire funcionando, pieza de mano de airotor, el compresor con funcionamiento adecuado y con su caseta exterior para evitar ruidos en la consulta y equipo de Rx en buen estado, no existe micromotor con contraángulo en el servicio, así como se cuenta con una sola pieza de ultrasonido y una sola lámpara de luz halógena, los cuales deben ser compartidos entre los sillones de la consulta.
Se aprecia similitud con los resultados obtenidos por otros autores, 9) respecto a la preparación científico-técnica. En términos generales ellos la evaluaron de adecuada, pues los criterios relacionados con el nivel científico-técnico de sus profesionales superaron los valores estándares establecidos en su investigación.
Se difiere con la evaluación de bien a esta dimensión en el estudio del servicio de Banao, aunque coincide con la evaluación regular del servicio urbano cabaiguanense en el estudio de calidad de dos servicios estomatológicos en Sancti Spíritus. 12 En ambas unidades se detectaron problemas estructurales como: inadecuado confort, ventilación e iluminación en las consultas, así como deficiencias en los equipos dentales, dificultades en algunos medicamentos relacionados con el tratamiento de endodoncia. No obstante, en ambos servicios hay suficiente capital humano, instrumental por conjuntos dentales, y funcionamiento del sistema de organización. (12
De la dimensión proceso los criterios de medida segundo y tercero fueron evaluados de bien puesto que las hojas de cargo se emiten diariamente y de manera correcta. De igual manera se constató una buena organización del servicio en lo referente a la vinculación con el equipo básico de salud, la dispensarización de la población, la realización del análisis de la situación de salud, la organización de la atención a las urgencias, sistema de referencia y contra-referencia y otros elementos.
El primer criterio de medida fue evaluado de regular ya que la confección de las historias clínicas revisadas presenta dificultades en los exámenes extra e intraoral, no así en los demás aspectos como el dentigrama, los diagnósticos y la evolución.
El cuarto criterio de medida se evaluó de regular puesto que se corroboró el no funcionamiento de la Consejería de Salud Bucal que debe funcionar en el servicio, aunque, por el contrario, hay cumplimiento de las acciones de promoción y prevención en los grupos priorizados, de las normas de esterilización, bioseguridad, así como de los criterios de medida de tratamientos conservadores.
De manera similar a estos resultados, en la Clínica Estomatológica Fe Dora Beris, en la revisión de las historias clínicas individuales los criterios evaluados de inadecuados fueron el examen bucal y el diagnóstico, pues en ocasiones no se reflejó el examen para la detección del cáncer bucal, ya fuese negativo o positivo. (13
De acuerdo al estudio de dos servicios estomatológicos en Sancti Spíritus 12 la evaluación de esta dimensión en ambos fue de bien dado que de las historias clínicas revisadas y evaluadas más del 90 % estaban correctamente confeccionadas. De la consulta de consejería bucal se comprobó que, aunque existe un local para su realización, la unidad de la zona rural presenta deficiencias porque no está completamente habilitado en cuanto a equipamiento, por lo que se realizó el control de placa en las consultas, no así en la unidad de la zona urbana, donde se realizaba sin dificultades, resultado que difiere con la presente investigación.
En la dimensión resultados el primer criterio fue evaluado de bien puesto que todos los indicadores estadísticos que mostraban los resultados del trabajo del servicio analizados y evaluados respecto al período anterior, se comportaron con parámetros iguales y superiores, como por ejemplo: los indicadores de la atención a grupos priorizados, total de examinados, así como las acciones de curación y rehabilitación, el cumplimiento de los indicadores de consulta, restauraciones, tratamientos pulporradiculares, uso de la medicina natural y tradicional, entre otros.
Al comparar el nivel de satisfacción obtenido con la evaluación de dos unidades de estomatología de la provincia Sancti Spíritus 12 discrepan los resultados, pues en el caso de la unidad de la zona rural el cumplimiento de los criterios de medida en la etapa de la investigación se mostró por debajo de la etapa anterior, solo se le dio cumplimiento al indicador con más del 35 % de los pacientes atendidos con la modalidad de medicina natural y tradicional, este indicador fue evaluado de mal en esta unidad asistencial. Sin embargo, se asemeja el resultado al de la unidad asistencial de la zona urbana donde los criterios de medida fueron superiores a la etapa anterior.
De igual forma se coincide con el estudio de calidad técnica y percibida del servicio de operatoria dental en una clínica dental docente (13 donde se encontró que, en cuanto a la calidad percibida por parte de los pacientes, es decir, la percepción que el paciente tiene sobre el entorno del establecimiento (calidad de entorno) y la percepción del trato que recibe por parte del personal (calidad humana), el 74.8 % de los participantes la percibe como regular.
Se discrepa con la evaluación de bien en la unidad urbana y se coincide con la de regular en la unidad rural al comparar los resultados obtenidos en la presente investigación con los obtenidos en dos unidades asistenciales de la provincia Sancti Spíritus. 12
A criterio de los autores, los principales problemas encontrados están relacionados con carencias estructurales, de equipamiento, medicamentos, insumos y recursos, cuya solución no está en las manos de los profesionales y repercuten en consecuencia en su nivel de satisfacción, puesto que los estomatólogos culminan estudios con un gran nivel de preparación y continúan de inmediato en su superación. Existe un gran detractor que es el bloqueo económico, financiero y comercial que limita en gran medida la adquisición de recursos de toda clase y sin lugar a dudas es lo que más influye negativamente en la calidad de los servicios brindados.
Sin embargo, según consideraciones de los autores, acciones como la correcta confección de las historias clínicas son imprescindibles. Tiene, necesariamente, que llevarse a cabo siempre porque constituye un documento de gran valor clínico y legal, y todos los profesionales se encuentran altamente capacitados para su confección una vez concluidos los estudios universitarios de pregrado.
No hubo limitaciones en el estudio, la metodología para la investigación estaba previamente establecida y todos los parámetros fueron fácilmente medibles. Se sugiere realizar otros estudios de calidad en diferentes instituciones del municipio y la provincia para contribuir a la resolución de problemas que pudieran encontrarse y a la mejora continua de la calidad en los servicios de Estomatología.
CONCLUSIONES
La calidad de la atención estomatológica del Servicio de Estomatología General Integral del Policlínico Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus fue evaluada de regular, influyendo en este resultado desfavorablemente evaluaciones de regular de las dimensiones estructura y proceso, al encontrarse deficiencias en cuanto a la iluminación en la sala de espera, la privacidad de la consulta, los equipos dentales, la confección de las historias clínicas, el funcionamiento de la Consejería de Salud Bucal y la no disponibilidad en el instrumental, el modelaje de uso diario, medicamentos e insumos.
