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Introducción
La humanidad, desde sus inicios, estuvo amenazada por epidemias que diezmaban las poblaciones y que eran, en su mayoría, de origen infeccioso. En la actualidad, con el descubrimiento de los antibióticos y la aplicación de medidas preventivas de salud pública, la mortalidad por estas causas disminuyó y se produjo un aumento de la esperanza de vida al nacer. Como consecuencia, un grupo de enfermedades no infecciosas pasaron a ser la causa principal de mortalidad: las llamadas enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).1
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia con un alto riesgo cardiovascular (RCV). Los pacientes con DM2 triplican el riesgo de mortalidad cardiovascular y duplican el de mortalidad total, en comparación con la población no diabética de similar edad y sexo. La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la principal causa de morbimortalidad de los pacientes con DM2. Las complicaciones macrovasculares están relacionadas principalmente con la enfermedad coronaria en un 75 %, mientras que el 25 % restante responde a manifestaciones de enfermedad vascular -de origen cerebral (isquemia cerebral transitoria, accidente cerebrovascular trombótico o ictus) y/o de enfermedad arterial periférica (EAP).2
Las ECNT, gran reto del siglo xxi para la salud y el desarrollo, representan la principal causa de muerte en todo el mundo, por el sufrimiento que ocasionan a las personas que las padecen, junto con un gran perjuicio socioeconómico a nivel local y mundial. En este grupo se encuentran las enfermedades vasculares (corazón, cerebro y miembros inferiores), como principal causa de discapacidad, las cuales constituyen una carga de enfermedad considerable en la región de las Américas en lo que respecta al porcentaje de mortalidad y a la repercusión sobre las tasas de años de vida ajustados en función de la discapacidad.3,4
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido que la ateroesclerosis es la enfermedad más grande en el mundo y preocupante en el hemisferio occidental; además, resulta una enfermedad crónica, generalizada y progresiva, que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño. Sus principales manifestaciones clínicas están relacionadas con EAP, cardiopatía isquémica (CI) y enfermedades cerebrovasculares (EVC), las que tienen una altísima tasa de morbilidad y mortalidad, y constituyen un problema de salud de primer orden en la actualidad.1
La aterosclerosis se manifiesta como la primera causa de mortalidad general y morbilidad hospitalaria, así como de invalidez e incapacidad total o parcial. Por sus manifestaciones tempranas también se convierte en el primer motivo de pérdida de calidad de vida.5
La aterosclerosis, como causa de infarto de miocardio, ictus y gangrena de extremidades inferiores, es responsable de aproximadamente el 50 % de la mortalidad global en los países desarrollados, por lo que el estudio de los factores de riesgo y la búsqueda de posibles predictores de pronóstico y señales terapéuticas se han convertido en el objetivo de múltiples líneas de investigación en los últimos años.6
Entre las enfermedades crónicas no transmisibles, la DM tiene la previsión de afectar mundialmente a 640 millones de personas entre 20 y 79 años hasta 2040, lo que la hace una de las enfermedades crónicas priorizadas a nivel global; además de tener elevadas tasas de incidencia y prevalencia, ser causa importante de morbimortalidad, y constituir un factor de riesgo importante para la aparición de otras enfermedades de origen vascular, que se sitúan entre las primeras causas de muerte, pues trae consecuencias serias para diferentes órganos como corazón, cerebro, riñones y la circulación periférica de miembros inferiores.7,8
Los factores de riesgo y las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis son prevenibles, sobre todo si se realizan estrategias de prevención dirigidas al control de los factores de riesgo y al establecimiento de un estilo de vida que promueva la salud desde edades tempranas. La aterosclerosis se muestra como un proceso gradual que va progresando desde la primera o segunda décadas de la vida hasta la aparición de manifestaciones clínicas en décadas posteriores. Las enfermedades coronarias y el accidente cerebrovascular han constituido las principales causas de muerte y discapacidad entre las mujeres y los hombres que envejecen, pero se han hecho más significativos en los pacientes diabéticos tipo 2.9
En este siglo xxi, la Federación Internacional de Diabetes (FID) señala como un gran problema de salud a la diabetes mellitus. En 2017 hubo 425 millones de adultos entre 20 y 79 años con este diagnóstico.5
La prevalencia de DM es mayor en países desarrollados. Sin embargo, su aumento proporcional se evidencia en los que están en vías de desarrollo, tendencia que continuará durante los próximos años, sobre todo en América Latina, donde las poblaciones urbanas presentan tasas de prevalencia dos veces mayores que las rurales.10
En comparación con la población no diabética, los que tienen este padecimiento muestran entre dos y cuatro veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria y entre cuatro y cinco veces más peligro de sufrir enfermedad vascular cerebral y periférica, debido a alteraciones lipoprotéicas que contribuyen al desarrollo de la aterosclerosis temprana.9
En Ecuador, la prevalencia de la enfermedad en adultos entre 20 y 79 años es de 8,5 %.11
La DM, junto con las enfermedades isquémicas del corazón, la dislipidemia y la enfermedad cerebrovascular, aporta la mayor carga de consultas y egresos hospitalarios desde hace más de dos décadas. La DM2 fue la primera causa de mortalidad en Ecuador en 2013 -4695 muertes, para un 7,44 % del total anual-. La rápida evolución de este patrón epidemiológico se vincula estrechamente con el auge de las enfermedades crónicas degenerativas en los países en vías de desarrollo, en el marco del fenómeno de transición epidemiológica. En este sentido, el acelerado crecimiento económico y demográfico experimentado por Ecuador en años recientes podría ser uno de los principales factores vinculados con la prominencia de la DM2, en virtud de transiciones nutricionales y el envejecimiento de la población.12
En 2014, el Instituto Nacional de Estadística y Censos de este país reportó a la DM2 como segunda causa de mortalidad general, lo que la situó como la primera causa de mortalidad en la población femenina y como la tercera en la masculina.10
Esta investigación tuvo como objetivo describir las características clínico-epidemiológicas y demográficas, y los factores de riesgo aterogénico asociados a los pacientes atendidos en consulta de pie diabético del Hospital “León Becerra Camacho”, Cantón Milagros, Guayaquil (Ecuador).
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, en paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, pertenecientes a la consulta de pie diabético del Hospital “León Becerra Camacho”, entre febrero-agosto de 2017.
Para la selección de los pacientes se consideró la población adulta que acudió a la consulta de pie diabético con DM tipo 2, durante un período de 6 meses, lo que correspondió a 1180 personas, según el servicio de estadísticas del hospital. Se estimó el grupo estudio en una muestra aleatorizada y se obtuvo un tamaño muestral de 200 pacientes (n = 200).
Para la recogida de la información se revisaron todos los expedientes clínicos y el modelo de toma de datos de la consulta con el modelo CIE10, de donde se extrajeron las siguientes variables a analizar: sexo, edad y procedencia. Se les aplicó a los pacientes una encuesta estructurada a partir del procedimiento de entrevista directa con las variables: peso corporal, talla y factores de riesgo aterogénico (HTA, tabaquismo, dislipidemia, alcoholismo y obesidad).
Los datos estadísticos se tomaron del Departamento de Computación (Estadística) de la institución, previa aprobación de las autoridades médicas y administrativas, y con respeto del principio de la confiabilidad. Se omitió cualquier dato que pudiera facilitar la identificación de los participantes en la investigación. Toda la información que se extrajo de la historia clínica tuvo un carácter intransferible.
Se confeccionó una base de datos con toda la información recogida, la cual se procesó mediante el programa SPSS versión 21 para el análisis de los datos. Se utilizaron técnicas estadísticas descriptivas para resumir las frecuencias absolutas y los porcentajes. Para la comparación entre los grupos se utilizó la prueba de la chi cuadrado de Pearson.
Resultados
El grupo estudio fue de 200 pacientes, donde predominó el sexo masculino; y el etario se encontró mayormente entre 65 y 79 años para ambos sexos, con procedencia urbana y raza mestiza (Tabla 1).
De los factores de riesgo analizados, la hipertensión arterial fue la más notoria. En menor frecuencia apareció el alcoholismo, con predominio en el sexo masculino. La hipertensión arterial y la dislipidemia se observaron un rango próximo en ambos sexos (Tabla 2).
La distribución de los pacientes de acuerdo con la presencia o no de la hipertensión arterial y las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis se refleja en la tabla 3, donde se observó que la cardiopatía isquémica predominó, seguida de la macroangiopatía diabética. El 9,8 % presentó enfermedad cerebrovascular y no mostró significación estadística.
Tabla 3 Distribución de los pacientes con hipertensión arterial y las enfermedades consecuentes de la aterosclerosis
Fuente: Base de datos.
La macroangiopatia diabética, manifestación de la enfermedad arterial periférica en los diabéticos, cuando sus lesiones no tienen una evolución favorable y los lleva a la terrible consecuencia: la amputación, en este grupo tuvo un predominio bajo en relación con los pacientes tratados. Solo se realizó algún tipo de amputación en 6 pacientes y de estas 2 supracondílea (Tabla 4).
Tabla 4 Resultados de las consecuencias de los pacientes con enfermedad vascular periférica
Fuente: Base de datos.
En cuanto a la presencia de varios FR, se encontró que en el sexo masculino hubo un predominio de 3 y más factores de riesgo asociados (Tabla 5).
Discusión
El pie diabético aparece con mayor frecuencia después de los 50 años. Los resultados de este estudio constataron la mayor prevalencia de factores de riesgo entre 65 y 79 años, lo que coincidió con otros estudios de factores de riesgo.13,14
La edad tiene un impacto indiscutible en el inicio y la progresión de las enfermedades de origen aterosclerótico y de su reconocimiento como un factor de riesgo independiente y no modificable. La de mayor proporción observada en este estudio fue entre 65 y 79 años, resultado similar a lo encontrado por Cala y otros.15
Con relación al sexo, en este grupo de población se encontró una mayor frecuencia en el masculino, que coincide con reportes previos de otros estudios, lo que está asociado con la atención médica. Los hombres tienen un control metabólico con más dificulta que las mujeres y en ellos predominan los cambios ateromatosos. Vardaguer y otros16 y Espinoza y otros,17 coinciden con lo encontrado aquí; sin embargo, en los trabajos de Casanova y otros,9) Palacio y otros,10 y Núñez y otros14 prevaleció el sexo femenino.
Una importante influencia de la ubicación geográfica se observó en el área urbana, similar a lo reportado por Espinoza y otros.17
La HTA es el principal FR poblacional porcentual para las ECV, la cual lleva a una disfunción vascular hipertensiva, caracterizada por una disfunción endotelial.18,19 Se comportan como FR importante para la cardiopatía isquémica los accidentes cerebrovasculares, etcétera.20
En cuanto a la HTA, en ambos sexos fue de alta prevalencia en este grupo de DM tipo 2, lo que coincide con Torres,13Cala y otros,15 y Gonzáles y otros.20
El tabaquismo, responsable de al menos 25 grupos de enfermedades relevantes para la salud pública, y una de las principales causas de muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables en Europa,21 es una adicción letal y un latente problema cardiovascular, factor de riesgo para las enfermedades arteriales periféricas.13,15
Además, en este estudio se encontró un alto porcentaje de tabaquismo, con mayor predominio en el sexo masculino, dato que concuerda con lo señalado por Torres13 y Salgado y otros;22) en tanto, Cala y otros15) encontraron cifras bajas.
El tratamiento de la dislipidemia FR independiente y de alto riesgo para los eventos cardiovasculares en los últimos años, se ha convertido en un pilar fundamental para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.5,23)
En el estudio se encontró un porcentaje elevado de dislipidemia en ambos sexos, lo que coincide con lo señalado por Santana y otros,5 y De la Torre y otros.24
Asimismo, se hallaron altas cifras del hábito de fumar, lo que coincide con Ruiz y otros,2 y Torres.13
El sedentarismo se considera como un factor de riesgo modificable con mayor prevalencia en la población. El ejercicio, además de mejorar la forma física, influye en el mejoramiento de la función endotelial y posee efectos antitrombóticos, lo que disminuye la formación de las placas de ateromas; de ahí su importancia para reducir la morbimortalidad por causa de esta afección.25 La inactividad física favorece al inicio precoz y la progresión de la enfermedad cardiovascular, la DM, la obesidad, el sobrepeso y las alteraciones del músculo esquelético. Cualquier aumento en la actividad física conduce a beneficios para la salud. El sedentarismo se asocia con el doble de riesgo de muerte prematura y un aumento de las enfermedades cardiovasculares, así como favorece el desarrollo de la aterosclerosis.13 En esta investigación se encontró que un gran porcentaje de la población estudiada no realizaba dicha actividad, lo que coincide con Nuñez y otros,14Balcazar y otros,26) y Diazgranado y otros.27
González y otros20 señalan que, según la OMS, el sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de riesgo principal de muerte en el mundo, donde cada año fallecen por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia del sobrepeso o la obesidad. Además, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 % de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7 % y el 41 % de la carga de algunos cánceres resultan atribuibles al sobrepeso y la obesidad.
La obesidad representa uno de los problemas socio-sanitarios más importante a nivel mundial, lo cual está teniendo implicaciones a nivel social y económico, por constituir la enfermedad más prevalente en los países desarrollados y en los que están en vías de desarrollo, que favorece enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, Dislipidemia, etcétera. Cala y otros,15) De la Torre y otros,24 y González y otros28 encontraron alta frecuencia de sobrepeso y obesidad en su estudio, lo que estuvo en relación con lo observado aquí.
Con relación a las comorbilidades, la alta coexistencia de hipertensión arterial favorecería la aparición de otras complicaciones como enfermedad renal crónica, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y macroangiopatía diabética, por lo cual es importante evaluar precozmente el funcionalismo y la integridad de estos órganos en todo paciente con pie diabético para limitar la aparición de complicaciones crónicas, que se manifestarían inicialmente en los vasos de pequeño calibre. No obstante, el principal desencadenante y motivo de consulta en nuestra institución fue el proceso pie diabético, similar a lo observado por Espinoza y otros,17 cuyos datos coinciden con las comorbilidades encontradas en este trabajo.
Se estima que cerca del 20 % de la población total diabética tiende a desarrollar problemas en los pies, 5 %-10 % úlceras en los pies y hasta 3 % requieren de amputaciones por causa de la enfermedad.29 En este estudio el índice de amputación mayor fue bajo, dada la conducta seguida con los pacientes, resultado que coincide con lo planteado por Barbosa y otros,7Romero y otros,29 y Cabrera.30
La suma de los factores de riesgo ateroscleróticos se asocia a la aparición de eventos cardiovasculares mayores y de enfermedades vasculares en cualquier parte del árbol arterial, pero esta situación es muy diferente de un país a otro e, incluso, con niveles similares de desarrollo.1
La presencia de tres o más factores de riesgo concomitando está en correspondencia con lo notificado por Torres,13Núñez y otros,14Salgado y otros,22 y De la Torre y otros.24 Estos autores solo difieren en el orden de importancia de cada uno.
El grupo de estudio predominante fue la sexta década de la vida y el sexo masculino. Los factores de riesgo con significación fueron: hipertensión arterial, hábito de fumar, dislipidemia y alcoholismo. La macroangiopatía diabética resultó una manifestación importante en este grupo de pacientes portadores de DM tipo 2, así como la asociación de más de tres factores de riesgo.
