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Introducción
El término “salida torácica” nombra el espacio virtual en forma de embudo que sirve de conducto a las estructuras nerviosas y vasculares en su camino hacia la extremidad superior. Su amplia base la forman la emergencia interescalénica del plexo braquial y la apertura torácica superior; su ápex se prolonga hasta por debajo del músculo pectoral menor.1,2
El síndrome de la salida torácica (SST) abarca diversos trastornos, difíciles de tratar, que se producen como consecuencia de la compresión intermitente o persistente de los distintos elementos que salen del tórax hacia el brazo y ocasionan síntomas vasculares, neurológicos o combinados. Históricamente, los variados síndromes que confluyen en el diagnóstico de SST han sido descritos por separado, según el presunto sitio de la compresión vascular estática o dinámica:
Síndrome del escaleno anterior.
Síndrome de la costilla cervical.
Síndrome costoclavicular.
Síndrome de hiperabducción.
Síndrome de pinzamiento neurovascular.1)
El abordaje de este síndrome es uno de los puntos más controvertidos en el ámbito de la cirugía, debido a la variabilidad de los síntomas de presentación y las diferentes especialidades comprometidas en su diagnóstico y tratamiento, donde siempre existe la disyuntiva entre cuál resultaría la manera más adecuada de abordarlo: el tratamiento médico conservador o el quirúrgico.
En Cuba la información disponible en la literatura médica resulta escasa y apenas se revelan estadísticas acerca de esta patología, ni series clínicas suficientes para valorar la efectividad de su tratamiento. Lo anterior demuestra que los resultados de la práctica, así como los estudios empíricos que tienen lugar en varias provincias del país, no culminan con la publicación de artículos científicos y materiales docentes, disponibles en los repositorios de las universidades médicas y las bibliotecas de estas instituciones de salud. Lo anterior revela la pertinencia de esta investigación, que tuvo como objetivo evaluar los resultados de diez años de experiencia del tratamiento quirúrgico del síndrome de la salida torácica en los pacientes intervenidos en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, de Guantánamo.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal en pacientes diagnosticados en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, de Guantánamo, con el síndrome de la salida torácica, los cuales se sometieron a tratamiento quirúrgico en el período 2009-2019.
Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes mayores de 18 años sin distinción de sexo que estuvieron de acuerdo con participar en el estudio (para lo que firmaron un consentimiento informado(, a los cuales se les diagnosticó un SST y se les sometió a intervención quirúrgica. Se excluyeron aquellos a los que se les realizó tratamiento conservador o que decidieron no participar.
El universo coincidió con la muestra (33 pacientes). Se evaluaron como variables demográficas la edad y el sexo.
Las variables secundarias estudiadas fueron los síndromes diagnosticados, las técnicas quirúrgicas empleadas y las complicaciones, así como la sintomatología evaluada antes y después de la cirugía.
Los síndromes se diagnosticaron mediante el método clínico con maniobras de provocación y los exámenes complementarios, como Rx U/S.
Resultados
En la tabla 1 se muestra una frecuencia mayor en mujeres y en los grupos de edades entre 40 y 50 años.
La tabla 2 refleja que el síndrome más diagnosticado dentro de los que componen la salida torácica fue el costo-clavicular, por lo que el dolor se manifestó en el 100 % de los casos. Cabe destacar que en un mismo paciente se pueden presentar varios síntomas y concomitar más de un síndrome.
Tabla 2 Relación entre síndrome diagnosticado y sintomatología presentada por los pacientes
Fuente: Historia clínica.
En la tabla 3 se observa como técnica quirúrgica más empleada la desinserción del escaleno anterior, músculo que se inserta en la primera costilla, donde fue necesaria la realización al unísono de la resección de esta, debido a que dicha cirugía estaba incluida en la resolución de tres de los cuatro síndromes presentados (costo-clavicular, costilla cervical y escaleno anterior), por la anatomía de la región. De este modo, en todos los casos se utilizó la vía de abordaje transaxilar.
Tabla 3 Pacientes según síndrome presentado y cirugía realizada
Fuente: Historia clínica e informes operatorios.
En la tabla 4 puede verse que el 15,2 % de los pacientes sufrieron complicaciones durante la resección de la primera costilla, que es la cirugía más complicada desde el punto de vista anatómico. La lesión pleural y la nerviosa resultaron las más frecuentes.
Tabla 4 Pacientes según complicaciones y cirugía realizada
Fuente: Historia clínica e informes operatorios.
En la tabla 5 se evidencia la disminución de la sintomatología que aquejaba a los pacientes antes de ser intervenidos quirúrgicamente de manera general. Si se toma como ejemplo el dolor, presente en el 100 % de los casos, que permaneció solamente en el 12,1 % de los pacientes luego de la cirugía, durante la evaluación y el seguimiento a estos en las consultas de forma sistemática al mes, los tres meses, los seis meses y al año de intervenidos, la mejora se hace más ostensible.
Discusión
Se coincide con la mayoría de los autores en que este síndrome es más frecuente en mujeres.3,4,5,6,7 La mayoría de los pacientes se encontraban en un rango de edad entre 20 y 50 años,8,9,10,11,12,13 aunque también en la literatura consultada se hallan pacientes más jóvenes; por ejemplo, entre 18 y 30 años.9,14
Como todos los síndromes de “atrapamiento”, la predisposición anatómica parece desempeñar un papel crucial. Las variaciones en la anatomía a este nivel, tanto congénitas como adquiridas, son habituales. 2) Los fenómenos compresivos resultan favorecidos por el morfotipo femenino más habitual: asténico, de musculatura débil y con las escápulas en posición baja por descenso de los hombros. A veces se favorece por una hipertrofia mamaria.
En este estudio la mayor parte de las mujeres debutaron con la sintomatología después del parto, lo que puede deberse al aumento del uso del tren superior, que presupone un mayor esfuerzo para la madre durante el cuidado de los infantes en esta etapa de la vida. Además, se incrementan las condiciones que hacen más susceptibles al sexo femenino a este padecimiento: aumento de volumen de la mama y adopción de posiciones inadecuadas durante la lactancia; sostener el peso del niño, que se incrementa con el paso del tiempo; hiperextensión de los brazos durante el lavado y tendido de la ropa del párvulo, etcétera.
En varones también se han reportado casos, en los que aparecen como características ser musculosos, trabajadores de fuerza o deportistas (levantadores de peso, nadadores, luchadores o remeros). Estos presentan un marcado desequilibrio a favor de los músculos depresores escapulares, lo que provoca un descenso del omóplato, como el pectoral menor, el deltoides y la porción inferior del trapecio, o una hipertrofia de los músculos escalenos.
El diagnóstico de este síndrome en los pacientes de este estudio fue realizado con anterioridad, pero la imposición inicial de un tratamiento médico y de rehabilitación antes de decidir la cirugía respalda entonces los resultados encontrados y confirma su expresión en sujetos más jóvenes. Los individuos en estos rangos de edad se encuentran en plena vida laboral activa y la presencia de la sintomatología que ocasiona esta entidad, así como las complicaciones que puedan derivarse de esta, pueden resultar invalidantes e inhabilitar a los sujetos que la padecen, por lo que en estos casos se necesita el tratamiento quirúrgico, ya que ha resultado la mejor opción para lograr de manera definitiva eliminar la sintomatología, reincorporarse a sus labores y mantener su utilidad social.
El diagnóstico del SST es básicamente clínico.15) Este se basa en la historia clínica, los hallazgos de la exploración física, y los estudios de electrofisiología y de imagen, por lo que resulta muy variable en cada reporte el síndrome predominante.
Por otra parte, la variabilidad de los síntomas que pueden incluir signos vasculares y/o neurológicos, así como síntomas difusos, unido a la ausencia de pruebas de validez reconocida que confirmen el diagnóstico del síndrome, dificultan más la identificación de estos pacientes.16
Coincidentemente, el dolor constituye el síntoma que predomina en la mayoría de los casos estudiados, lo que concuerda con gran parte de los autores consultados.14,17,18,19
Los posibles abordajes quirúrgicos para tratar este síndrome son anteriores, supraclaviculares, infraclaviculares, transaxilares, posteriores o combinados; aunque, generalmente, la cirugía de descompresión de las estructuras neurovasculares subclavias se lleva a cabo por dos vías de abordajes fundamentales: la supraclavicular y la transaxilar. En este caso se optó por la vía transaxilar, que tiene una amplia aceptación por ser oligotraumática y brindar un excelente resultado cosmético, ya que la incisión se esconde debajo del brazo, en la axila.16 El acceso se muestra ideal para obtener con seguridad los propósitos de la cirugía en la mayoría de los SST que, aunque técnicamente no se logra con facilidad, permite ceñirse en mejor forma a los puntos críticos que caracterizan un procedimiento descompresivo eficaz.
Esta técnica, con ayuda de una buena separación y sin una sección innecesaria de músculos, permite realizar en buena forma la resección extraperióstica del arco anterior de la primera costilla bajo visión directa; también, realizar la sección de cualquier otro músculo que esté mal implantado, como en las bandas fibromusculares anómalas que se comprueben oclusivas durante la intervención, hecho que puede verificarse digitalmente en el desfiladero costo-clavicular al realizar maniobras de abducción y aducción de la extremidad.
Además, posibilita realizar la escalenotomía anterior con gran facilidad y sin peligro para el nervio frénico. Asimismo, ofrece la ventaja de permitir la observación directa del grado de compresión de la vena axilar al nivel del desfiladero y hace fácil para el ayudante desplazar de forma segura los elementos del paquete para evitar lesionarlos durante el procedimiento.19) Esto motivó su selección como única vía de acceso en el presente caso.
La recomendación más generalizada consiste en realizar la escalenectomía anterior y media con resección de la primera costilla. Siempre deben seccionarse los ligamentos anómalos y resecarse las costillas cervicales que existieran,16) lo que explica los resultados obtenidos acá.
Las complicaciones mayores nerviosas o vasculares que se han descrito en los distintos tipos de abordajes resulta variable, así como la tasa de éxito de la cirugía, que oscila entre el 75 % y el 90 %.16 Las eventuales complicaciones posoperatorias propias de la vía axilar resultan bastante infrecuentes y, en su mayoría, previsibles. El desarrollo de hemotórax no se halla comúnmente, aunque se reporta como una de las complicaciones más frecuentes. Este y el hidroneumotórax se deben a la presencia de una lesión pleural inadvertida oportunamente y, según su magnitud, los pacientes podrán tratarse en forma conservadora: aspirados o drenados.10,12,13,15) Los dos casos que tuvieron lesiones pleurales, con hidroneumotórax secundario, fueron drenados y se les realizó pleurotomía mínima baja con cierre a las 24 horas y evolución satisfactoria, lo que concuerda con la literatura revisada.
No obstante, pueden aparecer otras complicaciones como hemorragia por lesión vascular intraoperatoria, daño neurológico por lesión de T3 a C8, atrofia de la mano, dolor persistente y molestias axilares por daño del nervio intercosto humeral.17)
En esta serie coexistieron en un mismo paciente la lesión pleural y la sección de la arteria subclavia, la cual fue reparada mediante anastomosis término-terminal sin interposición de injerto y pinzamiento del plexo braquial en el momento de realizar la costotomía para la resección de la primera costilla.
El otro caso de lesión neural resultó del elongamiento del plexo durante la cirugía, por lo que se recomendó no mantener mucho tiempo el miembro superior en hiperabducción, y aliviar de manera intermitente la separación y la tracción del miembro superior durante todo el procedimiento. Esta medida resulta bastante efectiva para evitar dicha complicación.17,19 En ambos casos, las neuritis propias del posoperatorio se aliviaron con la administración de carbamazepina o amitriptilina, que en un período desde 6 meses hasta 1 año se aliviaron considerablemente.
Al analizar y comparar el estudio de Shutze y otros (citado por Oropeza-Orozco y otros),10) que establece similitudes en sus resultados, ya que la población estudiada fue interrogada con un cuestionario similar al de este caso (Anexo) para conocer la satisfacción personal acerca de la cirugía, se encontró que la mayoría de los pacientes disminuyó el uso de analgésicos luego de la cirugía (96 %). Además, hubo satisfacción por parte de los operados al poder regresar a sus actividades diarias sin limitación en menos de 6 meses.
En este caso, en un lapso menor a un año, los pacientes intervenidos, en su mayoría (88 %) remitieron totalmente su sintomatología, y pudieron incorporarse a su vida laboral y habitual de manera satisfactoria. Se exceptuaron los que sufrieron complicaciones durante la cirugía, como lesión del nervio braquial, que requirieron un seguimiento prolongado unido a un proceso de rehabilitación y tratamiento médico para reducir las secuelas.
Se sugiere que el fallo en el tratamiento está relacionado con el tiempo que pasa desde que se presentan los síntomas y se realiza el diagnóstico, hasta que los pacientes reciben tratamiento quirúrgico; y con la formación de fibrosis perineural, que se presenta como reacción inflamatoria posterior a la cirugía.11
Se constató la mejoría clínica en la mayoría de los pacientes luego de la intervención quirúrgica, lo que demostró el impacto positivo del tratamiento quirúrgico en la resolución efectiva de los pacientes aquejados por esta entidad. Este se mostró como la piedra angular para eliminar con seguridad y definitivamente la compresión neurovascular existente en cada caso, lo que dejó en claro su superioridad en comparación con el tratamiento conservador en los casos más severos, ya que presenta bajos índices de complicaciones transoperatorias y buenos resultados posoperatorios en cuanto a la mejoría de la sintomatología.
