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Introducción
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las afecciones más prevalentes. Resulta habitual su coexistencia con la enfermedad vascular en otras localizaciones. El diagnóstico precoz tiene importancia para mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el riesgo de eventos secundarios mayores, como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus. Sin dudas, la isquemia arterial aguda constituye una de las patologías más frecuentes en las que el cirujano vascular se ve implicado; asimismo, una urgencia dentro de la angiología y cirugía vascular. La interrupción brusca del aporte sanguíneo conlleva a un inminente peligro de la parte del organismo afectada, por lo que exige una solución inmediata a fin de evitar el daño irreversible de los tejidos comprometidos. Las consecuencias de este cuadro agudo pueden llevar a la pérdida de la extremidad o de la vida.1
Resulta necesario el conocimiento de las características de esta entidad para su adecuado manejo, ya que su frecuencia de presentación es muy alta y tiende a aumentar considerablemente. Como causas más frecuentes de este evento aparecen el embolismo, la trombosis, el traumatismo y las disecciones arteriales. Las dos primeras causas están relacionadas con las enfermedades degenerativas de todo el aparato circulatorio y el envejecimiento de la población.2
La aparición del catéter de Fogarty para tromboembolectomía supuso un avance importante para el tratamiento quirúrgico de la isquemia aguda;3 a pesar de ello, la mortalidad se sitúa entre el 5 % y el 15 %, con una tasa de amputación entre el 10 % y el 18 %, si el tratamiento se realiza en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas. Cuando este se hace pasadas las primeras 24 horas, los resultados empeoran drásticamente, y se encuentra entonces una mortalidad entre el 20 % y el 40 %, y una tasa de amputación entre el 19 % y 50 %.4,5
La etiología más frecuente de la trombosis arterial aguda es la ateroesclerosis obliterante, donde puede existir una placa estenótica o ulcerada que provoca el inicio del cuadro trombótico, algunos estados de bajo gasto provocados por una insuficiencia cardíaca congestiva, y la hipovolemia o hipotensión de cualquier causa. Asimismo, aparecen los estados de hipercoagulabilidad, donde cabe destacar las trombosis inducidas por la heparina, las trombosis en pacientes con neoplasias y las producidas por quimioterapia. La incidencia exacta de las trombosis arteriales agudas femoropoplítea se desconoce.6,7
Al saber el carácter progresivo de la ateroesclerosis, se hace complejo cuantificar esta progresión y pronosticar el futuro de una lesión arterial. A la luz de los datos que se dispone en la actualidad, se pudiera afirmar que entre el 20 % y el 30 % de las estenosis de la arteria femoral superficial evolucionarán hacia la obstrucción, en un período desde cuatro hasta seis meses, y que en una quinta parte de estos pacientes esta progresión dará lugar a un síndrome de isquemia aguda.8,9,10,11
Haimovici y otros,12 en una recopilación de diversas estadísticas, observó una incidencia de trombosis arterial aguda, que oscilaba entre 30 % y 63 % de las isquemias agudas, con un promedio de 43 %. En este mismo estudio de Haimovici y otros,12Horton presentó una incidencia de 60 % y Enjalbert de 63 %. Ellos concluyeron que la incidencia de una determinada localización de las trombosis arteriales agudas dependía de la preponderancia de las lesiones de la arteriosclerosis en esta localización.
Asimismo, la mayoría de los autores observó que las trombosis arteriales agudas eran más frecuentes en el sector femoral (47,7 % de media), seguidas por el ilíaco (27,1 %), el poplíteo (15,3 %), el distal (7,6 %) y el aórtico (7,5 %).12
La aterosclerosis, responsable del 95 % de los casos de isquemia crónica en miembros inferiores, tiene una etiología multifactorial que no está definitivamente aclarada. Sin embargo, se agrava por una serie de factores de riegos; los más importantes resultan el hábito de fumar, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la hiperlipemia, los cuales están implicados en un 80-90 % de las enfermedades cardiovasculares,1,2 aunque en el Consenso Transatlántico (TASC) se incluye la edad avanzada como otro factor de riesgo importante para la progresión de esta enfermedad.5
Evidencias clínicas muestran una mayor gravedad e incidencia de los procesos ateroscleróticos en la edad avanzada, de la enfermedad coronaria y la isquemia previa de miembros inferiores, conocidas o no por el paciente. Hay otros factores, cuya presencia y/o magnitud pueden influir muy significativamente en el pronóstico de la enfermedad. Se destaca, por su importancia práctica en el manejo de estos enfermos, la negativa y lineal influencia del tiempo de evolución de la isquemia.6,7,8
El tratamiento inmediato marca en gran medida el pronóstico de esta enfermedad. En este sentido, los resultados de una revisión colectiva, que incluyó a más de 35 000 pacientes, indican una cifra de mortalidad media del 20 %, y de amputación del 18 %. Es decir, todavía hoy, una obstrucción brusca de una arteria periférica sigue teniendo un pronóstico inmediato de extrema gravedad. La evolución será muy variable, en función de la presencia o no de determinados factores de riesgo.12
En un estudio realizado en Cuba por Cabrera13 se observó que el 67,6 % de los pacientes pertenecía a la tercera edad (p < 0,05), lo que hizo 2,7 veces más probable la posibilidad de presentar la lesión isquémica irreversible en estos rangos de edades. Se constató que la amputación mayor se realizó en el 81,5 % en el sector femoropoplíteo y el 60 % en el aortoilíaco.
Este trabajo se propuso caracterizar el comportamiento de la isquemia arterial aguda trombótica en miembros inferiores en pacientes que ingresaron en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV) durante un período de cuatro años.
El universo estuvo constituido por 150 pacientes que ingresaron en los servicios de Arteriología y Angiopatía Diabética, y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión siguientes:
Criterios de inclusión:
Criterios de exclusión
Pacientes que sufrieron un evento agudo coronario y cerebrovascular.
Pacientes revascularizados previo al evento isquémico agudo de los miembros inferiores.
Pacientes que presentaron una trombosis arterial aguda iatrogénica -después de la realización de algún proceder intervencionista y cateterismo endovascular con fines terapéuticos.
Para la obtención de la información se solicitaron al Departamento de Archivo y Estadística del INACV todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de isquemia arterial aguda trombótica en miembros inferiores, que ingresaron en los servicios de Arteriología y Angiopatía durante el período 2005-2009. Se procedió a su revisión, con el fin de obtener las variables de interés para la investigación, las cuales se recogieron en una planilla de vaciamiento previamente confeccionada.
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de la literatura sobre el tema y se consultó con expertos. Se elaboró una base de datos y se hizo su procesamiento automatizado mediante el programa Excel versión 2003 y el paquete estadístico SPSS, en su versión 11.5 para Windows.
Para el procesamiento de los textos y gráficos se emplearon los programas Word y Power Point del paquete Microsoft Office 2003 implementado en una computadora personal con sistema operativo Windows.
Se procedió al análisis y la discusión de los resultados obtenidos en otros estudios, para alcanzar los objetivos propuestos, llegar a conclusiones y emitir las recomendaciones pertinentes.
Resultados
La isquemia arterial aguda es una de las urgencias vasculares que exige una solución inmediata, a fin de evitar un daño irreversible de los tejidos comprometidos. Por ello resulta necesario el conocimiento de las características de esta entidad para su mejor manejo.
Como puede observarse en la tabla 1, el grupo de edad más afectado estuvo entre 40 y 59 años, seguido por entre 60 y 70 años, lo que representa el 38 % del total. Se observó que, de forma general, los pacientes mayores de 60 años fueron los más afectados, pues representaron el 56,6 % del total.
El sexo masculino predominó con 80 pacientes. Este comportamiento se observó de igual forma en todos los grupos etarios, con excepción de 80 años y más. La edad promedio fue de 64,24 años (tabla 1).
El hábito de fumar fue el factor de riesgo vascular más frecuente, seguido por la diabetes mellitus y la hipertensión arterial (tabla 2).
Tabla 2 Factores de riesgos vasculares al ingreso, según sexo (INACV, 2005-2009)
Fuente: Historia clínica del paciente.
La tabla 3 muestra cómo se comportó el tratamiento quirúrgico según el tiempo de isquemia. Se observó que 117 pacientes recibieron algún tratamiento quirúrgico. Prevalecieron la amputación del miembro con un tiempo de isquemia de más de 24 horas, seguido por la trombectomía y un predominio del tiempo de isquemia de 6-24 horas. Solamente a un paciente se le realizó faciotomía y, posteriormente, amputación, para un 0,7 % del total de pacientes.
Tabla 3 Distribución de pacientes, según tiempo de isquemia y tratamiento quirúrgico (INACV, 2005-2009)
Nota: % calculado contra el total de pacientes.
Fuente: Historia clínica del paciente.
Cuando se analizó la evolución final de la enfermedad, se observó que en 89 pacientes se realizó amputación del miembro y el tiempo de isquemia más frecuente fue de más de 24 horas. No se necesitó realizar amputación del miembro en 61 pacientes. Predominó el tiempo de isquemia menor de 6 horas en 46 pacientes (tabla 4).
Tabla 4 Distribución de pacientes, según tiempo de isquemia y evolución final de la enfermedad (INACV, 2005-2009)
Fuente: Historia clínica del paciente.
Al analizar el patrón oclusivo predominante, el femoropoplíteo resultó el más frecuente, seguido de los distales (pedio y tibial posterior), e ilíaco, y finalmente el aortoilíaco (tabla 5).
Discusión
Se conoce que la prevalencia de la EAP aumenta con la edad y llega hasta el 20 % de la población con edad superior a los 65 años. En la actualidad numerosos estudios ponen en evidencia la aparición cada vez más temprana de la enfermedad vascular periférica de causa ateroesclerótica.5
Zayas y otros14 demostraron que el grupo más afectado fue el de 60-79 años, con 68 casos (42 %); y el menos afectado, el de 20-39 años con 7 casos (4,3 %). En cuanto al sexo, se presentaron cifras similares. La edad promedio resultó de 69,7 ± 16,3 años. La proporción hombre-mujer se comportó 1:1 (el 51,2 % hombres y el 48,8 % mujeres).
Cheng15) en su estudio observó que los subgrupos de hombres (29; 76,3 %) comprendían las edades entre 66 y 79 años con edad promedio de 67,8 ± 15,5 y las mujeres 9 (23,7 %). Al comparar los resultados encontrados aquí con los de otros autores, hay coincidencia en relación con el mayor número de pacientes con más de 60 años de edad y con el sexo masculino como el más afectado.
Resulta clara la asociación de la enfermedad arterial periférica con el riesgo de desarrollar un evento agudo oclusivo. Los factores de riesgo conocidos son el tabaquismo, la diabetes, la hiperlipidemia, la hipertensión arterial y el uso de terapia de remplazo. Se suman la alta prevalencia de eventos cardiovasculares isquémicos, la mortalidad y la disminución de la calidad de vida a consecuencia de la enfermedad arterial periférica.5,6,7,16
Domínguez y otros,17 con respecto al consumo de cigarrillos, observaron que en los fumadores la frecuencia de EAP resultó cuatro veces superior (p < 0,05) en comparación con los no fumadores. Al igual ocurrió con la HTA, donde también se observó una fuerte asociación entre estas dos variables (x2 = 7,25; p < 0,05), lo que reafirmó el postulado de que el tabaquismo constituye un factor de riesgo que influye en el desarrollo de la EAP. Los resultados del presente estudio coinciden con los de artículos publicados por otros autores consultados.13,18,19
Zayas y otros14 en su investigación hallaron un predominio de la HTA con 87 casos (53,7 %), seguida por la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus con 59 y 38 casos (36,4 % y 23,5 %), respectivamente.
Al analizar el tratamiento de elección, el procedimiento quirúrgico fue el más empleado en la serie estudiada por Cheng,15 donde se demuestra que de los 38 procedimientos realizados, 27 (71,1 %) fueron electivos y 11 (28,9 %) de urgencias; de los 38 procedimientos realizados, 23 (60,5 %) se corresponden con trombo embolectomía, 14 (36,8 %) pacientes se intervinieron por medio de terapia híbrida y 1 (2,6 %) tuvo trombo aspiración mecánica y química; en solo 2 pacientes se realizó amputación de la extremidad. Al comparar lo expuesto aquí con lo reportado en la literatura consultada, los autores coinciden en el tratamiento quirúrgico como el método de elección.20,21,22,23,24
Cabrera13 observó que la mayoría de los pacientes con sintomatología clínica del evento isquémico agudo de extremidades inferiores acudieron con más de 72 horas (25,8 %), les siguieron los grupos de 6-12 horas con 66 casos (30,2 %), y de menos de 6 horas con 3 casos (23,3 %). El diagnóstico tardío y la prontitud en la toma de decisión en relación con el tratamiento empleado y las horas de evolución del evento agudo son el resultado final en cuanto a la viabilidad y conservación de la extremidad, lo que coincide con lo reportado en la literatura consultada.25,26,27,28
Zayas y otros14 expusieron que más de la mitad de los pacientes llegaron con más de 24 horas de evolución del cuadro (52,5 %) y predominó la etiología trombótica con 70 casos (43,2 %). Entre 6-24 horas se presentaron 52 casos (32,1 %), con igual predominio de la etiología trombótica con 29 casos (17,9 %); y 25 casos (15,4 %) acudieron con menos de 6 horas.
La amputación mayor de miembros inferiores fue el procedimiento quirúrgico más prevalente en esta investigación, lo que representó un 59,3 % del total de los pacientes con diagnóstico de isquemia arterial aguda trombótica de miembros inferiores, lo que coincide con otros autores.29,30,31,32 El sector femoropoplíteo resultó el predominante según la topografía lesional.33
Para concluir, la edad media fue de 64,24 años, con un predomino del sexo masculino. El hábito de fumar representó el factor de riesgo más frecuente; la amputación mayor, el tratamiento quirúrgico más empleado; y el patrón oclusivo femoropoplíteo, el más prevalente.
