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Introducción
El síndrome compartimental abdominal (SCA) es una entidad clínica sistémica desencadenada por incremento en la presión intraabdominal (PIA), caracterizada clínicamente por distensión abdominal y alteraciones de la función respiratoria, cardiovascular, neurológica y renal.1-2 El SCA se puede desarrollar después de cualquier evento que desencadene incremento agudo del contenido de la cavidad abdominal, del espacio retroperitoneal o una reanimación agresiva con líquidos intravenosos.3
En 1913, Wendt asoció la oliguria con incrementos de presión intraabdominal.4 En 1920 empezaron a estudiar las causas de la PIA, principalmente en pacientes con trauma. El valor normal de esta presión es de 0 mm Hg o menor. Durante cirugía laparoscópica es común alcanzar presiones máximas de 14 mm Hg.
Un paciente post-operado de abdomen presenta valores entre 3 y 15 mm Hg. Cuando la presión alcanza niveles por arriba de 10 mm Hg, el gasto cardiaco se empieza a alterar; si ésta es mayor a 15 mm Hg, existe compromiso renal y de perfusión esplénica; y cuando se ubica a un nivel superior a los 20-25 mm Hg, por lo general se acompaña de un incremento de la presión pico de la vía aérea (presión al final de la inspiración).
Si la presión sobrepasa los 20-30 mm Hg, constituye una emergencia y debe realizarse la descompresión, cuando el aumento de presión, arriba de 20 mm Hg, se agrega un deterioro cardiaco, pulmonar o renal, se está ante un SCA. Debemos hacer mención que, en los pacientes bajo asistencia mecánica ventilatoria, la PIA es ligeramente mayor debido al efecto de la presión positiva generada en el tórax y que se transmite hacia abajo.
Debido a que el abdomen se comporta como un solo compartimento, la medición de esta presión puede ser determinada prácticamente en cualquier parte de él: intraperitoneal, vesical, por útero, vena cava inferior, recto o estómago.5 Dada la elevada prevalencia de hipertensión intrabdominal (HIA), un diagnóstico precoz del SCA, así como un tratamiento morbilidad y mortalidad de los pacientes críticos afectos de esta entidad.6,7
La determinación de la PIA se haya convertido en una herramienta indispensable en las unidades de cuidados intensivos.8,9
Los autores conocen el incremento en los últimos años de la mortalidad por SCA en las unidades de atención al grave en Cuba. En la unidad en la cual se encuentran laborando, donde ha existido un incremento de esta entidad sobre todo en los pacientes post-quirúrgicos complicados que por diferentes causas han tenido que ingresar en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial “José Ramón López Tabrane.”
El objetivo general es caracterizar el SCA en los pacientes ingresados en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial “José Ramón López Tabrane” en el periodo comprendido desde enero del 2014 a diciembre del 2015.
Materiales y método
Se trata de un estudio prospectivo, descriptivo, y longitudinal donde el universo estuvo compuesto por 20 pacientes mayores de 18 años con entidades que los llevaron a la aparición de PIA grado III-IV y la aparición posterior del SCA, pacientes ingresados en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Provincial ” José Ramón López Tabrane” de Matanzas durante el periodo comprendido entre enero de 2014 y diciembre de 2015.
Todos los pacientes diagnosticados con SCA se subdividieron en dos grupos según los grados de PIA para grado III y grado IV para una mayor comprensión de los datos recogidos.
A todos los pacientes se les realizó medición de la PIA clasificadas por grados según cm de H2O al ingreso a las 6 h, 12, 24, y 48 horas después del ingreso; la PIA más alta de cada paciente se consideró para el análisis estadístico lo que permitió comparar estas cifras con la evolución clínica de todos los pacientes. La PIA se obtuvo indirectamente a través de la medición de la presión intravesical.
Variables: las variables que se analizaron fueron: los grados de PIA, las condiciones clínicas o quirúrgicas previas a la aparición de la HIA, la etiología que le dio origen al SCA, conducta posterior a la aparición del síndrome, complicaciones que se presentaron durante su evolución en la unidad correlacionados con los grados de PIA y la mortalidad que tuvo esta entidad.
Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables. En las variables cualitativas nominales u ordinales se calculó la frecuencia absoluta y el porcentaje.
Los datos se recogieron a partir de las historias clínicas de los pacientes seleccionados para el estudio y se vertieron en una base de datos para su posterior análisis.
Se solicitó el consentimiento escrito a los familiares de los pacientes que participaron en el estudio, donde se les explicó en qué consistía el estudio en cuestión y la importancia de sus resultados para futuras investigaciones y que los resultados que se obtuvieron serán publicados solo con fines investigativos, respetando el derecho al ser humano, guiándonos por los principios de la Declaración de Helsinki sobre la investigación.
Resultados
Los resultados de la investigación se presentan en las siguientes tablas y gráficos que incluyen las variables analizadas.
Durante el periodo estudiado se ingresaron en el servicio 33 pacientes con diferentes entidades que tuvieron un aumento de la PIA pero solo 20 de ellos desarrollaron el SCA. En el estudio se pudo determinar por los autores que el 60,6% de los pacientes críticos que ingresaron con PIA elevada desarrollaron la entidad como tal, lo que evidencia que la búsqueda del mismo siempre debe estar presente en el personal médico. Con relación a los pacientes en cuestión que si desarrollaron el SCA tenemos que el 60 % de ellos tuvieron una PIA grado III y el 40%de ellos llegaron a un grado IV, que por concepto se corresponde con la definición del SCA. (Tabla 1)
Tabla 1 Grados de Presión Intraabdominal
| Grupos | Grado de PIA | Pacientes | % | ||
|---|---|---|---|---|---|
| (mmHg) | (cmH2O) | ||||
| PIA 1 | I | (12 - 15) | (16,3-20,4) | 8 | 24,2 |
| PIA 2 | II | (16 - 20) | (21,7-27,2) | 5 | 15,1 |
| PIA 3 | III | (21 - 24) | ( 28,5 - 34) | 12 | 60 |
| PIA 4 | IV | ( > 25) | ( > 34) | 8 | 40 |
| Total de pacientes con SCA | 20 | 100 | |||
En relación al desarrollo de disfunciones en los diferentes sistemas orgánicos, se identificó que todos los pacientes ( 100 %) desarrollaron complicaciones y que las mismas no se presentaron de forma única sino que coincidieron todas en menor o mayor grado en un mismo paciente, lo más significativo fue que los pacientes del grupo IV a pesar de que las complicaciones se presentaron en un 46.5% discretamente menor que el grupo con PIA grado III , cualitativamente representa un mayor % si se parte de que las mismas aparecieron en un menor grupo de pacientes atendidos, lo que habla de que la evolución de este grupo es peor por su alta gravedad. (Tabla 2)
Tabla 2 Complicaciones del síndrome compartimental abdominal
| Grupos | Pacientes | Evolución Clínica | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SRIS | SHOCK | SDRA | IRA | Total | % | ||
| PIA 3 | 12 | 9 | 6 | 6 | 9 | 30 | 53,5 |
| PIA 4 | 8 | 7 | 5 | 6 | 8 | 26 | 46,5 |
| Total de pacientes con SCA | 20 | 16 | 11 | 12 | 17 | 56 | 100 |
n=20
En la tabla 3 los autores identificaron las causas que conllevaron a los pacientes estudiados al SCA, de ellas fue significativo que el 45% correspondió al trauma lo cual puede estar relacionado con el perfil que tiene la Institución pues es el politrauma la causa más frecuente de ingreso hospitalario y por ende de la unidad de cuidados intensivos, le continua la Pancreatitis con un 25%, si tomamos en cuenta todas las posibles causas que llevan al desarrollo de esta entidad, este porciento no es nada despreciable. (Tabla 3)
Tabla 3 Causas etiológicas que conllevaron al síndrome compartimental abdominal
| Entidades que causaron SCA | No | % |
|---|---|---|
| Trauma abdominal | 9 | 45 |
| Pancreatitis Aguda | 5 | 25 |
| Shock hipovolémico | 4 | 20 |
| Peritonitis secundaria | 2 | 10 |
| Total | 20 | 100 |
En el universo estudiado los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico como re-intervención en un 45 % en total, en el grupo más grave que fue los que correspondieron a los que tenían una PIA más elevada fue de un 50% cuando debería haberse valorado en toda su totalidad. (Tabla 4)
Tabla 4 Tratamiento quirúrgico como conducta definitiva
| Grupos | Pacientes | Necesidad re-intervención Quirúrgica (NRIQ) | |
|---|---|---|---|
| Tratamiento | % | ||
| PIA 3 | 12 | 5 | 41,6 |
| PIA 4 | 8 | 4 | 50 |
| Total de pacientes con SCA | 20 | 9 | 45 |
Existió una estrecha relación entre el aumento de la PIA y la mortalidad de los enfermos sujetos a análisis, en esta tabla se pudo apreciar que del total de pacientes estudiados el 45% fallecieron lo que nos indica que esta entidad tiene una alta mortalidad, es destacable por coincidente que el mayor número de fallecidos correspondió al grupo IV y para ese mismo grupo la mortalidad aumentó a un 75%,lo cual evidencia su gravedad, hay que tener en cuenta que la clave para el diagnóstico de SCA en pacientes graves es la medición de la PIA, que es una herramienta para identificar la HIA y guiar la terapia de reanimación del SCA. (Tabla 5)
Discusión
El concepto de considerar al abdomen como un compartimento no compresible y de distención limitada fue desarrollado por Bradley. Fue hasta finales de los 80 y principios de los 90 cuando se identificó que también pacientes no quirúrgicos podían tener elevaciones de presión intraabdominal y que la repercusión hemodinámica, ventilatoria y renal podía ser fatal lo cual concuerda con lo encontrado en el estudio realizado.10,11
El desarrollo de las alteraciones fisiopatológicas tal y como presumen Patel y colaboradores.12 Dicha progresión coincide primero con la aparición de shock, después con la del síndrome de dificultad respiratoria aguda y, como consecuencia de ellos y por el propio descenso en la presión de perfusión renal, propiciado por el aumento de la PIA, aparece la infección respiratoria aguda. Esta disfunción orgánica es la que aparece con valores de PIA más elevados y en el presente estudio fue una complicación que se presentó con frecuencia y al igual que en los resultados de otros autores se presenta más en los pacientes con PIA grado 4.
Las causas encontradas en el estudio en parte concuerdan con los estudios realizados por otros autores, pero existen estudios donde se evidenciaron otras entidades,13-15 lo cual está en relación con el tipo de casos que se recibieron en la unidad y el perfil que tiene la Unidad Intensiva donde se desarrolló la presente investigación.
Trabajos recientes efectuados por el Servicio de Cirugía, encontraron que la mayor parte de los casos escrutados por ellos son quirúrgicos críticos y básicamente sépticos; en los que la instauración de una PIA no muy elevada pero mantenida en el tiempo (HIA subaguda) desencadena todos los efectos deletéreos de valores de PIA superiores,16 existencia de diferentes tipos de HIA que a su vez responden a distintas etiologías explica la discordancia publicada hasta la fecha de los valores de PIA a partir de los cuales se producen alteraciones fisiopatológicas.17
Esto se correlaciona en parte por lo encontrado por los autores donde el politraumatizado complejo fue la causa etiológica primaria seguido por la pancreatitis en segundo lugar lo que coincide con la bibliografía consultada.
Con relación al tratamiento quirúrgico cuando se revisa la bibliografía los criterios que siguen estos autores para descomprimir quirúrgicamente a los pacientes sépticos se basan en factores etiológicos y predisponentes de la hipertensión intraabdominal (sepsis, bacteriemia, coagulopatía y politransfusión), y al hecho que la práctica precoz de la cirugía descompresiva se asocia con una mayor probabilidad de revertir las alteraciones fisiopatológicas que acompañan a los aumentos de la PIA.
Quizás la evolución desfavorable de los pacientes con grado IV hubieran seguido una mejor evolución si la intervención se hubiera realizado con valores de PIA inferiores y que, tal y como otros autores aconsejan.17,18
El tratamiento estándar para los pacientes que desarrollan SCA es la descompresión abdominal vía laparotomía.19 El retraso en la intervención quirúrgica está asociado con un incremento significativo de la morbimortalidad.
El SCA es una complicación frecuente en varios escenarios clínico-quirúrgicos. Su diagnóstico temprano con base en el monitoreo de la PIA es fundamental para establecer un tratamiento oportuno dirigido al control del disparador y al manejo de las disfunciones orgánicas secundarias.
Los resultados obtenidos permiten arribar a los siguientes criterios: valores de PIA, sostenidamente elevados, son directamente proporcionales al desarrollo del SCA y por consiguiente trae aparejado disfunciones en los diferentes sistemas de órganos.
A mayor valor de PIA, mayor probabilidad de ocurrencia de disfunciones orgánicas. Apareció complicaciones, las cuales se presentaron combinadas para todos los pacientes, y fueron mayoritarias para el grupo con PIA grado IV, que con un menor número de pacientes desarrollaron más complicaciones. Las causas etiológicas más frecuentes encontradas en el estudio fueron los traumas abdominales seguido de pancreatitis aguda.
El tratamiento definitivo se comportó en un porciento inferior para el tratamiento quirúrgico, dejándole un papel más protagónico al tratamiento médico intensivo. Con relación al estado al egreso la mortalidad fue más alta en el grupo de pacientes con PIA grado IV.
La opinión de los autores es que se debe protocolizar en todo paciente con sospecha de desarrollar un SCA la medición periódica de la PIA, que además de ser un método inocuo y mínimamente invasivo es predictor de complicaciones que pudieran aparecer y lo cual indica un abordaje temprano en su tratamiento logrando a tiempo, mejorar la evolución de estos caso, pudiéndose evaluar en investigaciones futuras el nivel de impacto que tiene el uso de la medida de la PIA en la mortalidad por esta entidad.
