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INTRODUCCIÓN
La mortalidad y morbilidad materna evitable son expresión de inequidad y desigualdad y de falta de empoderamiento de las mujeres. Si bien es cierto que los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales son factores clave que intervienen en la disminución de la morbilidad y mortalidad maternas, en el sector de la salud pueden tomarse ciertas medidas concretas destinadas directamente a su disminución. Algunas de ellas son la mejor organización de los servicios de salud para la mujer en cuestiones de planificación familiar, atención antes del embarazo, en el período prenatal, en el parto y el puerperio. (1
El puerperio normal es el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta el regreso a la normalidad del organismo femenino. Se divide en puerperio inmediato, dado en las primeras 24 horas, puerperio mediato, transcurre desde 1 hasta 10 días, puerperio tardío, desde el décimo primero hasta los 42 días posteriores al parto y el puerperio remoto, desde el día 43 del parto hasta un año. 2
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos hace las siguientes recomendaciones relacionadas con el posparto al plantear que las semanas posteriores al nacimiento son un período crítico para una mujer y su bebé, periodo en el que la atención debe convertirse en un proceso continuo. La visita integral posparto debe incluir una evaluación completa del bienestar físico, social y psicológico. Optimizar la atención y el apoyo para las familias posparto requerirá cambios en las políticas, para permitir que todas las mujeres se recuperen del nacimiento y cuiden a sus bebés. (3
La mortalidad materna es un indicador que mide calidad de atención en salud, que es seguido como un derecho social, porque cuando una mujer muere se compromete el bienestar de los hijos y hasta la familia. En 2017, se registraron globalmente 295 000 muertes maternas, con una RMM global de 211 por cada 100 000 nacidos vivos (NV), una reducción de 38 % desde el año 2000, cuando fue de 342 por cada 100 000 NV. (4
Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) argumentan que cada día mueren en el mundo cerca de 830 mujeres por complicaciones relacionadas a la gestación y puerperio, y de éstas, el 99 % ocurren en países en desarrollo, siendo las mujeres adolescentes las que corren un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y muerte materna.5
Los recursos humanos de enfermería son fuerza vital en la atención en el puerperio. El personal de enfermería debe cumplir en su totalidad con las normas de atención en el puerperio. Se necesita reforzar procesos y concientizarse de la necesidad que existe en la puérpera de recibir los cuidados por muy triviales que parezcan ya que favorecerá la recuperación total en el puerperio. Se confirma que si se logra brindar una atención de calidad con humanismo, se reflejará en la satisfacción de las usuarias. (6
La morbilidad materna extrema comprende aquellos episodios que amenazan la vida de la paciente gestante. Posteriormente se introdujeron términos como near miss, morbilidad obstétrica severa. Mantel, en 1998, definió near miss como la paciente gestante o puérpera que presenta una disfunción orgánica aguda que puede provocar la muerte, si no se trata adecuadamente la misma. Murfhy la define como todas las pacientes gestantes o puérperas (durante los 42 días posparto) admitidas en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 7,8
Es de importancia en el mundo, y en Cuba también, el seguimiento del comportamiento de las causas de muertes maternas y la morbilidad de maternas en estado crítico, para la aplicación de estrategias organizativas, de control y de acción en mejora de este indicador.
Cuba se encuentra entre los países de menor mortalidad materna en América Latina, pero el problema está en que nos hemos estancado en el descenso de esta cifra desde hace dos décadas. En los últimos años se ha identificado que el estudio de casos con morbilidad materna extremadamente grave (MMEG) es de suma utilidad para la investigación de la mortalidad materna. 9 Pero también pueden presentar complicaciones menos graves que requieren de atención inmediata para evitar llegar a la gravedad.
En Cuba, según el Anuario Estadístico de Salud, la tasa de mortalidad materna en el 2018 fue de 43,8; en el año 2019 de 37,4 y en el año 2020 de 40. En tal sentido, la tasa de mortalidad materna de causas directas por complicaciones relacionadas con el puerperio en los años 2018 y 2019 se comportó en 12,9 y 12, respectivamente y de 15,2 en el 2020. 10
En Cienfuegos, según el Anuario Estadístico Provincial de Salud, la tasa de mortalidad materna directa fue de 0,0 defunciones por 100 000 nacidos vivos en 2018 y 2019 y la tasa de mortalidad materna indirecta fue de 0,0 defunciones por 100 000 nacidos en 2018 y de 28,4 en 2019 con una fallecida. 11 Este indicador mantiene resultados con reconocimiento a nivel nacional. Y de igual forma, dentro de las causas directas son las de complicaciones del puerperio las de mayor incidencia en el indicador.
Es importante el seguimiento de la evolución de la mujer durante el puerperio, cumpliendo con las guías de prácticas de atención respecto al cuidado y creando un compromiso y satisfacción en los profesionales de la salud en la atención de enfermería y la satisfacción de las pacientes y la familia que garanticen atención obstétrica segura y humanizada.
Teniendo en cuenta lo anterior el objetivo de esta investigación fue caracterizar el comportamiento de la morbilidad materna durante el puerperio, en Cienfuegos durante el año 2020.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, transversal para caracterizar las puérperas con morbilidad en el Hospital provincial Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, durante el año 2020.
Fueron incluidas todas las puérperas (3563) y se reflejan los datos de las que presentaron complicaciones, ocasionando morbilidad materna grave (MMG) y no grave.
Las variables analizadas fueron: edad materna, (menor de 20 años, de 20-34 años y 35 y más), tipo de parto (eutócico, instrumentado, distócico por cesárea), peso del recién nacido (RN) al nacimiento (≤1500g, de 1501 - 2000g, de 2001 - 2499 y ≥2500g) , estado del RN al nacimiento (vivo o muerto), morbilidad materna grave (hemorragia, sepsis, preeclampsia- eclampsia, enfermedad tromboembolica (ETE), enfermedades crónicas descompensadas (ECD) y otras complicaciones no graves (anemias graves, sepsis no graves de sitios quirúrgicos, sepsis urinaria, mastitis y partos pretérminos).
Se revisaron las historias clínicas de cada paciente ingresada con morbilidad, se elaboró un formulario para la recogida de los datos, los cuales se analizaron y procesaron mediante base de datos en Microsoft Excel 2010, del sistema operativo Windows, en la que se introdujeron los resultados. Posteriormente, se exportó la información para el SPSS v15.0, para realizar análisis de frecuencias mediante estadística descriptiva, los cuales se muestran en tablas mediante números absolutos y porcentaje.
Se contó con la aprobación del Consejo Científico del Hospital y Comité de Ética de la institución y se cumplieron los aspectos éticos mediante el consentimiento informado a pacientes, familiares y directivos.
RESULTADOS
Predominaron las madres entre 20 y 34 años con el 76 %. (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de las puérperas por grupos de edades. Cienfuegos, año 2020
Fuente: Formulario.
Se observó que el 57,9 % de las mujeres tuvo parto eutócico y el 40,4 % de ellas tuvieron un parto distócico por cesárea. (Tabla 2).
El 93,5 % de las puérperas tuvieron recién nacidos con peso adecuado por encima de los 2500 gramos. (Tabla 3).
Tabla 3 Distribución del peso en gramos de los recién nacidos de las puérperas al nacimiento. Cienfuegos, 2020
Fuente: Formulario.
Al analizar la relación de la edad gestacional de las puérperas cuando se les realizó el parto con el estado del recién nacido (RN) al nacimiento, se observó que el mayor número de partos asistidos fueron a término, o sea mayores de 37 semanas (92,3 %) y en su relación con el estado del recién nacido al nacimiento, mostró el mayor número de los recién nacidos vivos, a su vez el 93,2 % de ellos nacieron a término. En el 58,1 % de los recién nacidos muertos, el parto se realizó con menos de 28 semanas de gestación. (Tabla 4).
Tabla 4 Relación de la edad gestacional de las puérperas con el estado del recién nacido al nacimiento
Fuente: Formulario.
La caracterización de las puérperas que presentaron morbilidad materna, se clasificó en morbilidad grave y no grave, se constató que del total de puérperas, presentaron morbilidad graves 79 mujeres (2,2 %), las cuales todas ingresaron en la unidad de cuidados intensivos polivalentes; con sepsis grave el 35,4 %, la preeclampsia-eclampsia el 30,4 % y con hemorragia el 24,1 %. Las puérperas que presentaron morbilidad no grave fueron 439 mujeres (12,3 %) las cuales fueron a los servicios de cuidados perinatales. Predominaron las puérperas que presentaron partos pretérminos con un 62,6 % y las puérperas con anemias graves el 23,7 %. (Gráfico 1).
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio coinciden con otros como el de “Caracterización de pacientes con morbilidad materna en Cuidados Intensivos”, 12 de la Dra. Ivanhoe Ávila Montero y otros autores que coinciden en este rango de edad de puérperas con complicaciones, la cuales estuvieron dentro de la edad óptima de reproducción. En tal sentido el mayor número de puérperas de este estudio tuvo parto fisiológico normal que es lo que debe suceder, pero hay un número considerable a las que se les practicó cesárea y son estas las que más se complican.
La cesárea es un factor de riesgo conocido para la producción de morbilidad materna, debido a la agresión que se le hace al organismo materno por causa externa. Los autores que relacionan las cesáreas como modo de nacimiento, con la morbilidad materna encuentran resultados significativos, de tal forma los resultados de este trabajo se corresponde con lo revisado en la literatura. 13,14 Plantean, además, que la cesárea lleva aparejada un aumento de riesgo de infecciones más frecuentes y graves, debido a que existe mayor manipulación intrauterina, presencia de necrosis, hematomas y material de sutura.
El peso del recién nacido en gramos al nacimiento, en relación con partos a término, evidenció que es lo deseado y lo que debemos aspirar, por tener mejores condiciones anatomo-funcionales y de madurez, por lo que pueden padecer menor número de complicaciones y si estas se presentan deben tener mejor y más rápida recuperación.
En cuanto a la relación de la edad gestacional de las puérperas con el estado del recién nacido al nacimiento, autores como Daimarelis Guerra del Valle y otros, 15 en su estudio de las determinantes de morbilidad materna, corroboraron que cuando es pretérmino, se pueden apreciar tanto complicaciones maternas como del recién nacido por la falta de madurez y también Rafael Amador en su estudio de factores de riesgo asociados a la sepsis neonatal de inicio precoz. 16
En el análisis de la morbilidad presentada hay coincidencias con estudios en relación con las causas de morbilidad puerperal grave; las principales causas de incidencia en el estudio en la institución fueron la sepsis, la preeclampsia grave y las hemorragias, coincidiendo con un estudio en Zaragoza, otro en México en 2016 y el de grado de Castro Escobar en Las Esmeraldas, Ecuador17,18,19) no en el mismo orden, pero sí con las mismas causas. También son las que más inciden en nuestro medio con todas sus complicaciones como en otros estudios y la mayor parte de las complicaciones ocurrió durante las primeras 24 h del puerperio.
Como han observado otros autores, las complicaciones más frecuentes en este estudio coinciden con las que se presentan en Ecuador19 y las observadas por Osorio Contreras en su estudio de significados en puérperas sobre la hospitalización.20) De igual comportamiento, complicaciones no graves como las anemias se reflejan en resultados del estudio de Elías Armas y demás autores sobre morbilidad materna en la atención primaria de salud. (21
Los profesionales que brindamos atención a las mujeres después del parto debemos ayudar a cambiar el problema de salud en el nivel que nos desempeñemos, dependerá del nivel de identificación, actuación e inmediatez de los cuidados, tratamiento, seguimiento y vigilancia oportuna que se les preste a las pacientes y permitan dar una evaluación en correspondencia con la evolución.
Se puede concluir que el seguimiento del comportamiento de la morbilidad materna en puérperas permitió revelar que las mujeres en su mayoría tuvieron un parto eutócico, en edad optima de 20 a 34 años, con una edad gestacional a término y el mayor número de los recién nacidos nacen vivos.
En cuanto a la morbilidad materna se presentaron más morbilidades no graves con predominio de las anemias graves y madres con recién nacidos bajo peso y el mayor número de puérperas complicadas con morbilidad grave estuvo determinado por sepsis graves, la preeclampsia-eclampsia y la hemorragia posparto.
