Introducción
La hemorragia digestiva alta (HDA) presenta una incidencia mundial entre 50 y 140 pacientes por cada 100 000 habitantes anualmente.1,2 La mortalidad varía de un país a otro,3,4 en Cuba se ha mantenido en las últimas décadas entre 4 y 10% en los SDA de origen no varicoso, cifras que alcanzan 30% en los casos asociados a hipertensión portal.5
Es criterio de algunos investigadores que la valoración diagnóstica inicial de los pacientes con HDA no siempre es realizada de manera integral por lo que es útil el diseño de escalas para predecir la evolución de estos.6,7,8 Entre las más conocidas se encuentran Rockall,4 Blatchford,8 UNAL,9) Baylor, Bleed system, entre otros. En las actualizaciones del tema a nivel internacional se recomienda la utilización de índices pronósticos.10
Objetivo
El presente trabajo tiene como objetivo evaluar la utilidad de la Escala de Rockall en la estratificación del riesgo de mortalidad en pacientes con hemorragia digestiva alta.
Material y métodos
Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo en los pacientes que ingresaron en el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” con diagnóstico de HDA durante el período comprendido entre noviembre de 2012 y marzo de 2016.
A todos se les recogió la información en una planilla de recolección de datos para obtener los que se requieren en la aplicación de la Escala de Rockall. (Anexo).
El universo estuvo constituido por los pacientes que ingresaron con diagnóstico de HDA o que durante su ingreso por otra causa presentaron un episodio de dicha afección. Para la estimación de la muestra se utilizó la fórmula:11) n=NZ2S2d2 (N-1) + Z2 S2
Donde n= tamaño de la muestra,
N= tamaño de la población,
Z= nivel de confianza. 1.96,
S2 = varianza de la población en estudio (que es el cuadrado de la desviación estándar),
d = intervalo de confianza 0,05.
Teniendo en cuenta que el promedio anual de pacientes con HDA es de 150,12 se calculó que debían incluirse en el estudio como mínimo 251 enfermos. La selección final quedó constituida por 394 pacientes a través de un muestreo aleatorio simple. El análisis estadístico se realizó en el paquete estadístico SPSS versión 21. La evaluación de la capacidad discriminativa de la Escala de Rockall en función de la mortalidad se realizó mediante la curva de COR (Característica Operativa del Receptor). Según Hosmer y Lemeshow13 el valor del área bajo la curva (ABC) discrimina el poder predictivo de la siguiente forma: ABC: igual a 0,5 no discriminante; ABC: 0,5-0,7 bajo; ABC: 0,7-0,9 aceptable y ABC: > 0,9; excelente. El valor de 0,7 fue considerado para la significación estadística.
El protocolo de investigación fue aprobado por el Consejo Científico del Hospital Militar "Dr. Carlos J Finlay".
Resultados
De los 394 pacientes incluidos en la investigación, fallecieron 48, lo cual representó 12,19%. (Tabla1).
Al estratificar los enfermos según la Escala de Rockall, se obtuvo que los que presentaron una puntuación menor o igual a 2 (bajo riesgo) no exhibieron mortalidad, lo mismo ocurrió en aquellos que puntearon entre 3 y 4 (riesgo moderado), no sucedió así con los que presentaron 5 ó más puntos (alto riesgo) pues en dicho grupo de 194 pacientes se ubicaron los 48 fallecidos del estudio. (Tabla 2).
Pacientes | Rockall ≤ 2 | Rockall entre 3 y 4 | Rockall › 5(%) | Total |
---|---|---|---|---|
Fallecidos | 0 | 0 | 48 | 48 |
Vivos | 69 | 131 | 146 | 346 |
Total | 69 | 131 | 194 | 394 |
Al evaluar la curva de COR para mortalidad, se encuentra un valor de área bajo la curva de 0.888 (Nivel de Confianza: 95%), tiene una aceptable habilidad discriminativa para predecir este evento. (Figura).
Discusión
La hemorragia digestiva alta es una auténtica urgencia, la cual es frecuente en Cirugía y Gastroenterología.9,14 En el hospital donde se llevó a cabo este estudio se realizan 150 admisiones cada año por esta afección aproximadamente por lo que el comportamiento es similar a estos países.
En los Estados Unidos se informa una mortalidad que oscila entre 4 y 10%,15 un estudio peruano informa una mortalidad de 12,9%16 y González17) en México reporta que 7% de los enfermos de su estudio fallecieron. Armenteros18) en un estudio realizado en los años 2011 y 2012 en Cuba reportó solo un paciente fallecido (1,12%), otras series nacionales informan cifras entre 6,8 y 15%.5,6 En la presente investigación la mortalidad afectó a 12,19%, datos que concuerdan con los obtenidos en estudios nacionales, pero discretamente por encima de las cifras foráneas.
Al aplicar la Escala de Rockall a todos los pacientes del estudio, 69 obtuvieron puntuación entre 0 y 2 puntos, por lo que fueron agrupados en el grupo de bajo riesgo, 131 enfermos se agruparon en el grupo de riesgo intermedio, pues obtuvieron entre 3 y 4 puntos, el grupo de alto riesgo fue el más representado con 194 casos que obtuvieron 5 puntos o más. Otros estudios concuerdan que el grupo de alto riesgo es el que mayor número de casos tal y como informó García en Perú e Infante en Cuba.19
De los 394 pacientes estratificados según la Escala de Rockall, los que pertenecieron al grupo de bajo riesgo no exhibieron mortalidad, lo mismo ocurrió en aquellos que puntearon entre 3 y 4 (riesgo moderado), no sucedió así con los que presentaron 5 ó más puntos (alto riesgo) donde se ubicaron los 48 fallecidos del estudio. Espinoza20) en Perú informó que todos los fallecidos presentaron una puntuación mayor de 5. Otro estudio peruano reportó que en los grupos de bajo y moderado riesgos solo existió un fallecido, el resto de los decesos ocurrieron en los pacientes agrupados en alto riesgo.7 Un estudio realizado por Karol21) en Cuba refiere que el grupo de riesgo más frecuente fue el intermedio, correspondió a 40,1% de su muestra, hecho que no coincide con lo obtenido en el presente estudio.
La curva de COR para mortalidad encuentra un valor de área bajo la curva de 0,888 con un nivel de confianza de 95%, lo que traduce una aceptable habilidad discriminativa para predecir este evento. Este hecho ha sido comprobado recientemente por una gran cantidad de autores.7,18,19,20,22
Los resultados obtenidos por los autores en el presente trabajo demuestran que la aplicación de la escala pronóstica de Rockall para la predicción de la mortalidad en la evolución de los pacientes con hemorragia digestiva alta tiene un aceptable poder discriminativo y puede ser utilizado en nuestro medio, pero este poder predictivo puede ser mejorado si se realizara alguna modificación a los ítems de este índice predictivo. Además, debe evaluarse la capacidad predictora de la escala en cuestión para el resangrado y necesidad de intervención quirúrgica.
Conclusiones
La HDA constituye una afección frecuente en los servicios de urgencia en nuestro medio y la mortalidad secundaria al mismo es de 12,19%. Al agrupar los enfermos según la estratificación de riesgo a través de la Escala de Rockall se obtiene que el grupo de alto riesgo es el más representado. La curva de COR demostró que la escala presenta buena habilidad discriminante para predecir riesgo de mortalidad.